李暢妍

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430000

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期間首次發(fā)生的不同程度的糖類不耐受的一種情況[1]。有研究指出，全球妊娠期糖尿病的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到了14.0%,部分國家的患病率高達(dá)25.1%[2]。如果對(duì)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦管理不當(dāng)則會(huì)造成早產(chǎn)、巨大兒、胎兒發(fā)育遲緩等[3]嚴(yán)重的并發(fā)癥,給社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。有研究證實(shí)，規(guī)范化的護(hù)理管理工作能夠改善妊娠期糖尿病的不良結(jié)局[5]。因此，如何正確實(shí)施有效的管理以減輕或者減少其并發(fā)癥已成為越來越多人群關(guān)注的問題?，F(xiàn)階段全球已有多部妊娠期糖尿病相關(guān)的循證指南[1,6-15],而我國現(xiàn)有的指南卻基本是以專家共識(shí)為基礎(chǔ)[16-17],仍缺少證據(jù)的支持,這些指南是否適用于臨床仍值得商榷。使用者必須具備鑒別指南質(zhì)量的能力,盲目使用會(huì)嚴(yán)重影響妊娠期糖尿病管理的效率以及規(guī)范性,甚至?xí)?duì)孕產(chǎn)婦及其新生兒造成不良結(jié)局[18-19]。本研究將嚴(yán)格依照循證的方法學(xué)過程運(yùn)用指南研究與評(píng)價(jià)工具(AGREE Ⅱ)[20]對(duì)目前國內(nèi)外發(fā)布的妊娠期糖尿病相關(guān)循證指南進(jìn)行綜合評(píng)定,為在我國開展基于循證的妊娠期糖尿病護(hù)理管理工作提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)表文獻(xiàn)的語言為中文或英文；②納入最新版本的指南；③發(fā)布或更新時(shí)間為2014年—2019年;④指南內(nèi)容需涉及妊娠期糖尿病的相關(guān)管理策略；⑤指南內(nèi)容結(jié)構(gòu)完整,需包含檢索策略、參考文獻(xiàn)等詳細(xì)信息；⑥指南內(nèi)容必須以證據(jù)為基礎(chǔ),即囊括證據(jù)的等級(jí)或推薦意見的推薦強(qiáng)度,并介紹其生成的方法。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①直譯的或者重復(fù)收錄的指南評(píng)價(jià)、指南解讀等；②沒有循證依據(jù)的指南(如指南中沒有出現(xiàn)明確的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)或者推薦強(qiáng)度)；③準(zhǔn)則及指導(dǎo)手冊(cè)。

1.3 檢索策略

以英文檢索詞“gestational diabetes mellitus/diabetes,gestational/diabetes,pregnancy-induced/diabetes,pregnancy induced/pregnancy-induced diabetes/gestational diabetes/diabetes mellitus,gestational/gestational diabetes mellitus”計(jì)算機(jī)檢索相關(guān)指南網(wǎng)站(檢索日期為2014年6月1日—2019年6月1日):昆士蘭衛(wèi)生組織(Queensland Health,QLD)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE);以中文檢索詞“妊娠期”或“孕期”或“孕產(chǎn)婦”,“糖尿病”或“高血糖”,“標(biāo)準(zhǔn)”或“指南”作為題目檢索詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)高級(jí)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國醫(yī)脈通指南、中國循證醫(yī)學(xué)中心。

為補(bǔ)充現(xiàn)有的妊娠期糖尿病臨床管理的相關(guān)循證證據(jù),在英文檢索詞“gestational diabetes”相關(guān)鏈接下點(diǎn)擊“guideline”進(jìn)行專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站的檢索,包括美國糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)、美國營養(yǎng)與飲食學(xué)會(huì)(Academy of Nutrition and Dietetics,AND)、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,ROCG)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)、皇家澳大利亞和新西蘭婦產(chǎn)科學(xué)院(Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists,RANZCOG)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)。其他:PubMed、the Cochrane Library、Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館(Joanna Briggs Institute Library,JBI)。

1.4 指南的篩選與評(píng)價(jià)

指南的篩選過程是由3名評(píng)價(jià)人員依照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成,然后進(jìn)行交叉核對(duì)。所有評(píng)價(jià)人員都接受過專業(yè)循證培訓(xùn),如果出現(xiàn)分歧則會(huì)進(jìn)行小組討論,小組成員由3名評(píng)價(jià)人員、2名婦產(chǎn)科專家以及1名循證專家組成。篩選指南的內(nèi)容包括指南的名稱、類型、發(fā)表及更新年份、文獻(xiàn)來源、參考文獻(xiàn)數(shù)量等。指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)工作采用AGREE Ⅱ進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括指南范圍與目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性及指南編輯的獨(dú)立性，共計(jì)23項(xiàng)條目及一項(xiàng)整體評(píng)估,每個(gè)條目均以7級(jí)評(píng)分來評(píng)價(jià)各領(lǐng)域得分:[(獲得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)]× 100%,得分越高則該指南在該領(lǐng)域的質(zhì)量越高。結(jié)合分值來決定這篇指南的質(zhì)量及推薦強(qiáng)度:A 級(jí)(強(qiáng)烈推薦),有6個(gè)領(lǐng)域的得分均大于60%;B級(jí)(修改完善后再推薦),有超過3個(gè)領(lǐng)域的得分30%～60%;C 級(jí)(不推薦),得分<30%的領(lǐng)域數(shù)超過3個(gè),且多數(shù)條目得分偏低[21-23]。

2 結(jié)果

2.1 指南篩選流程與結(jié)果

初檢共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)381篇,具體的篩選流程與結(jié)果見圖1,最終共納入5部指南[1,6-9]。

2.2 納入指南的基本情況

最終納入5部指南均來自國外,其中有3部是由婦產(chǎn)科專業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布,另外2部是由糖尿病協(xié)會(huì)以及營養(yǎng)與飲食協(xié)會(huì)發(fā)布。因其發(fā)布機(jī)構(gòu)不同,其證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦強(qiáng)度的工具來源會(huì)有所不同,其推薦強(qiáng)度的表現(xiàn)形式也會(huì)有一定差別。而在這5部指南中,有3部主要是圍繞妊娠期糖尿病病人的診斷與管理工作進(jìn)行介紹的,1部是針對(duì)妊娠期糖尿病病人給出營養(yǎng)管理方面的指導(dǎo)建議,還有1部是糖尿病防治指南中針對(duì)妊娠期糖尿病管理的分章。見表1。

圖1 指南篩選流程與結(jié)果

表1 納入指南的基本情況

2.3 AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)結(jié)果和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.1 指南評(píng)價(jià)結(jié)果

經(jīng)過AGREEⅡ評(píng)分,各標(biāo)準(zhǔn)化得分均數(shù)最低分為60.57%,最高分為83.41%,雖然得分存在較大差異,但5篇指南均>60%,表明指南的總體質(zhì)量較高。經(jīng)過討論最終得出結(jié)論,3部指南[1,6,8]為A級(jí),2部指南[7,9]為B級(jí)。見表2。

2.3.2 ICC一致性檢驗(yàn)結(jié)果

對(duì)3名評(píng)價(jià)人員的評(píng)價(jià)應(yīng)用ICC進(jìn)行一致性檢驗(yàn),結(jié)果見表3,所有納入指南的ICC 值均>0.75,一致性較好。見表3。

表2 納入循證指南的AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 納入指南的ICC一致性檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 關(guān)于妊娠期糖尿病相關(guān)護(hù)理循證指南數(shù)量有限,且質(zhì)量有待提高

臨床實(shí)踐指南是由相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者針對(duì)具體臨床情況研制出的,為醫(yī)務(wù)人員和病人提供治療建議的指導(dǎo)方針[24]。而基于證據(jù)的臨床實(shí)踐指南更是能夠保障醫(yī)務(wù)人員做出正確判斷,提升醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量,促使醫(yī)療程序標(biāo)準(zhǔn)化的工具[24]。然而目前檢索到的與妊娠糖尿病相關(guān)的指南并不是很多,本研究初步篩選出的妊娠期糖尿病相關(guān)指南僅13部,其中3部主要圍繞健康教育展開,內(nèi)容過于簡單,另外3部僅提供了指南的概要未提供參考文獻(xiàn),還有2部指南不屬于循證指南,并沒有提供推薦意見的質(zhì)量等級(jí)以及推薦強(qiáng)度,因此最終只納入5部妊娠期糖尿病管理循證指南。

納入的5篇指南在范圍和目的領(lǐng)域得分、清晰性這兩個(gè)領(lǐng)域均較高,說明此次納入的5部指南均能明確地介紹其運(yùn)用范圍和目的,各指南的推薦意見均較為明確,分別不同程度地介紹了妊娠期糖尿病的診斷方法的選擇、監(jiān)測方法以及治療建議等,另外也能夠采用圖形、表格等形式,清晰地標(biāo)識(shí)出最重要的推薦意見。

而在制定指南的參與人員方面,5部指南雖然能較為明確地界定指南的用戶,但是僅有3部指南[1，6-7]清晰地標(biāo)注了指南制定小組成員的專業(yè)領(lǐng)域,其余2部指南[8-9]僅告知了該指南的來源及其作者。另外,5部納入的指南中,在考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)及偏好這項(xiàng)評(píng)分普遍不高,除2部指南[1,6]指出了目標(biāo)人群的觀點(diǎn)及偏好外,其余指南均沒有詳細(xì)說明。獨(dú)立性領(lǐng)域得分最高者為FIGO[1],達(dá)91.67%,其余4部指南均未清晰地說明是否存在利益沖突以及贊助單位是否造成影響。另外這5部指南在嚴(yán)謹(jǐn)性方面的得分較低,僅有2部[6,8]指南的標(biāo)準(zhǔn)化得分≥60%,其余3部指南[1,7,9]都未能清晰地表述是否采用系統(tǒng)的方法檢索證據(jù)和提供指南更新程序。這可能是由于各國方法學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)格性不統(tǒng)一所導(dǎo)致的。在應(yīng)用性方面,各指南標(biāo)準(zhǔn)化得分的中位數(shù)為65.28%,質(zhì)量普遍偏低,如ADA和AND發(fā)布的2部指南[7,9]就未能清晰描述指南應(yīng)用過程中的促進(jìn)和障礙因素,僅給出了主體部分。而FIGO和SOGC發(fā)布的2部指南[1,6]也未提供在應(yīng)用過程中的需要的工具和資源。這可能是由于各國所能獲取的臨床資源不一致所導(dǎo)致的。

本研究還發(fā)現(xiàn),這5部指南中,僅部分指南[1,6,8]相對(duì)比較成熟,許多妊娠期糖尿病相關(guān)指南的質(zhì)量還有待提高。有項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果[25]顯示,在過去的10年里,不同國家發(fā)布的妊娠期糖尿病管理指南中,只有2部是中到高質(zhì)量的。且各個(gè)領(lǐng)域的評(píng)價(jià)結(jié)果表明,指南的嚴(yán)謹(jǐn)性和獨(dú)立性評(píng)價(jià)得分較低,與本研究結(jié)果相似。

3.2 妊娠期糖尿病各指南推薦內(nèi)容有待進(jìn)一步完善統(tǒng)一

在理論上,只要各個(gè)機(jī)構(gòu)遵循循證指南的制定原則,且更新時(shí)間相近,主題為妊娠期糖尿病管理相關(guān)的循證指南在內(nèi)容上、推薦意見等級(jí)上、證據(jù)質(zhì)量級(jí)別上應(yīng)大體一致。然而就目前搜索到的循證指南而言,其在相近時(shí)間段內(nèi)發(fā)布的內(nèi)容也會(huì)存在一定的差異性。例如:在指南內(nèi)容的豐富性方面,有的指南[1,6,8]提及了環(huán)境、政策等方面的推薦,其他指南卻未曾涉及；有的指南提到某一方法如“營養(yǎng)治療”[7,9]“體力活動(dòng)”[7],其他指南也未提及。最終納入的5部指南中有3部A級(jí)指南[1,6,8],這3部指南在推薦內(nèi)容的詳細(xì)程度、推薦強(qiáng)度等層面也有一定差別。因此，需要對(duì)妊娠期糖尿病各指南的推薦內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步的完善匯總。在這個(gè)過程中,需要注意的是現(xiàn)階段還沒有一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)工具去鑒定匯總方法的權(quán)威性,因此在歸納分析過程中容易受到人們主觀性和目的性的影響。

3.3 我國尚無高質(zhì)量的妊娠期糖尿病護(hù)理管理循證指南,有必要將高質(zhì)量的國外指南本土化后應(yīng)用于我國臨床實(shí)踐

本研究僅檢索到1部由中國內(nèi)地發(fā)布的指南,即中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組制訂的《妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)》[16]。首先該指南沒有提供具體的文獻(xiàn)檢索策略,且其制定過程也沒有得到充分的闡述。在推薦意見的表述上,也無法直觀地獲取相關(guān)證據(jù)的原始文獻(xiàn),因此其可信度也會(huì)受到一定的質(zhì)疑。

因此,目前階段中國在制定指導(dǎo)方針方面還有很多工作要做。首先，需要參考國外高質(zhì)量指南的建議,結(jié)合中國國情在臨床實(shí)踐中進(jìn)行推廣和應(yīng)用。另外,在參考國外的指南之前,應(yīng)該對(duì)各指南的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估。最后,在實(shí)踐過程中還應(yīng)了解病人的需求,并且有必要考慮中國臨床環(huán)境的特點(diǎn),在實(shí)施指南之前對(duì)推薦意見的適宜性進(jìn)行考察,在這個(gè)過程中要考慮病人的需要和價(jià)值觀,逐步實(shí)現(xiàn)證據(jù)轉(zhuǎn)化。最終的實(shí)踐效果不僅是孕產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局的改變,組織政策和相關(guān)知識(shí)技能也應(yīng)得到完善和提升。妊娠期糖尿病的護(hù)理管理工作不僅適用于病人,還適用于產(chǎn)科護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、管理人員及其家屬等相關(guān)人員。

4 小結(jié)

妊娠期糖尿病是女性在懷孕期間最常見的問題之一,并有一定概率會(huì)導(dǎo)致母親及其后代患糖尿病和心血管疾病。因此,妊娠期糖尿病的管理工作應(yīng)引起關(guān)注。本研究尚存在一定的局限性,即所納入的指南來源以西方為主,指南所針對(duì)的人群的觀念、信仰以及價(jià)值觀,乃至醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都存在一定的地域和文化差異。 因此,我國使用人員還需對(duì)我國妊娠期糖尿病病人進(jìn)行全面評(píng)估,以證據(jù)為基礎(chǔ),參考國外高質(zhì)量的指南,制定出適合中國國情的妊娠期糖尿病護(hù)理管理指南,設(shè)計(jì)出符合個(gè)體情況的護(hù)理管理方案,切實(shí)指導(dǎo)護(hù)理人員解決病人的臨床問題。