王葉 吳肖男 劉祎 喬江

摘要：圍絕經(jīng)期綜合征是一組影響全身多個組織與器官的癥候群，是臨床常見病，多發(fā)病。喬江教授認(rèn)為該病主要與肝脾腎三臟關(guān)系最為密切，認(rèn)為腎為病之根，肝為病之樞，脾為肝腎精血之源，情志常加速該病的發(fā)展進程。治療上強調(diào)肝腎同治，顧護脾胃，重視情志治療，強調(diào)疏肝怡情，調(diào)治結(jié)合。為圍絕經(jīng)期綜合征的治療提供了有效的辨證思路和方法。

關(guān)鍵詞：圍絕經(jīng)期綜合征;中醫(yī)情志療法;名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R271.11+6文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2021）02-0001-05

圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女絕經(jīng)前后，因精神心理、神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝變化，所引起的各器官系統(tǒng)的癥狀和體征綜合癥候群，多發(fā)生在40～55歲，在我國，該病的發(fā)病率高達60%～80%[1-2]，月經(jīng)紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀是圍絕經(jīng)期綜合征中最常見并困擾女性生活的兩大癥狀。西醫(yī)治療該病主要用激素替代療法[3-4]，但其有嚴(yán)格的適應(yīng)癥與禁忌癥，且因為我國女性對使用性激素有天然的抵觸心理，故增加了該病的治療難度。隨著現(xiàn)代女性對自我健康的關(guān)注度增強，越來越多的人尋求中醫(yī)治療該病，中醫(yī)在該病的治療上體現(xiàn)了療效佳、副作用小、經(jīng)濟投入少等特色與優(yōu)勢[5]?，F(xiàn)代諸多名醫(yī)名家對治療該病均有效驗[6]，導(dǎo)師喬江為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆青年名醫(yī)，全國名老中醫(yī)專家楊秉秀傳承工作室負(fù)責(zé)人，從事臨床工作近30年，中醫(yī)藥治療圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗豐富，療效頗佳，現(xiàn)總結(jié)如下。

1病名

婦女在絕經(jīng)前后，伴隨月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)如潮熱多汗、煩躁易怒、潮熱面紅、心悸失眠、腰背酸楚、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀，稱為絕經(jīng)前后諸證，又稱為“經(jīng)斷前后諸證”[7-8]，中醫(yī)古籍中并無該病名，但根據(jù)其癥狀特點，散見于“臟躁”“百合病”“年老血崩”等病證，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之”。新中國成立后，著名中醫(yī)婦科專家卓雨農(nóng)提出“絕經(jīng)前后諸癥”這一病名，此后，該名與西醫(yī)“圍絕經(jīng)期綜合征”相應(yīng)[9]。

2病因病機

2.1腎為病之根《素問·上古天真論》提出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《內(nèi)經(jīng)》指出腎氣充盈是月經(jīng)來潮的前提，腎氣虛衰，天癸漸竭是絕經(jīng)前后諸證的發(fā)病基礎(chǔ)，腎陰陽失衡為病機關(guān)鍵。腎藏精，為先天之本，主生長發(fā)育與生殖，腎精充足則天癸至，女子月經(jīng)規(guī)律來潮、可孕育產(chǎn)子，腎氣虛衰則天癸竭，絕經(jīng)而無子。腎主一身陰陽，對全身陰陽的協(xié)調(diào)平衡起著重要的作用，《景岳全書·傳忠錄》指出“五臟之陰氣，非此不能滋;五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！蹦I陰腎陽為全身陰陽之根本，腎之陰陽平衡遭到破壞將出現(xiàn)腎陰虛或腎陽虛等病理變化;或五心煩熱、潮熱盜汗、或形寒肢冷、腰膝冷痛、女子宮寒不孕等，同時，還會導(dǎo)致其他臟腑的陰陽失調(diào)，如腎陰虧虛，不能滋養(yǎng)肝陰，則可出現(xiàn)肝腎陰虛，不能涵養(yǎng)肝陽而致肝陽偏亢而出現(xiàn)煩躁易怒，甚至肝風(fēng)內(nèi)動之證;若腎陽虛，不能溫脾陽，可見脾腎陽虛，則水濕內(nèi)生，女子可出現(xiàn)水腫、納差等。腎為五臟功能正常運行之根本保證，腎之偏盛偏衰可引起其他臟腑的功能失調(diào)，女子月經(jīng)來潮、生育、絕經(jīng)各個階段依賴腎之功能的正常運行[10]。

2.2肝為病之樞肝腎同源，肝藏血、腎藏精，腎陰為元陰所在，能滋生肝陰，腎精可化為肝血;肝陰能滋補腎陰，肝血亦能滋養(yǎng)腎精。在病理上，常常表現(xiàn)為肝腎同病，腎精虧損可導(dǎo)致肝血不足，肝血不足也可引起腎精虛損，表現(xiàn)為頭暈、目眩、耳鳴等肝腎精血不足的情況，同時，肝陽易亢，常需依賴腎水的制約，若“水不涵木”則會出現(xiàn)面紅目赤、急躁易怒、失眠、煩熱、盜汗等表現(xiàn)。肝氣當(dāng)疏、肝血當(dāng)旺，肝主疏瀉功能正常，氣機調(diào)順，則全身氣血運行通暢、脾胃運化功能協(xié)調(diào)、情志舒暢、生殖功能正常。精的閉藏在腎，排泄在肝，肝腎而臟之封藏與疏瀉作用相互協(xié)調(diào)是女子月經(jīng)來潮與

排卵、男子精液貯藏與排泄的必要條件。

2.3脾為肝腎精血之源脾為后天之本，氣血生化之源，腎中精氣常賴脾運化水谷精微不斷補充，脾氣健運，則全身臟腑能得到充足的營養(yǎng)而發(fā)揮其功能，而脾之陽氣必須借助腎陽溫煦，才能健運。二者在生理上相互依賴，在病理上相互影響，互為因果，脾氣虛弱，運化失職，則導(dǎo)致腎之精氣不足，出現(xiàn)腰酸、耳鳴、腹脹等病癥，腎陽虛衰則不能溫煦脾陽，表現(xiàn)為腰膝酸軟、下利清谷等病癥。

2.4情志致病，傷及五臟《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂……喜怒傷氣，暴怒傷陰，暴喜傷陽?！端貑枴づe痛論》云：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結(jié)。”《素問·生氣通天論》云“大怒則形氣絕，而血菀（郁結(jié)）于上，使人薄厥（暴厥）[11-13]。”“怒、喜、思、悲、恐、憂、驚”是人體的7種情志變化，人體在突然、強烈或持久的情志刺激下，則可能引起人體氣機紊亂，臟腑陰陽氣血失調(diào)，導(dǎo)致疾病發(fā)生。五臟精氣為情志活動的基礎(chǔ)，當(dāng)臟腑組織與氣血發(fā)生病變，同樣引起情志活動的異常，七情致病，常致虛致瘀[14]，古代醫(yī)家朱丹溪在臨床中就及其重視變化在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要性，注重情志調(diào)攝[15-16]。

綜上，腎氣虛衰為該病的根本病因，腎陰不足為該病主要的病理特點，肝脾在疾病的發(fā)生中起到了不可忽視的作用，因女子特殊心理，情志常常為疾病發(fā)生的重要因素之一。

女子年齡漸大，腎氣漸衰為必經(jīng)的生理過程，腎衰存在于疾病的各階段，腎為疾病之根，肝主藏血，女子以肝為用，且因其調(diào)暢全身氣機作用，與脾腎功能的發(fā)揮關(guān)系密切，女子常易受情緒影響，久則氣機郁結(jié)，氣血阻滯，藏瀉失節(jié)，加快了腎精的虛損進度，肝氣郁滯，脾胃升降失調(diào)，脾失健運，腎精化充乏源，腎精衰敗，陰陽失調(diào)，為疾病之樞紐。脾為五臟六腑精氣化生之源泉，與腎存在先后天互助的密切關(guān)系，情志與五臟功能的發(fā)揮關(guān)系密切，情志活動異常經(jīng)常引起臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，大大加速疾病的發(fā)展進程。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“女子以肝為先天……肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動，故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”，清·羅美《古今名醫(yī)方論》云：“肝之所以郁者，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”。

3治療思路

3.1中醫(yī)辨證論治：肝腎同治，顧護脾胃腎氣虛衰是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，腎精枯涸為本病的病理特點，補腎填精當(dāng)為本病治療大法。在具體分型上，有腎之氣虛、陰虛、陽虛，甚則陰陽兩虛等不同[17]，肝腎同源，二者在生理上互為物質(zhì)基礎(chǔ)，在病理上也相互影響，腎虛常伴隨肝血虧虛、肝氣郁滯。肝腎陰虛、腎虛肝郁是該病臨床上最為常見的兩個證型。腎精當(dāng)養(yǎng)，肝氣當(dāng)舒，肝血當(dāng)柔。脾為后天之本，飲食、藥物最能影響脾胃健運，在處方用藥時也要同時注重補脾、健脾，達到五臟調(diào)和，導(dǎo)師在臨證中善用五子回春湯（沙苑子、女貞子、覆盆子、枸杞子、菟絲子）補益肝腎，方中沙苑子溫補肝腎、女貞子補腎滋陰、覆盆子補腎固精、枸杞子補腎益精、菟絲子滋補肝腎，全方以“補腎”為中心，并有溫陽、滋陰、養(yǎng)肝、固精的功效、肝氣郁滯則加入柴胡、香附、梔子等疏肝解郁;肝血虧虛則加入白芍、熟地、當(dāng)歸、何首烏等補血養(yǎng)肝，并加入石斛、黃精、山藥等顧護脾胃，全方實現(xiàn)補腎、養(yǎng)肝、疏肝、健脾并舉，使肝腎精血充足、脾胃功能健運，氣旺精充。

3.2重視情志治療：疏肝怡情，調(diào)治結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“人有五臟，化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐?！蔽迮K與情志關(guān)系密切，其中肝主疏瀉，調(diào)暢氣機，在志為怒，與情志變化最為密切。《格致余論》 載：朱丹溪 “因觀羅先生治一病僧，黃瘦倦怠，羅公診其病，因乃蜀人……羅令其隔壁泊宿，每日以牛肉、豬肚甘肥等，煮糜爛與之。凡經(jīng)半月余，且時以慰諭之言勞之。又曰：我與鈔十錠作路費，我不望報，但欲救汝之死命爾。察其形稍蘇，與桃仁承氣，一日三帖下之，皆是血塊痰積方止。次日只與熟菜稀粥將息，又半月，其人遂如故……[18]”中醫(yī)情志療法首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，已經(jīng)運用于胃腸疾病、腦梗塞、IVF-ET術(shù)后（體外受精-胚胎移植）等多個疾病的治療、護理過程中[19-20]，療效顯著，尤多見于郁證，主要包括情志相勝法、移情易性法、中醫(yī)認(rèn)知療法、中醫(yī)行為療法、五行音樂療法等[21]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》 云：“天有五音，人有五臟;天有六律，人有六腑?！焙氯f山[22]認(rèn)為聆聽角、徵、宮、商、羽5種不同音調(diào)可影響五志，通過對人體氣機對應(yīng)產(chǎn)生展放、升提、穩(wěn)定、內(nèi)收、下降5種作用而影響臟腑功能與氣機運行，從而激發(fā)情感變化、提升心理狀態(tài)、調(diào)節(jié)臟腑功能。導(dǎo)師在診治絕經(jīng)前后諸證的過程中尤其重視與患者溝通交流，注重患者堅持情志調(diào)攝，中醫(yī)行為療法與五行音樂療法在該病患者中效驗頗多，現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)行為療法可調(diào)理脾腎、緩解患者焦慮、改善睡眠、提高機體免疫力[23]。中醫(yī)情志療法治療該病可幫助患者調(diào)暢氣機、舒展情緒、提升正氣，與中醫(yī)藥辨證治療相輔相成。

4典型病案

患者，女，44歲，已婚。2017年10月30 日初診。主訴：月經(jīng)量減少伴潮熱、煩躁、失眠1年?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，5～6/26 d，量色正常，無血塊及痛經(jīng)，無經(jīng)前期不適，末次月經(jīng)：2017年10月6日，患者近1年來因工作忙碌，家庭欠和諧后開始出現(xiàn)月經(jīng)量逐漸減少，較既往減少約1/2，色暗，夾少量血塊，伴有潮熱盜汗，煩躁易怒，常感焦慮，時欲哭泣，夜間失眠嚴(yán)重?，F(xiàn)癥見：月經(jīng)量少，色暗，精神較差，潮熱盜汗，煩躁易怒，食納一般，夜間失眠，大便常結(jié)，小便稍頻。舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)。婚育史：適齡結(jié)婚，G4P2，節(jié)育環(huán)避孕。既往史：體健，否認(rèn)高血壓、腫瘤、傳染病、精神疾病等。性激素6項：FSH 30.6 U/L、LH 40.2 U/L、E2 80 pg/mL、P 0.2nmol/L 、T 1.66 nmol/L、PRL 82.90 mIU/L。婦科B超：子宮大小（44 mm×35 mm×47 mm），宮內(nèi)3 mm，左卵巢大小20 mm×19 mm，右卵巢大小21 mm×18 mm，余未見明顯異常。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證，辨證為腎虛肝郁證;西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。

患者拒絕激素替代方案，要求僅予中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥遂以辨證治療配合情志治療。中藥方劑予左歸丸合柴胡疏肝散加減21劑煎服以補腎填精，行氣疏肝，藥物組成：熟地20 g，淮山15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，菟絲子10 g，墨旱蓮15 g，石斛15 g，酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志10 g，雞血藤15 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，梔子10 g，白芍10 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉15 g，甘草6 g。并囑患者每日晨起于安靜通風(fēng)處練習(xí)八段錦、太極扇或易筋經(jīng)一次，通過呼吸吐納調(diào)節(jié)全身血流，在練習(xí)過程中實現(xiàn)心情放松，運動以達到微汗出為宜，每日中午選取《中國傳統(tǒng)五行音樂》中宮調(diào)進行傾聽，約20 min，夜間睡前20 min選取羽調(diào)傾聽，要求環(huán)境安靜舒適，并鼓勵患者與親人加強溝通，傾訴內(nèi)心的惱悶?；颊哂?017年12月1日復(fù)診，訴遵醫(yī)囑治療后，現(xiàn)煩躁易怒及精神狀態(tài)改善、睡眠好轉(zhuǎn)，大便通暢。遂繼續(xù)予原方21劑煎服，并囑患者堅持中醫(yī)情志治療。三診2017年12月27日：月經(jīng)第3 d，復(fù)查性激素6項：FSH 21.22 U/L、LH 16.55 U/L、E2 60pg/L、P 0.4 nmol/L 、T<0.45 nmol/L、PRL 5.6 mIU/L?；颊咴V月經(jīng)量較前增多，色紅，偶有潮熱，焦慮顯著緩解，失眠好轉(zhuǎn)。導(dǎo)師認(rèn)為，患者經(jīng)中醫(yī)藥及情志結(jié)合治療后，患者焦慮、煩躁、失眠等精神神經(jīng)癥狀已明顯減輕，且可通過堅持情志治療繼續(xù)鞏固療效，遂在原方基礎(chǔ)上減少了柴胡、梔子、白芍等疏肝理氣藥物，而以補腎填精、健脾益氣為主要治療原則，全方如下：人參10 g，黃芪15 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，覆盆子15 g，沙苑子15 g，肉蓯蓉15 g，鹿角霜15 g，淫羊藿15 g，知母15 g，甘草6 g，遠(yuǎn)志10 g，夜交藤15 g，仍予21劑煎服。電話隨訪該患者半年，訴經(jīng)治療月經(jīng)量色質(zhì)基本正常，煩躁易怒明顯好轉(zhuǎn)，無明顯潮熱盜汗，夜間睡眠大致正常。

按：患者年44歲，出現(xiàn)月經(jīng)量少、潮熱盜汗、煩躁易怒等典型絕經(jīng)前后諸證的臨床表現(xiàn)，女性一生經(jīng)歷“經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳”5個階段導(dǎo)致陰血耗傷，陰精不足，腎氣漸衰、陰液虧虛，加之患者平素工作繁忙、勞累過度、家庭瑣事繁多，飲食失節(jié)，肝氣不疏，脾氣虛弱，氣血生化乏源，則腎氣愈虛，其病之本在于腎氣虧虛，其標(biāo)為肝郁、脾虛，肝腎兩臟，同屬下焦，腎主藏精，肝主藏血，肝腎藏血互生、互化，故治療上當(dāng)以補腎疏肝，健脾理氣為治療大法，在前期治療中，以“左歸丸合柴胡疏肝散”加減以補腎疏肝，實現(xiàn)兩臟同治同調(diào)，在此基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)情志療法，鼓勵患者學(xué)習(xí)中國傳統(tǒng)保健技術(shù)，通過恰當(dāng)有效的運動調(diào)暢全身氣機、健運脾胃。加強與親人溝通移情易性、舒暢情志，以及睡前傾聽音樂陶冶心境、寧心安神。在患者精神癥狀有所改善，病情好轉(zhuǎn)的后一階段，調(diào)整治療思路，將補腎填精，健脾益氣作為主要治療目標(biāo)，遂在五子回春湯（枸杞子、女貞子、覆盆子、沙苑子、菟絲子）的基礎(chǔ)上加入鹿角霜、肉蓯蓉等補益腎陽藥物，實現(xiàn)陰陽雙補，并取張景岳“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之義。同時后方更加注重健脾益氣，方中改淮山、石斛為人參、黃芪健脾益氣，充實氣血生化之源，以達到后天補養(yǎng)先天之效，達到肝脾腎三臟并治的功效。整個治療過程始終以補腎益精為治療中心，循序漸進，最后病情痊愈，療效頗著。導(dǎo)師以中醫(yī)藥結(jié)合情志療法成功治愈絕經(jīng)前后諸證的案例頗多，該患者初診時精神癥狀明顯，嚴(yán)重焦慮，煩躁易怒影響工作及家庭和諧，經(jīng)導(dǎo)師治療，患者后期癥狀改善十分明顯，直至痊愈，值得推介。

5小結(jié)

圍絕經(jīng)前后諸證極大影響了女性身心健康及家庭和諧，且發(fā)病年齡有提前的趨勢，西醫(yī)以激素替代方案治療該病的方案目前暫不能為多數(shù)人接受，中醫(yī)在該病的預(yù)防與治療上具有極大的優(yōu)勢，中醫(yī)藥辨證結(jié)合情志療法治療該病可以大大減短患者的治療周期，提高療效，并能幫助患者養(yǎng)成健康良好的生活習(xí)慣，提升正氣，固護脾胃。中醫(yī)治療方法多樣，應(yīng)多嘗試、多總結(jié)，為疾病的治療提供最佳的治療方式。

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