劉紅蕾 潘禹碩 曲妮妮

摘要：三焦覆蓋周身，人體通行水谷、水液代謝、運行氣血水火等均依賴于三焦的通暢，而哮喘主要病機(jī)與水液代謝失常相關(guān)，故三焦理論治療哮喘具有很強的指導(dǎo)意義，上焦肺失宣降，感受寒邪用小青龍湯，熱邪熱哮湯，寒包熱哮厚樸麻黃湯加味;中焦脾失健運，應(yīng)用二陳湯加味調(diào)節(jié)脾胃循環(huán)運轉(zhuǎn)，豁痰定喘;下焦腎元不足，都?xì)馔杓游痘蚪饏T腎氣丸加減滋陰補腎，回益元陽。

關(guān)鍵詞：哮喘;三焦;論治

中圖分類號：R256.12文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2021）02-0013-04

哮喘是一種常見的由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，其發(fā)病多由接觸變應(yīng)原、冷空氣、上呼吸道感染、物理化學(xué)性刺激等引起。目前哮喘確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，在應(yīng)用西藥及相關(guān)設(shè)備治療時雖然可以控制癥狀，但病情反復(fù)發(fā)作，難以根除。在臨床上多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、咳嗽或胸悶等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可以自行緩解或經(jīng)藥物治療后緩解。調(diào)查顯示，哮喘患病率有逐年是一增長的趨勢，目前全球哮喘患者至少3億人，我國哮喘患者人數(shù)高達(dá)3000萬，卻只有28.7%的患者達(dá)到哮喘控制[1]。由于人們對此病的認(rèn)知缺乏，以及就診不及時和非正規(guī)治療等，使得氣道高反應(yīng)性時長增加，氣道的持續(xù)刺激對機(jī)體的破壞程度增加，且伴隨很多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。在中醫(yī)學(xué)中，根據(jù)哮喘的臨床癥狀，屬于“哮病”、“喘病”范疇，哮喘的病機(jī)主要以內(nèi)有宿痰，遇邪觸發(fā)，痰隨氣升，阻于氣道，肺失肅降，痰氣搏擊引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患為主，歸結(jié)起來為痰飲伏肺。其病位在肺，與脾、腎密切相關(guān)?！叭拐?，人之三元之氣也，號曰中清之腑?？傤I(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，……其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也”[3]?？梢哉f明三焦覆蓋周身，人體通行水谷、水液代謝、運行氣血水火等均依賴于三焦的通暢，而哮喘主要病機(jī)與水液代謝失常相關(guān)，故可以得出哮喘的發(fā)病離不開上中下三焦的治理得當(dāng)，機(jī)能正常。本文通過討論三焦與哮喘的病因病機(jī)及癥狀等聯(lián)系，以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，通過通暢三焦來治療哮喘，為臨床的中醫(yī)診療工作提供新的思路。

1三焦的源流

三焦，歷代醫(yī)家眾說紛紜，沒有具體的概念。三焦之名，始見于《難經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》。在《內(nèi)經(jīng)》里，三焦就含有兩種含義：《素問·靈蘭秘典論》認(rèn)為各個臟腑都有自己獨特的作用，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[4]，認(rèn)為三焦是通行水道的作用，有說明三焦屬于六腑之意，《靈樞·本輸論》“少陽屬腎，腎上連肺，故兼兩臟”，少陽指手少陽三焦經(jīng)，代指三焦，肺、腎為水之本，腎和肺之間，也就是肺、脾、腎則是整個體液代謝的過程，也可以認(rèn)為根據(jù)人體的部位分為上、中、下，三者總體稱之為三焦[5]。

三焦理論的辨證基礎(chǔ)實際也源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，在繼承了張仲景、劉河間、葉天士等人的三焦學(xué)術(shù)思想后，到了明清時期，由于飲食、環(huán)境、文化的變化，疾病性質(zhì)也發(fā)生了改變。涌起了以吳又可、葉天士等人，以吳鞠通為典型代表，吳鞠通提出以三焦為綱，以三焦概五臟作為證治體系，以三焦辨證定病變部位及臟腑，即心肺屬上焦，中焦候脾胃，肝腎、膀胱、大小腸則屬下焦[6]，從而完善了溫病學(xué)的三焦辨證理論[7-8]。

三焦，焦者焦也，故有火之意，真元之氣是命門之火，命門之火與三焦相連，通行全身，處于一種燃燒的狀態(tài)，這是三焦字面上的理解?！叭拐?，水谷之道路，氣之所終始也”。真原之氣，是呼吸之本，是三焦之本;李東垣曾說：“論曰三焦有名無形，主持諸氣，以象三才之用，……神明之府也”。證明三焦功能的強大與廣泛，人體處處皆為三焦，三焦是通行水谷、水液代謝、運行氣血水火的通道?！妒?jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》云：“三焦者，水谷之道路，……則水飲停積，不得宣行，聚成痰飲”可以說明痰飲的形成與三焦是否通利密切相關(guān)，肺主通調(diào)水道、脾能運化水濕，腎來蒸騰水液，三焦功能失調(diào)，則痰飲形成。

2上焦

2.1上焦與呼吸的生理聯(lián)系“上焦出于胃上口，……會于手太陰矣。故上焦指衛(wèi)氣，定位為胸膈以上。主要是心肺對氣血的功能?！吧辖谷珈F”是上焦的正常狀態(tài)，上焦衛(wèi)氣通行的過程，是如霧一樣布散全身，津液為氣化狀態(tài)，通過肺的宣發(fā)肅降功能將氣化狀態(tài)的津液布散到全身，在肌表通過衛(wèi)氣，“汗出溱溱是謂津”，產(chǎn)生了汗液，在內(nèi)使五臟六腑得到衛(wèi)氣的布散與充養(yǎng)，表達(dá)了“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”的作用。肺主氣司呼吸、心主血，所以心肺之間的關(guān)系可以理解為氣、血之間互根互用的關(guān)系。“氣為血之帥，血為氣之母”，肺氣的正常運行是血液循環(huán)的先決條件。反過來，只有正常的血液循環(huán)，才能維持肺正常的呼吸功能，所以有“呼出心與肺”之說。

2.2上焦與哮喘的病理聯(lián)系肺主水，位于上焦，“飲入于胃，游溢精氣，……上歸于肺，通調(diào)水道”上焦功能正常則各臟腑合作將水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，再由肺的宣發(fā)肅降，正常布散運行營養(yǎng)全身，上焦病，通道受阻，這些精微物質(zhì)則會因為代謝失常，疏布失調(diào)，停滯積聚形成病例產(chǎn)物痰飲水濕等，“肺為貯痰之器”若肺氣宣降失常，則脾胃化生的津液居于肺中的部分就會形成痰濕，聚與肺中，形成伏痰，久病發(fā)為哮喘?！巴庑叭肜锉叵刃亍薄ⅰ皽匦吧鲜?，首先犯肺”，外感之邪多以風(fēng)邪為主，侵襲人體時首先侵犯人體的上焦，邪氣阻滯氣機(jī)，入里化熱，灼傷津液，化而為痰，積于肺中，發(fā)而為喘，故哮喘等疾病急性發(fā)作期的致病機(jī)制也多與上焦相關(guān)。

2.3上焦病致哮喘的主要癥狀表現(xiàn)上焦失調(diào)所致的哮喘中主要以肺失宣降為主，主癥為喘息、痰液清稀、胸膈滿悶，若為寒痰致病，寒主收引，則表現(xiàn)為背部發(fā)涼或咽喉部的緊縮感;若為熱痰，則會出現(xiàn)胸腔煩熱、口出熱氣、咽啞咽痛等陽性特征;若為風(fēng)痰，則伴噴嚏、鼻癢、咽癢等“風(fēng)”的特征性表現(xiàn)。

2.4上焦病為主的哮喘的治療策略與方藥上焦肺衛(wèi)之哮喘主要以哮喘急性發(fā)作期為主。梁麗娜等[9]在臨床應(yīng)用小青龍湯加味治療急性發(fā)作期哮喘患者75例，有效率達(dá)到92%。小青龍方中麻、桂化氣行水、宣發(fā)肺氣，半夏燥濕化痰，干姜、細(xì)辛溫肺化飲，芍藥、五味子和養(yǎng)營血、斂肺止咳，甘草和中。諸藥合用，解痙平喘的同時，宣肺化飲。這與《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”相呼應(yīng)。熱哮湯[10]由黃芩、麥冬、蘇子、梔子、桑白皮、杏仁、平地木、地龍等組成，具有清熱祛痰，瀉肺平喘的功效。該方注重和強調(diào)祛風(fēng)、調(diào)氣機(jī)升降，對治療急性支氣管哮喘中醫(yī)辨證為熱哮的患者多有良效。

梁淑敏等[11]用加味厚樸麻黃湯治療哮喘寒包熱哮證的患者30例，對照實驗結(jié)果指出了加味厚樸麻黃湯對哮喘急性期寒包熱哮證的患者治療上有明顯的效果。張希棟等[12]自擬祛風(fēng)平喘方祛風(fēng)豁痰、平喘降氣，藥物組成為：炙麻黃、炙僵蠶、廣地龍、蟬衣、石菖蒲、五味子、紫蘇子、杏仁、葶藶子、白芍等。治療風(fēng)痰哮證的患者，結(jié)果顯示用藥后肺功能測定有改善且改善程度較高。

3中焦

3.1中焦與呼吸的生理聯(lián)系脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃居于中焦，是氣血生化之根本，其運化升清，上至心肺運輸水谷精微以濡養(yǎng)，下達(dá)肝腎化生精血以養(yǎng)全身[13]。而肺所吸入的清氣和脾運化而生成的水谷精氣，組成宗氣，所以肺氣與脾氣息息相關(guān)?！捌馍⒕?，上歸于肺”，這也是肺通調(diào)水道的前提，也為肺的生理活動提供必要的營養(yǎng)。肺呼吸功能和脾運化功能的強健，是氣強盛的基礎(chǔ)。肺氣的盛衰也取決于脾胃的強弱，脾氣虛者往往肺氣也虛，容易患呼吸系統(tǒng)疾病。肺宣發(fā)肅降和通調(diào)水道功能，有助脾運化水液的功能，防止內(nèi)濕的產(chǎn)生;脾胃是人體中焦氣機(jī)旋轉(zhuǎn)的樞紐，脾胃調(diào)達(dá)，氣機(jī)通暢，水液代謝正常，痰飲之邪則無處可生。

3.2中焦與哮喘的病理聯(lián)系“諸濕腫滿，皆屬于脾”，可以看出脾功能的重要性，脾氣不足時，其運化功能失常，氣機(jī)運行不暢，則水濕代謝異常，從而生成痰濁，所以痰飲病與脾胃運化失司密切相關(guān)。若中焦功能紊亂，患者素體脾胃虛弱，氣血生化乏源，脾虛生濕，日久而生痰濕，痰濕阻于肺中，導(dǎo)致肺失宣講，內(nèi)復(fù)生痰濕，久病則發(fā)為哮喘。

3.3中現(xiàn)焦病致哮喘的主要癥狀表現(xiàn)中焦致病主要以運化失常，內(nèi)生痰飲水濕為主，其表現(xiàn)癥狀除喘滿、胸悶外，多伴痞滿、納差、神疲、乏力等中焦脾氣虛弱的特征?！稖夭l辨》云：“傷脾陽，在中則不運痞滿，傳下則洞泄腹痛。傷胃陽，則嘔逆不食，膈脹胸痛”。若為脾虛寒證則伴有痞滿、便溏的癥狀;若損傷胃陽則出現(xiàn)納差、呃逆、胸膈滿悶的表現(xiàn)。

3.4中焦病為主的哮喘的治療策略與方藥由中焦病發(fā)致哮喘的病機(jī)主要為脾失健運，內(nèi)生痰飲，故治法以健脾化痰為主。在《傷寒論》中，治療有關(guān)痰飲病的藥方中均含有治理中焦，調(diào)和脾胃的藥物，例如苓桂術(shù)甘湯，體現(xiàn)了治生痰之源以治本之意。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“脾為生痰之源……脾復(fù)健運之常，而痰自化矣”，潘錕鐳等[14]在臨床上運用六君子湯加減辨證治療30例脾虛型哮喘患者，有效率達(dá)93.3%，效果顯著。六君子湯其中就包含了二陳湯，《絳雪園古方選注》[15]云：“二陳湯，古之組方也……其功在利三焦之竅，通經(jīng)遂之壅而痰飲自化，非劫痰也。”陳皮能夠健脾行氣，半夏能降逆、和胃，且二者皆能燥濕化痰，佐以茯苓利濕健脾，故二陳湯可補脾助運，脾旺則能痰濕自化矣。

4下焦

4.1下焦與呼吸的生理聯(lián)系“心與膽相通，……腎與三焦相通，腎與命門相通”腎與三焦相合，三焦為腎化氣行水。腎為先天之本，藏有元陰元陽，是生精的基礎(chǔ)，也是人體化生氣血的根本。腎主納氣。人體的呼吸運動不僅僅依靠肺的功能，同樣需要腎的納氣作用來協(xié)助。腎氣充盛，吸入之氣才能經(jīng)過肺之肅降，而下納于腎。肺腎相互配合，共同完成呼吸的生理活動。

腎為主水之臟。在水液代謝過程中，肺與腎之間存在著標(biāo)和本的關(guān)系。肺主行水而通調(diào)水道，水液只有經(jīng)過肺的宣發(fā)和肅降，才能使精微津液布散到全身各個組織器官中去，濁液下歸于腎而輸入膀胱。腎為主水之臟，有氣化升降水液的功能，又主開闔。下歸于腎之水液，通過腎的氣化，使清者升騰，通過三焦回流體內(nèi);濁者變成尿液而輸入膀胱，從尿道排出體外。

腎屬水，金能生水，肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛，保證腎的功能旺盛。水能潤金，腎陰為一身陰液之根本，腎陰充足，循經(jīng)上潤于肺，保證肺氣清寧，宣降正常。故曰：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金則長保清寧之體”。

4.2下焦與哮喘的病理聯(lián)系下焦病多主虛主里，病久累及到腎臟，李玉奇教授認(rèn)為哮喘多由素體虛弱加上易感而得，日久累及腎臟，素體本虛，腎陽不足則不能溫化痰飲，腎陰不足則不能蒸化水液，上濟(jì)于肺，陰陽俱損，病勢纏綿難愈[16]。

4.3下焦病致哮喘的主要癥狀表現(xiàn)下焦虛衰所致的哮喘主要表現(xiàn)在呼吸異常、水液代謝失調(diào)和陰液虧損等方面，喘促胸滿，咳嗽痰多，腎氣不足出現(xiàn)動則喘甚、腰膝酸軟的表現(xiàn)，腎陽不足則畏寒肢冷，腎陰不足者伴有五心煩熱、盜汗、面色無華等。

4.4下焦病為主的哮喘的治療策略與方藥下焦致病多為病久，故在治療哮喘緩解期時多可采用補益下焦的方法;李玉奇教授說：“哮喘之為病多由久病內(nèi)傷引動伏痰所誘發(fā)，其病理性質(zhì)總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水液停積為患。故以滋陰補腎、回益元陽之法治療久病哮喘，百用必效”。肖玲等[17]認(rèn)為哮喘緩解期以本虛為主，腎不足為常。用實驗證明加味七味都?xì)馔枘芙档拖颊邭獾栏叻磻?yīng)性，減輕氣流阻塞，改善肺功能、降低血清IgE水平等，從而有效控制病情，改善患者的生活質(zhì)量。于哲峰等[18]應(yīng)用金匱腎氣丸及益腎固本膏方進(jìn)行臨床試驗治療，兩月后治療組哮喘發(fā)作頻率、哮喘控制測試均明顯改善。甄新現(xiàn)[19]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上與溫陽補腎法治療哮喘，觀察結(jié)果為患者肺功能、夜間癥狀、復(fù)發(fā)頻率、哮鳴及喘息評分均明顯降低。

5小結(jié)

“三焦者，原氣之別使也，……皆取其原也”說明五臟六腑都有三焦之氣，也同樣證明五臟六腑生病都可以通過治理三焦來治療?！叭拐撸戎缆?，氣之所始終也……聚成痰飲”人體水液代謝，氣機(jī)的正常運轉(zhuǎn)等均依賴于三焦的通暢，肺通調(diào)水道、脾運化水濕，腎蒸化水液，而哮喘主要病機(jī)與水液代謝失常相關(guān)，故在治療哮喘方面，三焦理論治療哮喘具有很強的指導(dǎo)意義，上焦肺失宣降，感受寒邪用小青龍湯，熱邪熱哮湯，寒包熱哮厚樸麻黃湯加味;中焦脾失健運，應(yīng)用 二陳湯加味調(diào)節(jié)脾胃循環(huán)運轉(zhuǎn)，豁痰定喘;下焦腎元不足，都?xì)馔杓游痘蚪饏T腎氣丸加減滋陰補腎，回益元陽。

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（收稿日期：2020-09-21）