肖華亮，袁成良△，梁樹梅，陳宗耀，蔣香梅

1.德陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川德陽 618000；2.成都市第三人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部，四川成都 610081

阿爾萊特葡萄球菌屬于少見的凝固酶陰性葡萄球菌，在平時(shí)工作中很容易被忽略。自從國外1984年首次報(bào)道了從家禽和山羊體內(nèi)分離出阿爾萊特葡萄球菌之后[1]，便不斷有文獻(xiàn)報(bào)道，而國內(nèi)至今鮮有相關(guān)報(bào)道，為了加強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)工作者對該菌的認(rèn)識(shí)，本文就阿爾萊特葡萄球菌引起的耳道感染1例進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 男，51歲，生于四川，飲酒史10余年，每天約50 g，無吸煙等不良嗜好。左耳道反復(fù)流膿40余年，發(fā)現(xiàn)左外耳道新生物超過6年，于2020年5月28日入院?；颊哂诖舜稳朐呵?0多年出現(xiàn)無明顯誘因左耳流膿，呈黃白色膿性，伴臭味，不伴聽力下降，左耳疼痛等不適，予以藥物(具體不詳)滴耳治療后好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)。6年前，患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)外耳道新生物，仍有流膿，遂于院外行手術(shù)治療，病理檢查提示乳頭狀瘤。期間患者因左側(cè)外耳道新生物復(fù)發(fā)，4次于院外行手術(shù)治療并多次予以換藥及擴(kuò)張耳道治療，2個(gè)月前，患者再次發(fā)現(xiàn)左側(cè)外耳道新生物生長伴流膿，門診以“左側(cè)耳道乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”收治入院。入院后行乳突CT顯示：(1)左耳慢性中耳乳突炎，乳頭狀瘤術(shù)后，鼓竇區(qū)局限性骨質(zhì)缺損，左側(cè)外耳道、乳突竇及鼓室內(nèi)見軟組織密度影填充，請結(jié)合臨床。(2)所掃鼻中隔偏曲。耳內(nèi)鏡檢查提示：左側(cè)耳道新生物。纖維鼻咽鏡提示：鼻腔、咽喉未見異常。體溫36.5 ℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓131/82 mm Hg。營養(yǎng)尚可，神志清楚，步入病房，右耳未見明顯異常，左外耳道見新生物、膿性分泌物，鼓膜窺不清。血液及體液相關(guān)檢查結(jié)果中，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)11×109/L(升高)，中性粒細(xì)胞百分比80%(升高)，術(shù)前感染性疾病篩查提示：乙肝小三陽。血肝腎功能、凝血檢測、大小便常規(guī)未見明顯異常。

1.2儀器與試劑 法國梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及革蘭陽性菌鑒定卡(GP卡)，德國布魯克公司MALDI-TOF MS飛行質(zhì)譜分析儀及配套靶板、基質(zhì)液、70%甲酸水溶液，鄭州安圖公司的哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板。

1.3方法 患者病史長，圍術(shù)期予以抗感染治療，將取自患者左外耳道的分泌物直接涂片鏡檢，35 ℃培養(yǎng)24 h，進(jìn)行革蘭染色鏡檢。根據(jù)革蘭染色結(jié)果及菌落形態(tài)特征，選取單個(gè)菌落調(diào)制成0.5麥?zhǔn)蠞岫鹊木鷳乙海捎梅▏防锇ITEK 2 Compact GP卡進(jìn)行鑒定。用清潔竹簽選取單個(gè)純菌落抹至靶板，加1 μL 70%甲酸水溶液，室溫干燥后，再加入1 μL基質(zhì)液，室溫干燥后，用德國布魯克MALDI-TOF MS系統(tǒng)分析鑒定。同時(shí)積極完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后擇期手術(shù)治療。

2 微生物鑒定結(jié)果

左外耳道分泌直徑涂片鏡檢經(jīng)革蘭染色后可見大量革蘭陽性球菌，將該分泌物接種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板和麥康凱平板，置于5% CO2孵育箱、35 ℃培養(yǎng)24 h可見：血瓊脂平板有灰白色、凸起、圓形、邊緣整齊菌落生長，菌量4+，無雜菌生長，該菌落表面濕潤、光滑、有黏性，見圖1。而麥康凱、巧克力平板未見細(xì)菌生長。挑取血瓊脂平板上單個(gè)菌落行革蘭染色鏡檢顯示：革蘭陽性球菌，見圖2。VITEK 2 Compact GP卡鑒定結(jié)果為：阿爾萊特葡萄球菌(可信度≥95.0%)。德國布魯克MALDI-TOF MS系統(tǒng)多次鑒定結(jié)果為阿爾萊特葡萄球菌(MALDI最高得分為2.14，作為鑒定到種)。手工輔助生化結(jié)果顯示：觸酶陽性，氧化酶陰性，血清凝固酶試驗(yàn)陰性,分解蔗糖、葡萄糖、乳糖、麥芽糖等產(chǎn)酸不產(chǎn)氣,甲基紅試驗(yàn)陽性。

圖1 阿爾萊特葡萄球菌

圖2 阿爾萊特葡萄球菌革蘭染色(×100)

3 臨床治療

患者入院診斷為“左耳慢性中耳乳突炎、左耳乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”，根據(jù)《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》及《國家抗微生物治療指南》，術(shù)前予以每12小時(shí)頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注抗感染治療，結(jié)合該患者檢查結(jié)果，排除手術(shù)禁忌后，于2020年6月4日在全身麻醉顯微鏡下行左耳改良乳突根治術(shù)+外耳道新生物切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予以每12小時(shí)頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注抗感染治療，同時(shí)予以每天1次地塞米松20 mg靜脈滴注消除局部水腫，加用氟尿嘧啶點(diǎn)耳抗腫瘤等對癥治療，患者傷口愈合良好，相關(guān)炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，左側(cè)外耳道未見膿性分泌物、出血及腫脹。6月6日左耳道新生物病理檢查報(bào)告顯示：鱗狀上皮重度非典型增生伴鱗狀細(xì)胞癌形成，最終修正診斷為“左耳中耳道惡性腫瘤、左耳外耳道惡性腫瘤、左耳慢性中耳乳突炎”，囑患者2～3周后腫瘤科進(jìn)一步治療，于6月9日出院，出院后7 d內(nèi)繼續(xù)口服頭孢地尼 0.1 克/次，3次/天抗感染治療。

4 討 論

本文通過傳統(tǒng)細(xì)菌鑒定技術(shù)、自動(dòng)生化鑒定儀器及質(zhì)譜鑒定的方式最終獲得阿爾萊德葡萄球菌的鑒定結(jié)果。首先采用傳統(tǒng)手工方法鑒定為：革蘭陽性、凝固酶陰性的葡萄球菌，進(jìn)而采用VITEK 2 Compact GP卡上機(jī)分析獲得阿爾萊特葡萄球菌(可信度≥95.0%)的結(jié)果，再多次用MALDI-TOF MS系統(tǒng)驗(yàn)證了VITEK 2 Compact GP卡的鑒定結(jié)果(MALDI最高得分為2.14分)。傳統(tǒng)鑒定技術(shù)對少見菌的鑒定具有明顯的局限性，而基于電阻抗原理的自動(dòng)生化鑒定技術(shù)VITEK 2 Compact系統(tǒng)存在耗時(shí)長、成本高、鑒定結(jié)果易受菌懸液手工調(diào)制的影響等不足[2]，相對而言，質(zhì)譜鑒定技術(shù)具有簡便、快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)。相關(guān)研究表明，MALDI-TOF MS系統(tǒng)可有效實(shí)現(xiàn)包括凝固酶陰性葡萄球菌在內(nèi)的葡萄球菌屬的鑒定和分型[3]。16S RNA基因測序檢測技術(shù)是目前細(xì)菌鑒定的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在臨床少見菌、苛養(yǎng)菌的鑒定中應(yīng)用會(huì)越來越多，但對實(shí)驗(yàn)室及檢測人員要求較高，操作復(fù)雜，成本高，目前一般的臨床實(shí)驗(yàn)室尚未使用此項(xiàng)技術(shù)。

阿爾萊特葡萄球菌主要從動(dòng)物(主要是哺乳動(dòng)物及鳥類)體內(nèi)分離較多[4]，在環(huán)境中也廣泛存在，如鹽礦[5]、發(fā)酵食品[6]、生物安全柜[7]、河道[8]等，并且該菌可耐受高濃度的鉻酸鹽Cr6+(最低抑菌濃度≥300 μg/mL-1)[8]。國外從人體中分離出該菌的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，從而引起了人們的重視。如VASUDEVAN等[9]從風(fēng)濕性二尖瓣患者血液中分離出阿爾萊特葡萄球菌，并進(jìn)行全基因組測序(基因組草圖長度為2 565 675 bp，GC水平為33.5%)，其毒力基因能對纖維連接蛋白/纖維蛋白原結(jié)合蛋白進(jìn)行編碼，并產(chǎn)生溶血素Ⅲ、自溶酶等毒素造成全身嚴(yán)重感染。

由生化反應(yīng)得知阿爾萊特葡萄球菌屬于凝固酶陰性葡萄球菌，該類葡萄球菌大多屬于條件致病菌，多在患者抵抗力低下、大量應(yīng)用抗菌藥物等情況下致病。本例患者病程長，左外耳道新生物反復(fù)生長、感染，曾5次手術(shù)切除左耳道新生物，耳道黏膜的屏障功能受到損壞，加上長期反復(fù)使用抗菌藥物，抵抗力較弱，為阿爾萊特葡萄球菌的感染創(chuàng)造了條件。LAVECCHIA等[10]通過研究1株耐甲氧西林的阿爾萊特葡萄球菌菌株可知，該菌可對苯唑西林、氨芐西林、頭孢西丁、青霉素等耐藥，而對環(huán)丙沙星、莫西沙星、萬古霉素、慶大霉素、利福平等敏感，其耐藥機(jī)制主要由抗菌藥物主動(dòng)外排、產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶等引起，并且與BLAZ、MEC、VAN和CLS等基因有關(guān)。臨床對于少見菌感染一般經(jīng)驗(yàn)性用藥，僅當(dāng)重癥感染或臨床需求時(shí)才采用藥敏試驗(yàn)，考慮到該患者未引起全身播散性感染，故根據(jù)《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》《國家抗微生物治療指南》及醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)，給予患者靜脈輸注頭孢呋辛抗感染治療，氟尿嘧啶點(diǎn)耳抗腫瘤等對癥治療，患者術(shù)后愈合良好，出院后繼續(xù)口服頭孢地尼抗感染治療。

綜上所述，隨著微生物鑒定技術(shù)的發(fā)展，特別是質(zhì)譜鑒定技術(shù)的發(fā)展，對少見菌的檢出會(huì)越來越多，廣大檢驗(yàn)工作者要適應(yīng)新的變化，對此引起足夠重視，應(yīng)盡量做到對于常見菌、典型菌不漏檢，同時(shí)對少見致病菌不錯(cuò)檢,要積極主動(dòng)地參與到臨床疾病的診斷、治療中，結(jié)合臨床癥狀、病史資料等共同判斷，為患者提供準(zhǔn)確的鑒定及藥敏試驗(yàn)檢測結(jié)果。