區(qū)靜怡，譚明凱，陳 星，麥潔雯，何 清，劉艷霞，石亞玲

廣東省廣州市第八人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州 510060

從2019年底開始，由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的肺炎在全球大范圍的暴發(fā)、流行，世界衛(wèi)生組織將該肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)。目前，通過采取一系列的衛(wèi)生防控與醫(yī)療救治措施，我國(guó)COVID-19疫情得到了控制，但不斷出現(xiàn)的輸入性病例仍然對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生安全造成了威脅。在前期抗疫工作中，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)對(duì)COVID-19的診療有了一定的經(jīng)驗(yàn)積累。筆者在前期研究中發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)水平與非COVID-19患者存在差異，降鈣素原(PCT)水平在重型或危重型COVID-19患者中明顯升高[1]，但上述指標(biāo)在COVID-19不同疾病時(shí)期的變化情況尚不明確，故本課題組對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1—3月本院收治的145例COVID-19確診患者作為確診組，其中男74例，平均年齡(51.1±16.3)歲；女71例，平均年齡(51.1±15.7)歲。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[2]中臨床分型相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將確診組患者又分為普通型組113例，重型組27例，危重型組5例。另選取同期84例在發(fā)熱門診就診和在隔離病區(qū)觀察，且已排除COVID-19的患者作為對(duì)照組，其中男49例、女35例，平均年齡(34.5±15.1)歲。COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的流行病學(xué)史或符合COVID-19典型臨床表現(xiàn)，且同時(shí)具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者即為確診病例，(1)實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽性；(2)病毒基因測(cè)序結(jié)果與SARS-CoV-2高度同源[2]。解除隔離及出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫恢復(fù)正常3 d以上；(2)呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；(3)肺部影像學(xué)檢查顯示急性滲出性病變明顯改善；(4)連續(xù)兩次呼吸道標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間至少間隔24 h)[3]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：20200547)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑 血常規(guī)檢測(cè)采用日本希森美康株式會(huì)社生產(chǎn)的SYSMEX XN-A1血細(xì)胞分析儀及配套試劑。CRP檢測(cè)采用深圳普門科技股份有限公司生產(chǎn)的PA990特定蛋白分析儀及配套試劑。SAA檢測(cè)采用上海奧普生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的Ottoman全自動(dòng)特定蛋白即時(shí)檢測(cè)分析儀及配套試劑。PCT檢測(cè)采用羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)的Roche Cobas 8000電化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑。

1.3方法 抽取受試者2 mL靜脈血至乙二胺四乙酸二鉀抗凝采血管中，用于檢測(cè)血常規(guī)[WBC、LYM、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)]、CRP及SAA。抽取受試者5 mL靜脈血于含惰性分離膠的真空干燥采血管中，用于檢測(cè)PCT。所有項(xiàng)目均在儀器性能穩(wěn)定，室內(nèi)質(zhì)控在控時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，并嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書操作。

1.4觀察指標(biāo) (1)比較不同臨床分型COVID-19患者的基本資料，包括性別、年齡、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)歸時(shí)間、合并呼吸道細(xì)菌感染的人數(shù)。(2)比較對(duì)照組與確診組血常規(guī)與炎癥指標(biāo)。(3)比較不同臨床分型COVID-19患者在疾病不同時(shí)期的血常規(guī)、炎癥指標(biāo)。COVID-19分期標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及胸部CT特征，分為急性期、轉(zhuǎn)歸期及恢復(fù)期，部分重型或危重型患者還存在加重期。急性期指患者新入院后炎癥處于急性發(fā)展?fàn)顟B(tài)，此時(shí)平均病程小于9 d，肺部CT表現(xiàn)為雙肺迅速發(fā)展的多發(fā)或彌漫磨玻璃影、浸潤(rùn)影，病灶增多、范圍增大；加重期指患者雙肺可見彌漫性病變，病灶以大片實(shí)變影為主，合并磨玻璃影，多伴有明顯條索影、纖維化；轉(zhuǎn)歸期指患者肺部病灶開始吸收，急性滲出性病變明顯改善；恢復(fù)期指患者肺部病灶明顯吸收，原肺實(shí)變影消失，有散在殘留條索影及纖維化改變[4]。本研究納入的普通型組患者由于肺部炎癥吸收較快，病程短，多在轉(zhuǎn)歸期時(shí)已完全恢復(fù)，因此只收集到急性期和轉(zhuǎn)歸期的相關(guān)數(shù)據(jù)。(4)分析合并呼吸道細(xì)菌感染的COVID-19患者血常規(guī)、炎癥指標(biāo)在疾病不同時(shí)期的變化情況。

2 結(jié) 果

2.1不同臨床分型COVID-19患者基本資料比較 各組間性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);重型組、危重型組年齡較普通型組大，住院時(shí)間較普通型組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。危重型組轉(zhuǎn)歸時(shí)間長(zhǎng)于普通型組和重型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。共有4例患者合并呼吸道細(xì)菌感染，1例為重型組患者，3例為危重型組患者。見表1。

表1 不同臨床分型COVID-19患者基本資料比較

2.2對(duì)照組與確診組血常規(guī)與炎癥指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，確診組WBC、NEUT和LYM水平明顯降低，CRP和SAA水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 對(duì)照組與確診組血常規(guī)與炎癥指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.3不同臨床分型COVID-19患者疾病不同時(shí)期的血常規(guī)指標(biāo)比較 普通型組轉(zhuǎn)歸期WBC、LYM水平較急性期升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，轉(zhuǎn)歸期與急性期NEUT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重型組轉(zhuǎn)歸期WBC、LYM水平較急性期升高，恢復(fù)期LYM水平較急性期升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。危重型組急性期、轉(zhuǎn)歸期、恢復(fù)期WBC、LYM、NEUT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

注：A為普通型組急性期與轉(zhuǎn)歸期血常規(guī)指標(biāo)比較；B為重型組急性期、轉(zhuǎn)歸期、恢復(fù)期血常規(guī)指標(biāo)比較；C為危重型組急性期、轉(zhuǎn)歸期、恢復(fù)期血常規(guī)指標(biāo)比較；*P<0.05。

2.4不同臨床分型COVID-19患者疾病不同時(shí)期的炎癥指標(biāo)比較 普通型組轉(zhuǎn)歸期CRP、SAA水平明顯低于急性期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，轉(zhuǎn)歸期與急性期PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重型組恢復(fù)期CRP和SAA水平低于轉(zhuǎn)歸期與急性期，轉(zhuǎn)歸期CRP和SAA水平低于急性期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。危重型組急性期、轉(zhuǎn)歸期、恢復(fù)期CRP、SAA、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

續(xù)表3 不同臨床分型COVID-19患者疾病不同時(shí)期的炎癥指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.5合并呼吸道細(xì)菌感染的COVID-19患者血常規(guī)、炎癥指標(biāo)在疾病不同時(shí)期的變化情況 本研究共有4例COVID-19確診患者合并呼吸道細(xì)菌感染，以非發(fā)酵革蘭陰性菌為主。4例患者住院過程中均經(jīng)歷了急性期、加重期和恢復(fù)期。4例患者急性期的WBC、NEUT、CRP、SAA、PCT水平均高于正常參考范圍，LYM水平低于正常參考范圍。WBC、NEUT、LYM、CRP及PCT水平在加重期升高，恢復(fù)期下降，SAA水平則呈逐漸下降趨勢(shì)。見表4。

表4 合并呼吸道細(xì)菌感染的COVID-19患者血常規(guī)、炎癥指標(biāo)在疾病不同時(shí)期的變化情況[M(P25，P75)]

3 討 論

SARS-CoV-2可以通過呼吸道飛沫傳播及接觸傳播，其進(jìn)入人體后首先侵犯呼吸系統(tǒng)，引起嚴(yán)重的肺部感染[5-6]。多數(shù)COVID-19確診患者在得到及時(shí)有效的治療后預(yù)后良好，少數(shù)患者會(huì)發(fā)展成重癥肺炎，甚至死亡。雖然SARS-CoV-2核酸檢測(cè)是COVID-19臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其受檢測(cè)環(huán)境、人員、儀器、核酸提取效率、試劑檢測(cè)下限等諸多因素的影響較大，檢測(cè)結(jié)果存在一定數(shù)量的假陰性。WU等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，通過肺部CT檢查計(jì)算出的肺部炎癥指數(shù)(PII)與LYM、CRP、PCT、疾病持續(xù)時(shí)間等有相關(guān)性。因此，本研究按照臨床表現(xiàn)和肺部CT檢查結(jié)果對(duì)COVID-19患者進(jìn)行分期，并對(duì)不同臨床分型COVID-19患者在疾病不同時(shí)期的血常規(guī)、炎癥指標(biāo)變化情況進(jìn)行回顧性分析，旨在探討血常規(guī)、炎癥指標(biāo)在COVID-19病情變化及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究首先將確診組的血常規(guī)、炎癥指標(biāo)與對(duì)照組進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，確診組WBC、NEUT和LYM水平明顯降低，CRP和SAA水平明顯升高。筆者前期研究表明，COVID-19患者LYM水平降低可能是由于SARS-CoV-2破壞了患者的免疫系統(tǒng)[1]。作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的CRP和SAA在COVID-19患者中均有高水平表達(dá)，提示CRP和SAA對(duì)COVID-19有較高的輔助診斷價(jià)值。本研究中，作為膿毒癥輔助診斷標(biāo)志物的PCT在對(duì)照組與確診組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在合并細(xì)菌感染的COVID-19患者中其水平升高，這提示PCT可能不適用于COVID-19的輔助診斷，但在監(jiān)測(cè)患者是否合并細(xì)菌感染時(shí)有較高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究中，重型組和危重型組年齡較普通型組大，說明年齡較大的人群病情更重。此外，重型組和危重型組的住院時(shí)間較普通型組長(zhǎng)，且1例重型組患者、3例危重型組患者合并呼吸道細(xì)菌感染，提示COVID-19病情較重的患者恢復(fù)較慢，且更容易合并細(xì)菌感染。本研究發(fā)現(xiàn)，重型組、普通型組轉(zhuǎn)歸期WBC、LYM水平較急性期明顯升高，重型組恢復(fù)期LYM較急性期升高，可見SARS-CoV-2對(duì)人體的免疫系統(tǒng)會(huì)造成損傷，但是其作用是暫時(shí)性的，當(dāng)患者經(jīng)過治療后，炎癥病灶吸收，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)也會(huì)有所回升。

有研究認(rèn)為，炎癥介質(zhì)所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)是影響疾病轉(zhuǎn)歸的重要因素，尤其是促炎因子與抗炎因子水平失衡時(shí)常導(dǎo)致病情加重[8]。當(dāng)細(xì)菌或病毒感染人體時(shí)，CRP和SAA等受到炎癥細(xì)胞因子的刺激會(huì)大量產(chǎn)生。CHEN等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CRP通常在組織損傷或炎性反應(yīng)發(fā)生6～8 h明顯升高，當(dāng)疾病得到有效治療和恢復(fù)后其可降低至正常水平。SAA在病原體感染4～6 h可迅速升高約1 000倍，當(dāng)病原體被清除后又可迅速降低至正常水平[10]。PCT為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，機(jī)體嚴(yán)重感染時(shí)PCT水平會(huì)因?yàn)檠装Y“瀑布反應(yīng)”的激活而升高[11-12]。本研究中，普通型組轉(zhuǎn)歸期CRP和SAA水平明顯下降；重型組恢復(fù)期CRP和SAA水平低于轉(zhuǎn)歸期與急性期，轉(zhuǎn)歸期CRP和SAA水平低于急性期，提示CRP和SAA水平會(huì)隨普通型和重型COVID-19患者的病情好轉(zhuǎn)而降低，其可作為評(píng)估普通型、重型COVID-19患者療效及預(yù)后的敏感指標(biāo)。本研究中，危重型組治療后CRP和SAA水平有下降趨勢(shì)，但各分期間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮這可能是因?yàn)槲Ｖ匦虲OVID-19患者病情較重，各器官功能低下，即使到了恢復(fù)期其炎癥物質(zhì)清除速度仍然較慢，所以短時(shí)間內(nèi)炎癥指標(biāo)還處于較高水平。

由于住院時(shí)間延長(zhǎng)，危重型、重型COVID-19患者容易合并呼吸道細(xì)菌感染。本研究4例合并呼吸道細(xì)菌感染的患者急性期WBC、NEUT、CRP、SAA、PCT水平均高于正常參考范圍，LYM水平低于正常參考范圍；在加重期時(shí)，4例患者WBC、NEUT、LYM、CRP、PCT水平進(jìn)一步升高，SAA水平下降；而恢復(fù)期時(shí)，4例患者上述指標(biāo)水平均較加重期下降，但仍高于正常參考范圍(LYM除外)，提示合并呼吸道細(xì)菌感染的COVID-19患者的血常規(guī)及炎癥指標(biāo)水平存在一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)后各指標(biāo)水平會(huì)逐漸下降，但仍高于正常參考范圍(LYM除外)可能與這部分患者病情較重，各器官功能下降，炎癥物質(zhì)清除較慢有關(guān)。

綜上所述，LYM、WBC、CRP和SAA水平在一定程度上可反映COVID-19不同分型患者的疾病轉(zhuǎn)歸情況及治療效果。危重型、重型COVID-19患者容易合并呼吸道細(xì)菌感染，該部分患者WBC、NEUT、LYM、CRP、PCT、SAA水平存在一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程。聯(lián)合血常規(guī)與炎癥指標(biāo)檢測(cè)有助于臨床醫(yī)生實(shí)時(shí)掌握COVID-19患者病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后等情況，從而快速制訂出更有針對(duì)性的治療方案。