趙文軍 孫健 李威 王群山 張澎湃 張睿 于瀛 馮向飛 李毅剛

特發(fā)性室性心律失常(室性早博、室性心動過速)多起源于右室流出道和左室流出道[1-2]，但是起源于三尖瓣環(huán)等非典型部位的室性早博、室性心動過速并不少見[3-5]。本文對三尖瓣環(huán)室性心律失常的電生理特征及射頻消融方法和結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從2013年1月至2016年12月，共有405例特發(fā)性室性心律失?；颊咴谏虾＝煌ù髮W(xué)附屬新華醫(yī)院心血管內(nèi)科接受導(dǎo)管射頻消融治療，將其中33例(8.1%)起源于三尖瓣環(huán)的室性心律失常患者納入本研究。所有患者行體格檢查、X線胸片、超聲心動圖等檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。

1.2 標(biāo)測與消融

患者術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。局麻后穿刺股靜脈，放置鞘管，常規(guī)放置右心室電極、冠狀竇電極和大頭導(dǎo)管，必要時放置希氏束電極。如無自發(fā)室性早博或室性心動過速，則直接給予異丙腎上腺素靜脈(2～4 μg/min)滴注，必要時行程序刺激誘發(fā)。在室性早博或室性心動過速發(fā)作時行心內(nèi)膜激動標(biāo)測和(或)激動標(biāo)測確定消融靶點(diǎn)：大頭導(dǎo)管局部最早電位領(lǐng)先于體表QRS波25 ms以上和(或)起搏標(biāo)測匹配度≥95%。

靶點(diǎn)確定后，采用功率模式(30 W)，冷鹽水灌注消融。對于三尖瓣環(huán)間隔部的室性早搏，由于臨近希氏束，從低功率(15 W)開始滴定消融，如無快速性交界性心律、房室傳導(dǎo)阻滯等出現(xiàn)，逐漸增加至30～50 W，如消融有效，則繼續(xù)鞏固消融120 s；如果消融15 s，早搏無明顯較少，則提示無效，應(yīng)停止消融，繼續(xù)標(biāo)測，直至找到理想的消融靶點(diǎn)。另外，三尖瓣環(huán)間隔部由于被三尖瓣隔瓣完全覆蓋，消融間隔部起源的室性早搏時容易受到瓣膜開放和關(guān)閉的影響。如果在瓣上消融無效，可以提高長鞘，將大頭導(dǎo)管倒鉤至瓣膜下尋找更好的靶點(diǎn)，此種術(shù)式導(dǎo)管的貼靠也更穩(wěn)定。消融成功定義為自發(fā)的或誘發(fā)的室性早博或室性心動過速完全消失。消融后至少觀察30 min，給予異丙腎上腺素靜脈滴注，并反復(fù)行程序刺激，確定無室性心律失常再發(fā)后再撤出導(dǎo)管和拔出鞘管。

1.3 消融成功的定義

消融成功應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)消融后觀察30 min，并應(yīng)用異丙腎上腺素，無自發(fā)和誘發(fā)的臨床室性早博或室性心動過速；(2)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h，無臨床室性早博或室性心動過速再發(fā)，且未使用抗心律失常藥物；(3)隨訪期間，未再發(fā)臨床室性早博或室性心動過速，且未使用抗心律失常藥物。

1.4 三尖瓣環(huán)起源室性早博或室性心動過速的定義及分區(qū)

三尖瓣環(huán)起源的室性早博或室性心動過速應(yīng)符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)右前斜和左前斜透視下消融導(dǎo)管頭端的影像學(xué)位置及運(yùn)動特點(diǎn)均符合三尖瓣環(huán)部位的典型特點(diǎn)；(2)靶點(diǎn)圖可見小A波和大V波，且A波振幅>0.03 mV，V波振幅>0.35 mV。左前斜45°，將三尖瓣環(huán)視為時鐘，室性早博或室性心動過速起源可分為以下6個區(qū)域：前間隔(12∶00～2∶00)、中間隔(2∶00～4∶00)、后間隔(4∶00～6∶00)、前側(cè)壁(10∶00～12∶00)、側(cè)壁(8∶00～10∶00)及后側(cè)壁(6∶00～8∶00)。

1.5 隨訪

所有患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)至少24 h。術(shù)后不使用任何抗心律失常藥物。術(shù)后1個月復(fù)查超聲心動圖和動態(tài)心電圖。術(shù)后3、6、12個月出現(xiàn)心悸、胸悶等不適時，應(yīng)復(fù)查動態(tài)心電圖。所有患者至少隨訪12個月。

1.6 心電圖分析

由2位術(shù)者分析以下心電指標(biāo)：(1)QRS波時限；(2)QRS波的胸前導(dǎo)聯(lián)移行；(3)QRS波的形態(tài)特點(diǎn)；(4)QRS波的形態(tài)與室性早搏起源的關(guān)系。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 18.0軟件，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點(diǎn)

33例三尖瓣環(huán)起源的特發(fā)性室性心律失常中21例起源于三尖瓣環(huán)間隔部，12例起源于三尖瓣環(huán)游離壁。33例患者平均年齡(59±13)歲，其中男性19例，女性14例，室性早搏25例，非持續(xù)性室性心動過速6例，持續(xù)性室性心動過速2例。17例室性心律失常由情緒激動或勞累所誘發(fā)，28例有心悸不適，2 例有黑曚。25例患者術(shù)前曾應(yīng)用抗心律失常藥物治療無效。從發(fā)現(xiàn)心律失常到接受導(dǎo)管消融平均病程(17.9±12.5)個月。33例患者均通過心電圖和超聲心動圖等檢查排除致心律失常性右室心肌病及其他結(jié)構(gòu)性心臟病，平均左室射血分?jǐn)?shù)為(64.3±7.2)%。

2.2 心電圖特點(diǎn)

圖1所示為典型的三尖瓣環(huán)室性心律失常。三尖瓣環(huán)游離壁室性早博或室性心動過速的QRS波時限明顯長于三尖瓣環(huán)間隔部室性早博或室性心動過速[(159±17)ms對(122±4)ms,P<0.01]。三尖瓣環(huán)游離壁室性早博或室性心動過速的V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型的占91.7%(11/12)，而三尖瓣環(huán)間隔部室性早博或室性心動過速僅有14.3%(3/21)的V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型(P<0.05)。三尖瓣環(huán)間隔部室性早博或室性心動過速的V1導(dǎo)聯(lián)則多呈QS型，占85.7%(18/21)。三尖瓣環(huán)游離壁室性早博/室性心動過速胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的移行均≥V4導(dǎo)聯(lián)(100%),而三尖瓣環(huán)間隔部室性早博或室性心動過速Q(mào)RS波的移行基本上≤V3導(dǎo)聯(lián)(90.4%)。

注：A示三尖瓣環(huán)游離壁室性心律失常；B示三尖瓣環(huán)間隔部室性心律失常

2.3 電生理標(biāo)測及消融結(jié)果

在33例起源于三尖瓣環(huán)的室性早博或室性心動過速患者中，26例術(shù)中自發(fā)室性心律失常，5例靜脈給予異丙腎上腺素誘發(fā)，另外2例術(shù)中早搏發(fā)作較少，需依靠起搏標(biāo)測。激動標(biāo)測結(jié)果顯示成功靶點(diǎn)處V波較體表QRS波平均提前(31±4.4)ms。26例室性早博或室性心動過速在靶點(diǎn)處起搏匹配度較好(>95%)，7例起源于間隔部的室早起搏匹配度稍差(82%～91%)，可能與鄰近希氏束區(qū)或?qū)Ч苜N靠不穩(wěn)定有關(guān)。

術(shù)中標(biāo)測提示21例起源于三尖瓣環(huán)間隔部(前間隔5例、中間隔10例、后間隔6例)，12例起源于三尖瓣環(huán)游離壁(前側(cè)壁3例、側(cè)壁3例、后側(cè)壁6例)。三尖瓣環(huán)間隔部室性早博或室性心動過速的平均消融成功率為81%(17/21)，低于三尖瓣環(huán)游離壁室性早博或室性心動過速的消融成功率為91.7%(11/12)。4例三尖瓣環(huán)間隔部的室性心律失常在瓣上消融失敗，通過長鞘的輔助，將大頭倒鉤至三尖瓣隔瓣下標(biāo)測找到了更早的靶點(diǎn)[(26±4.4)ms 對(34±3.6)ms]，并成功消融。4例起源于中間隔的室性早搏，在消融過程中出現(xiàn)了快速性交界性心律，其中1例出現(xiàn)短暫性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，停止放電后恢復(fù)，未行起搏器植入。7例患者因?qū)Ч茉谟倚氖业牟僮髟斐啥虝盒酝耆杂沂鲗?dǎo)阻滯。手術(shù)時間為63～185 min，平均手術(shù)時間為(121.5±23.6)min，平均X線暴露時間為(9.3±6.1)min。

2.4 隨訪

在(14±3.2)個月的隨訪期內(nèi)，3例患者復(fù)發(fā)，1例為游離壁起源，2例為間隔部起源；7例患者術(shù)中發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，在隨訪中6例恢復(fù)，1例為永久性右束支傳導(dǎo)阻滯。無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)三尖瓣環(huán)起源的室性心律失常約占本中心所有特發(fā)性室性心律失常病例的8.1%，說明該部位起源的室性心律失常不容忽視。

2007年，Tada等[4]報道三尖瓣環(huán)室性早搏消融的整體成功率為66%，其中游離壁室性早搏的成功率為90%，而間隔部室性早搏的成功率僅為57%。本組研究顯示三尖瓣環(huán)室性早搏消融的整體成功率為84%，其中游離壁室性早搏的成功率為91.7%，而間隔部室性早搏的成功率為80.9%。由此可見，三尖瓣環(huán)游離壁室性早搏的射頻消融具有較高的成功率，而間隔部室性早搏的消融成功率偏低。這主要是由于三尖瓣環(huán)間隔部臨近希氏束，消融該部位的室性早搏時容易損傷希氏束，易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時需要安裝心臟起搏器[5]。因此，消融三尖瓣環(huán)間隔部室性早搏時，如果靶點(diǎn)臨近希氏束，應(yīng)從低功率開始滴定消融，一旦出現(xiàn)快速性交界性心律、房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)及時停止放電。

本研究中，4例起源于中間隔的室性早搏，在消融過程中出現(xiàn)了快速性交界性心律，其中1例出現(xiàn)短暫性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，停止放電后恢復(fù)，提示消融中間隔希氏束旁室早具有較高的風(fēng)險。近年來，有研究者嘗試使用冷凍的方法消融間隔部的室性早搏，但成功率仍然不甚理想，且有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險[6-7]。另外，三尖瓣環(huán)間隔部被三尖瓣隔瓣完全覆蓋，大頭導(dǎo)管只能在瓣上消融，加上瓣膜的啟閉會影響大頭導(dǎo)管的穩(wěn)定性，這些因素均使得三尖瓣環(huán)間隔部室性早搏的消融成功率較低，且容易復(fù)發(fā)。因此，如果在瓣上消融無效，可以通過長鞘的輔助，將大頭導(dǎo)管倒鉤至瓣膜下間隔部尋找更好的靶點(diǎn)，此種術(shù)式導(dǎo)管的貼靠也更穩(wěn)定。本組4例在瓣上消融失敗的病例，在瓣下消融成功。

三尖瓣環(huán)起源的室性心律失常具有典型的心電圖特征，術(shù)前可通過分析體表心電圖大致定位，從而指導(dǎo)射頻消融治療。三尖瓣環(huán)室性早搏V1導(dǎo)聯(lián)呈典型的左束支阻滯圖形(QS或rS型)，大多數(shù)在Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)均有明顯的R波；Ⅱ、Ⅲ和avF導(dǎo)聯(lián)的極性則有助于判斷起源點(diǎn)的上下：從前間隔往后間隔，Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)的R波逐漸減小，而S波逐漸變大。大多數(shù)三尖瓣環(huán)間隔部的室性早搏，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型；而大多數(shù)三尖瓣環(huán)游離壁的室性早搏，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型。三尖瓣環(huán)游離壁室性早搏胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波的移行幾乎均≥V4導(dǎo)聯(lián),而三尖瓣環(huán)間隔部室性早博或室性心動過速Q(mào)RS波的移行大多數(shù)≤V3導(dǎo)聯(lián)。另外，三尖瓣環(huán)游離壁室性早搏由于是偏心性激動，QRS時限明顯大于三尖瓣環(huán)間隔部的室性早搏。