繆愛云

江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校,江蘇 226000

全球每年大約有1200萬人被診斷為癌癥,現(xiàn)存2 500萬癌癥病人,700萬病人死于癌癥[1]。目前普遍認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)和診斷是提高治療效果、改善預(yù)后的關(guān)鍵,而早發(fā)現(xiàn)和早診斷常受到癌癥病人自身及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響[2]。從疾病及時治療的角度來講,病人從就醫(yī)到治療開始的時間都會對疾病治療造成影響[3]。目前很多研究將癌癥病人從首次出現(xiàn)癥狀到接受治療的時間稱為總延遲時間,分為兩部分,第一部分是病人就醫(yī)延遲時間,是指從病人發(fā)現(xiàn)與癌癥相關(guān)癥狀到首次因此癥狀就診的時間;第二部分是醫(yī)療延遲時間,指病人從就診后到接受腫瘤治療的時間[4]。病人就醫(yī)延遲(patient delay)的概念最早由Pack和Gallo于1938年提出,并定義為病人首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這一階段,并把延遲就醫(yī)時間≥3個月作為延遲的界定標(biāo)準(zhǔn)[5],目前大多數(shù)研究一直沿用此標(biāo)準(zhǔn)。因此，采用文獻(xiàn)研究法,對國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,從而探究癌癥病人就醫(yī)延遲現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢,為病人就醫(yī)延遲的健康干預(yù)和進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

資料來源于中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP),檢索時間為2000年1月1日—2019年12月31日,檢索方式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,同時追溯相關(guān)的參考文獻(xiàn),保證查全率。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究討論癌癥病人就醫(yī)延遲的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除會議摘要、碩博士論文、資料匯編等。通過逐一閱讀文題及全文獲取符合要求的文獻(xiàn)。應(yīng)用文獻(xiàn)管理軟件對檢索得到的文獻(xiàn)的發(fā)表年限、期刊分布、作者、作者單位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；同時仔細(xì)閱讀文獻(xiàn),收集文獻(xiàn)的詳細(xì)內(nèi)容,包括研究方法、研究設(shè)計(jì)、研究工具、研究結(jié)果等具體信息，從而詳細(xì)了解癌癥病人就醫(yī)延遲的研究現(xiàn)狀。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果與納入文獻(xiàn)基本特征

數(shù)據(jù)庫初檢納入文獻(xiàn)130篇,將檢索結(jié)果通過閱讀文題剔除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后剩余45篇,利用查重功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)5篇,再進(jìn)一步閱讀摘要剔除10篇,閱讀全文后剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共25篇。文獻(xiàn)最早發(fā)表于2007年,呈持續(xù)增長趨勢,文獻(xiàn)發(fā)表年度情況見表1。納入文獻(xiàn)中標(biāo)注基金支持的有9篇,占36%；基金資助分3種類型:國家級基金1篇,省級基金6篇,市級基金2篇。文獻(xiàn)共發(fā)表于15種期刊上,其中發(fā)表1篇的16種,包括《中華護(hù)理雜志》《中華腫瘤防治雜志》《口腔醫(yī)學(xué)雜志》等;《護(hù)理研究》發(fā)表3篇,占12%;《護(hù)理學(xué)雜志》發(fā)表4篇,占16%。其中《中華護(hù)理雜志》《護(hù)理研究》《護(hù)理學(xué)雜志》的被引次數(shù)和下載次數(shù)位于前列。發(fā)表3篇及以上文獻(xiàn)作者有2位,發(fā)表2篇文獻(xiàn)作者共6位。按照第一作者的單位進(jìn)行排序,學(xué)校10所,醫(yī)院20所,腫瘤研究中心1所；其中發(fā)文數(shù)量排在首位的是中山大學(xué)腫瘤防治中心,其次是中南大學(xué)、四川大學(xué)和泰山醫(yī)學(xué)院。研究方法中以量性研究居多,共19篇,占76%;綜述類文獻(xiàn)3篇,占12%;質(zhì)性研究文獻(xiàn)3篇,占12%。研究對象以乳腺癌居多,共9篇,占36%;結(jié)直腸癌5篇,占20%;食管癌3篇,占12%;其余為肺癌、肝癌、喉癌、口腔癌等。

表1 癌癥病人就醫(yī)延遲文獻(xiàn)年度分布情況(n=25)

2.2 癌癥病人就醫(yī)延遲現(xiàn)狀

2.2.1 調(diào)查工具及調(diào)查對象

19篇量性研究文獻(xiàn)中,均采用自行設(shè)計(jì)問卷的方式,其中有10篇文獻(xiàn)對問卷的信效度進(jìn)行了說明,但其中3篇沒有說明具體的信效度的指標(biāo)和結(jié)果,9篇文獻(xiàn)未提及問卷信效度。所有問卷內(nèi)容均包括病人的一般資料及就醫(yī)情況問卷,其中3篇文獻(xiàn)參考王國蓉等[6]報(bào)道的乳癌就醫(yī)情況問卷進(jìn)行編制。其他問卷包括家庭支持量表4篇,健康堅(jiān)韌性量表2篇,疾病相關(guān)知識調(diào)查問卷2篇,健康素養(yǎng)調(diào)查問卷1篇,家庭動力量表1篇。調(diào)查對象均為住院癌癥病人,樣本量51～385例,樣本量小于100例的8篇,占42%。

2.2.2 調(diào)查結(jié)果

19篇文獻(xiàn)中，16篇均以大于3個月作為就醫(yī)延遲的標(biāo)準(zhǔn),其余以就醫(yī)延遲中位時間為界限。就醫(yī)延遲率從25.93%～62.50%,乳腺癌、食管癌、肝癌等常見癌癥的就醫(yī)延遲率較為相似,均在25%～40%之間。

2.3 癌癥病人就醫(yī)延遲影響因素

2.3.1 研究方法

3篇質(zhì)性研究文獻(xiàn)中有2篇通過半結(jié)構(gòu)式訪談提煉出影響因素；19篇量性研究文獻(xiàn)中有14篇總結(jié)出影響因素,其中1篇通過將病人分成就醫(yī)延遲組與非就醫(yī)延遲組得出影響因素,其余13篇采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析,7篇在單因素分析基礎(chǔ)上進(jìn)行了Logistic回歸分析得出影響因素。

2.3.2 研究結(jié)果

將文獻(xiàn)中總結(jié)出的影響因素進(jìn)行分類,分三大類共13項(xiàng),其中社會人口學(xué)因素6項(xiàng),疾病相關(guān)因素4項(xiàng),社會心理因素3項(xiàng),排名前3位的因素依次為疾病知識、居住地區(qū)及社會支持。詳見表2。

表2 癌癥病人就醫(yī)延遲影響因素分類 (n=16)

3 討論

3.1 癌癥就醫(yī)延遲問題關(guān)注較晚,仍需擴(kuò)大影響力

早診、早治是癌癥預(yù)防與控制的重要策略之一[7],早在2000年世界衛(wèi)生組織就提出約有1/3的癌癥可因早診而根治,通過縮短病人就醫(yī)延遲時間可以提高癌癥“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的比例[8]。在國外,1999年Richards等[9]學(xué)者綜述時提出就醫(yī)延遲的發(fā)生會造成癌癥病人生存率降低。然而我國關(guān)于癌癥就醫(yī)延遲的文獻(xiàn)最早開始于2007年,總體關(guān)注較晚,2015年以來隨著國家對癌癥普查、“三早”問題關(guān)注度越來越高[10],近幾年的文獻(xiàn)數(shù)量逐漸升高。然而從期刊分布、作者單位、基金支持等方面來看,就醫(yī)延遲問題的影響范圍還不夠廣泛?；痦?xiàng)目來源及比例說明癌癥就醫(yī)延遲的問題受到了國家和各級政府的重視,這也有利于推動癌癥病人就醫(yī)延遲率的降低。隨著癌癥病人數(shù)量增多,早診斷、早發(fā)現(xiàn)已成為人類的共識,如何幫助癌癥病人實(shí)現(xiàn)“三早”,降低就醫(yī)延遲發(fā)生率也成了病人和醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問題[11]。然而從文獻(xiàn)結(jié)果來看,基金支持?jǐn)?shù)量不多,以省級基金為主,作者單位相對集中在廣東、四川、北京、山東等省的幾所較大規(guī)模的三級甲等醫(yī)院和腫瘤研究機(jī)構(gòu),西部地區(qū)及二級甲等以下基層醫(yī)院均未涉及,說明西部及二級甲等以下醫(yī)院對癌癥病人的就醫(yī)延遲關(guān)注度不夠,然而就醫(yī)延遲率較高的病人往往來自經(jīng)濟(jì)狀況相對落后的地區(qū),病人的首診醫(yī)院也常常是二級甲等以下基層醫(yī)院[12]。如何擴(kuò)大就醫(yī)延遲問題的影響力,尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),如何降低當(dāng)?shù)匕┌Y病人的就醫(yī)延遲率值得進(jìn)一步系統(tǒng)地、有效地研究。

3.2 癌癥病人就醫(yī)延遲率差異較大,研究方法及工具有待豐富和提高

本研究中16篇文獻(xiàn)以3個月作為就醫(yī)延遲的界定,其余以就醫(yī)延遲中位時間為界限。對于癌癥病人延誤時間的界定多從經(jīng)驗(yàn)判斷的角度考慮,或沿用國外的判斷標(biāo)準(zhǔn),可靠性評估工具在關(guān)于延誤的研究中應(yīng)用較少。癌癥病人就醫(yī)延遲狀況在不同地區(qū)、不同人群、不同病種間有較大差異。Hansen等[13]通過對丹麥2 212例10種常見癌癥病人進(jìn)行問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)癌癥病人就醫(yī)延遲時間為 7～56 d,平均 21 d,其中胰腺癌、乳腺癌、膀胱癌病人平均延遲時間最短,為14 d;黑色素瘤病人就醫(yī)延遲時間最長,為70 d。本研究納入的文獻(xiàn)中就醫(yī)延遲率為25.93%～62.50%,乳腺癌、食管癌、肝癌等常見腫瘤的就醫(yī)延遲率較為接近,均在25%～40%之間,結(jié)直腸癌、口腔癌、脊柱腫瘤等癌癥類型的就醫(yī)延遲明顯高于常見癌癥。研究方法多采用現(xiàn)況調(diào)查,調(diào)查工具多為自行設(shè)計(jì),較少文獻(xiàn)能夠準(zhǔn)確報(bào)道問卷的信效度情況,使得研究的質(zhì)量難以得到保障。且調(diào)查對象的例數(shù)普遍不多,樣本量不大,缺乏多中心、大樣本量的調(diào)查,不容易將各地的情況進(jìn)行比較,也不利于對總體的癌癥就醫(yī)延遲情況進(jìn)行評價(jià)。國內(nèi)的研究仍局限于現(xiàn)況調(diào)查,國外的研究還著重于就醫(yī)延遲與生存率的關(guān)系[14],并有關(guān)于癌癥病人的求助與干預(yù)模型的介紹與應(yīng)用效果評價(jià)[15],值得國內(nèi)研究借鑒與應(yīng)用。

3.3 癌癥病人就醫(yī)延遲具有共性影響因素,降低就醫(yī)延遲率任重道遠(yuǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)疾病相關(guān)知識是影響癌癥病人就醫(yī)延遲的最重要的因素,居住在農(nóng)村的病人發(fā)生就醫(yī)延遲率較高。疾病知識包括病人不了解常規(guī)體檢知識,對疾病認(rèn)知不足,缺乏自檢或普查知識等。病人對疾病相關(guān)知識的了解程度會影響到對癥狀的解釋及決策過程[16]。因此,病人對疾病相關(guān)知識的缺乏與癌癥就診延誤的發(fā)生有關(guān),而對病人進(jìn)行癌癥健康教育方面的干預(yù),能提高早期篩查的參與率，利于疾病的早期診斷,進(jìn)而達(dá)到減少就診延誤發(fā)生的目的[17]。然而由于我國人口眾多,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及醫(yī)療水平不均,很多癌癥篩查工作的開展受到限制,尤其是在農(nóng)村等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)[18],如何開展疾病知識的宣傳值得醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步思考和研究。

有研究發(fā)現(xiàn)，社會支持與就醫(yī)延遲存在明顯相關(guān)性。充分的社會支持能增加癌癥病人的適應(yīng)性行為,促使癌癥病人使用積極的應(yīng)對策略,從而更主動、正面地處理疾病[19]。護(hù)理人員應(yīng)了解并提供癌癥病人在就醫(yī)過程中所需要的社會支持,指導(dǎo)他們主動尋求有效的社會支持與理解,充分利用社會支持[20]。優(yōu)化病人的社會支持網(wǎng)絡(luò),特別要重視提高病人與家庭成員間的社會支持,對于家庭支持比較差的病人,有必要通過護(hù)理人員的介入以幫助病人及家庭適應(yīng)疾病危機(jī),增進(jìn)溝通和理解,提高病人的家庭關(guān)懷度[21]。