張瑩 任航 陳中波 韓笑蓉 周珊珊

作者單位：130021 長春，吉林大學第一醫(yī)院心血管診治中心

1 病例資料

患者男性，46歲，因“持續(xù)胸骨后疼痛4 h”入院?；颊呷朐? h前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈鈍痛樣，范圍約手掌大小，放射至后背部，胸痛持續(xù)不緩解。既往有吸煙史30余年，約20支/d；飲酒史30余年，約2兩/d。查體：體溫36.5℃，脈搏75次/min，呼吸18次/min，血壓151/90 mmHg，余查體無異常。實驗室檢查：肌鈣蛋白 0.17 ng/mL(正常0～0.05 ng/mL)，肌紅蛋白 174.00 ng/mL(正常0～107.00 ng/mL)。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。患者于當日經(jīng)右橈動脈行冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)。術前給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服。造影示冠狀動脈前降支近、中段閉塞，血栓抽吸示血栓負荷重。球囊擴張病變處，植入支架1枚，術中共給予普通肝素9 000 U。術后給予替羅非班8 mL/h泵入，低分子肝素40 mg，2次/d皮下注射，阿司匹林100 mg，1次/d口服，替格瑞洛90 mg，2次/d口服。次日上午8時患者右手背部腫脹、存在散在出血點，實驗室檢查示血小板驟降至1×109/L，凝血常規(guī)未見異常。患者入院后血小板短時間內(nèi)迅速下降，臨床觀察除采血部位有輕度皮下出血外，余無出血及血栓表現(xiàn)。從患者血小板減少的發(fā)生時間、下降速度和程度、臨床表現(xiàn)，考慮為應用替羅非班所致，故立即停用替羅非班，為避免出血，同時停用依諾肝素及抗血小板藥物，給予甲強龍40 mg靜脈滴注，輸注同型血小板2 U。后復查血小板呈持續(xù)上升趨勢，重新加用雙聯(lián)抗血小板藥物治療。出院后隨訪，患者血小板計數(shù)趨于正常?；颊咦≡浩陂g至隨訪時血小板變化趨勢如圖1所示。

圖 1 患者住院期間至隨訪時血小板的變化趨勢

2 討論

血小板的正常值在(100～300)×109/L[1]，血小板減少癥是指血小板計數(shù)<100×109/L或較基線下降50%。根據(jù)血小板下降的程度，血小板減少可分為輕度(50×109/L～100×109/L)、中度(30×109/L～50×109/L)、重度(20×109/L～30×109/L)和極重度(<20×109/L)[2]。臨床上PCI相關的血小板減少主要包括3種：假性血小板減少、主動脈球囊反搏(IABP)所致血小板減少和藥物相關血小板減少。

假性血小板減少也稱為乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性假性血小板減少，是由于EDTA促使或誘導血小板聚集、堆積、發(fā)生衛(wèi)星現(xiàn)象所致[3]。臨床上表現(xiàn)為無出血現(xiàn)象的假性血小板減少，凝血常規(guī)無異常。目前主要通過外周血涂片觀察有無血小板堆積現(xiàn)象或者通過枸櫞酸鈉抗凝管復查排除診斷[2]。

IABP相關血小板減少是球囊在充氣、放氣過程中，使血小板發(fā)生機械性破壞而導致的血小板減少，其發(fā)生率約占IABP患者的43.0%～57.9%，。通常血小板減少程度較輕，<50×109/L者少見[4]。血小板一般在IABP后即開始降低，3～4 d達最低，停止IABP后2～3 d恢復正常。對于該病的治療，建議病情平穩(wěn)后盡快移除IABP[3]。

藥物相關血小板減少主要包括肝素誘導的血小板減少(HIT)、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(GPI)誘導的血小板減少和噻吩并吡啶類藥物相關的血小板減少。

HIT的發(fā)生率在0.5%～5%，且受研究人群的特征、應用的肝素類型和治療時間的影響[3,5]。HIT主要包括Ⅰ型和Ⅱ型。HITⅠ型為自限性，輕度的血小板減少多發(fā)生在開始應用肝素的前2 d[6]，一般沒有臨床癥狀，停藥后可自行恢復[7]。HITⅡ型為抗體介導的免疫反應，一般發(fā)生在肝素首次應用的5～14 d，臨床表現(xiàn)為血小板下降>基線50%[7]且存在動靜脈血栓形成風險[6]。HITⅡ型有典型發(fā)作、快速發(fā)作、延遲發(fā)作等3種不同的時間模式[3,5]。HITⅡ型治療時應立即停用所有肝素[5,8]，使用替代藥物如阿加曲班或達那肝素鈉[8]，對于高?；颊哌€需常規(guī)排查血栓形成。

GPI誘導的血小板減少屬于藥物誘導的免疫性血小板減少癥[2]。在關于替羅非班的臨床實驗中，重度血小板減少發(fā)生率在0.1%～0.5%，極重度血小板減少發(fā)生罕見[9]。治療方法包括停用GPI類藥物、監(jiān)測血小板計數(shù)、視臨床表現(xiàn)的輕重應用糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白，對于極重度血小板減少者應予以血小板輸注[2, 10]。相關研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班引起的血小板減少平均在2.1 d緩解，最長未超過1周[11]。

噻吩并吡啶類藥物相關的血小板減少表現(xiàn)為血栓性血小板減少性紫癜(TTP)，臨床可見嚴重的血小板減少、微血管病理性貧血、腎衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)改變[3]。在一項多中心研究中，PCI術后TTP的發(fā)生率為0.02%[12]，氯吡格雷相關的血小板減少癥更為罕見，發(fā)生率為0.012‰，多在用藥2周內(nèi)發(fā)生，腎功能損害較重而血小板減少較輕，有發(fā)生冠狀動脈血栓的可能[4]。血小板減少在開始用藥的數(shù)天到2周出現(xiàn)，不會因為停藥緩解，需要血漿置換進行治療，治療后仍需數(shù)周血小板才可能會恢復正常[13]。

目前圍術期應用的抗血小板及抗凝藥物均有導致血小板減少的報道，但不同藥物誘導的血小板減少治療原則不同，正確判斷導致血小板減少的藥物對指導后續(xù)治療至關重要。本例患者血小板下降急速、顯著，根據(jù)臨床特點暫時不予以考慮HIT，且患者在血小板恢復正常后采用雙聯(lián)抗血小板藥物治療未再發(fā)生血小板減少，故考慮GPI誘導的血小板減少可能性大。GPI誘導的血小板減少發(fā)病急，易出現(xiàn)鼻腔、皮膚黏膜、臟器出血，一旦出現(xiàn)重要臟器出血如顱內(nèi)出血，則預后極差[14]。目前在積極推行急診綠色通道的同時，還應重視實驗室檢查結(jié)果，在應用抗血小板及抗凝藥物時監(jiān)測血常規(guī)的變化，密切觀察有無出血和血栓傾向，對HIT及GPI誘導的血小板減少做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，保證用藥的安全。本例患者即為 PCI術后常規(guī)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板異常，經(jīng)積極處理后，血小板減少得到及時糾正，避免了嚴重事件的發(fā)生。