范露，崔兵兵，陸濤，陳亞?wèn)|

（中國(guó)藥科大學(xué)理學(xué)院，江蘇 南京 211198）

1 脾酪氨酸激酶概述

B細(xì)胞抗原受體（B-cell antigen receptor，BCR）信號(hào)傳導(dǎo)在細(xì)胞增殖、分化、遷移和存活中起重要作用，其參與信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)主要是由3個(gè)非受體型酪氨酸激酶家族介導(dǎo)：Zeta鏈相關(guān)的蛋白激酶（zeta-chain-associated protein kinase，ZAP）、Src家族（proto-oncogene tyrosine-protein kinase SRC，原癌基因酪氨酸蛋白激酶SRC）和酪氨酸蛋白激酶家族（tyrosine-protein kinase，Tec）。其中ZAP家族包括脾酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，Syk）與Zeta鏈相關(guān)的蛋白-70（zeta-chain-associated protein kinase-70，ZAP-70）；Src家族包括：重組人酪氨酸蛋白激酶Lyn與Fyn；Tec家族包括：布魯頓酪氨酸蛋白激酶（bruton's tyrosine kinase，BTK）、白細(xì)胞酪氨酸激酶（leukocyte tyrosine kinase，LTK）和內(nèi)皮酪氨酸激酶（endothelial tyrosine kinase，ETK）。作為BCR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的重要信號(hào)分子，Syk是蛋白酪氨酸激酶家族（protein tyrosine kinase，PTK）中的一員，其與ZAP-70同屬一個(gè)PTK家族并且在結(jié)構(gòu)上高度同源。Syk廣泛表達(dá)于肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、B細(xì)胞和血小板等造血細(xì)胞中，其編碼基因?yàn)镾yk,位于人類染色體9q22[1]，相對(duì)分子質(zhì)量為72 000，由629個(gè)氨基酸組成。該酶由2個(gè)Src同源2結(jié)構(gòu)域（N-SH2和C-NH2）、一個(gè)C端激酶結(jié)構(gòu)域和域間A/B組成。域間A位于2個(gè)SH2 結(jié)構(gòu)域之間，域間B位于SH2結(jié)構(gòu)域和C端結(jié)構(gòu)域之間[2]（見(jiàn)圖1）。在靜息狀態(tài)下，Syk保持未被磷酸化的狀態(tài)。當(dāng)BCR、Fc受體（Fc receptor，F(xiàn)cR）、T細(xì)胞抗原受體（T-cell antigen receptor，TCR）等免疫受體受到抗原、病原體相關(guān)分子模式（pathogen-associated molecular pattern，PAMP）、損傷相關(guān)的分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP）等因素刺激后，首先Lyn磷酸化免疫受體酪氨酸激活 基 序（immunoreceptor tyrosine-based activatory motif，ITAM）上的2個(gè)酪氨酸殘基。雙磷酸化的 ITAM與Syk的SH2結(jié)構(gòu)域結(jié)合，從而在胞內(nèi)招募Syk[3]。隨后Syk磷酸化激酶結(jié)構(gòu)域上的酪氨酸殘基Y525/Y526[4]（人序列）和域間A上的調(diào)控殘基Y130，導(dǎo)致Syk從自抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨癄顟B(tài)[5]；同時(shí)Syk暴露停泊位點(diǎn)，進(jìn)而與含SH2結(jié)構(gòu)域的白細(xì)胞蛋白-65（SH2 domain-containing leukocyte protein-65，SLP-65，又稱BLNK）結(jié)合使得活化構(gòu)象得以穩(wěn)定。

圖1 Syk的結(jié)構(gòu)Figure 1 The structure of Syk

Syk被激活后，進(jìn)一步磷酸化多個(gè)信號(hào)配體，激活下游一系列信號(hào)通路，例如控制細(xì)胞增殖的大鼠肉瘤病毒同源癌基因激酶（rat sarcoma viral oncogenehomolog，RAS）-快速加速的纖維肉瘤激酶（rapidly accelerated fibrosarcoma，RAF）-有絲分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）-激 活 蛋 白1（activator protein 1，AP1）信號(hào)通路；控制細(xì)胞存活以及細(xì)胞因子釋放的BTK-磷脂酶Cγ2（phospholipase Cγ2，PLCγ2）-三 磷 酸 肌 醇（inositol triphosphate，IP3）-活化T細(xì)胞的Ca2+-核因子（Ca2+-nuclear factor of activated T cells，NFAT） 信 號(hào) 通 路或BTK-PLCγ2-蛋 白 激 酶C（protein kinase C，PKC）-核 轉(zhuǎn) 錄 因 子-κB（nuclear factor κB，NFκB）信號(hào)通路；調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)的磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）-蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）-哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信號(hào)通路（見(jiàn)圖2）。這些信號(hào)通路在細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和細(xì)胞因子釋放等方面具有重要作用。

圖2 Syk影響的信號(hào)通路Figure 2 Syk-affected signaling pathways

2 脾酪氨酸激酶與疾病治療

Syk位于信號(hào)通路上游，調(diào)節(jié)下游眾多信號(hào)通路，在促進(jìn)細(xì)胞因子和化學(xué)因子等炎癥因子分泌以及B細(xì)胞的增殖、分化、存活過(guò)程中扮演關(guān)鍵的角色,被認(rèn)為是腫瘤和自身免疫等疾病治療的重要靶標(biāo)。

2.1 抗腫瘤治療

BCR信號(hào)異常激活是B細(xì)胞惡性腫瘤的主要病理機(jī)制，B細(xì)胞惡性腫瘤包括慢性淋巴細(xì)胞性白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）、急性髓細(xì)胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）和套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）等。BCR通過(guò)Syk的組成型信號(hào) 傳 導(dǎo) 激 活BTK- NF-κB和PI3K-AKT-mTOR信號(hào)通路[6]，促進(jìn)B細(xì)胞增殖、存活等。鼠類研究表明Syk表達(dá)是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphomas，NHL）體外存活所必需的，在體外藥理抑制Syk活性會(huì)誘導(dǎo)小鼠B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致NHL樣B細(xì)胞淋巴瘤消退[7]。在一部分DLBCL細(xì)胞系中，基礎(chǔ)水平和BCR誘導(dǎo)的SLP-65磷酸化均可診斷細(xì)胞對(duì)R406（1）抑制Syk的敏感性，并與R406對(duì)這些細(xì)胞的抗增殖作用相關(guān)。同樣，以Syk的磷酸化增強(qiáng)為特征的BCR信號(hào)與臨床上更具侵襲性的CLL相關(guān)，在沒(méi)有抗體刺激的情況下，CLL細(xì)胞中的Syk及其下游信號(hào)通路激酶磷酸化水平較高。用R406處理原代CLL細(xì)胞可減少Syk磷酸化以及下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)事件，例如AKT和細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）的磷酸化以及骨髓細(xì)胞白血病蛋白-1（myeloid cell leukemia-1，Mcl-1）抗凋亡蛋白的表達(dá)。在這些原代CLL細(xì)胞中，Syk的抑制導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，這突顯了這些抑制劑在CLL治療中的潛在用途[8]。臨床試驗(yàn)結(jié)果也證明Syk抑制劑無(wú)論是單獨(dú)使用或與其他治療方式聯(lián)用均能阻斷BCR信號(hào)通路從而抑制腫瘤的增殖和生長(zhǎng)[9-10]。在實(shí)體瘤方面，最新的研究顯示Syk和表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）的過(guò)度活化有關(guān)，在鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)展中起著重要的作用[11]。因此Syk是治療多種腫瘤的潛在靶點(diǎn)，其治療應(yīng)用有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。

2.2 自身免疫性疾病的治療

目前常見(jiàn)的自身免疫性疾病包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、1型糖尿病（type 1 diabetes，T1D）、特發(fā)性血小板減少紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）等。在自身免疫性疾病中，適應(yīng)性免疫的成分錯(cuò)誤地將自身抗原識(shí)別為外源抗原，并啟動(dòng)了消除此類抗原程序。ITP和自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）特點(diǎn)在于血小板和紅細(xì)胞被破壞，其是通過(guò)自身抗體識(shí)別細(xì)胞特異組分，導(dǎo)致黏膜皮膚出血和貧血。而RA和SLE是由于自身抗體識(shí)別因體積太大而無(wú)法被巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞吞噬的自身抗原引起的。在這種情況下，吞噬細(xì)胞將諸如活性氧（reactive oxygen species，ROS）、蛋白酶和磷脂酶之類的有毒物質(zhì)釋放到環(huán)境中，引起細(xì)胞和組織的局部破壞，目的是在一些附帶損害的情況下中和“有害”物質(zhì)。最終產(chǎn)生并釋放脂質(zhì)介質(zhì)以發(fā)出疼痛信號(hào)。趨化因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生將更多的免疫細(xì)胞募集到損傷部位，建立起協(xié)調(diào)一致的持續(xù)性炎癥反應(yīng)，從而加劇了組織的炎癥反應(yīng)，最后導(dǎo)致永久性結(jié)構(gòu)損傷。

自身免疫性疾病的發(fā)生和免疫球蛋白G-Fc受體γ（immunoglobulin G-FcRγ，IgG-FcRγ）信號(hào)通路的異常激活息息相關(guān)。IgG-抗原復(fù)合物結(jié)合免疫細(xì)胞上的FcRγ（FcγRⅠA、FcγRⅡA、FcγRⅢA）受體從而介導(dǎo)炎性免疫反應(yīng)。FcRγ受體通過(guò)ITAM或半免疫受體酪氨酸激活基序（hemi-immunoreceptor tyrosine-based activation motif，hem-ITAM）介導(dǎo)激活Syk，進(jìn)而增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬作用，刺激細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子、NO和ROS，促進(jìn)殺死微生物并引起組織損傷[12]。由于Syk在IgG-FcRγ信號(hào)通路中的關(guān)鍵作用，其被認(rèn)為是治療自身免疫性疾病的有效靶點(diǎn)。有研究顯示缺乏Syk的巨噬細(xì)胞不能吞噬IgG包被的顆粒，而缺乏Syk的中性粒細(xì)胞無(wú)法響應(yīng)FcγR的信號(hào)而發(fā)生氧化性破裂，因此Syk抑制劑可以阻斷上述IgG-FcRγ信號(hào)過(guò)程的發(fā)生而治療自身免疫性疾病。

2.3 過(guò)敏性疾病的治療

在發(fā)達(dá)國(guó)家高達(dá)25%的人口患有過(guò)敏性疾病，包括過(guò)敏性鼻炎、哮喘和特異性皮炎（atopic dermatitis，AD）等。在分子水平上，這些疾病主要是由過(guò)敏原特異性免疫球蛋白IgE和TH2輔助細(xì)胞驅(qū)動(dòng)。致敏受試者單次暴露于特定過(guò)敏原會(huì)導(dǎo)致早期反應(yīng)或Ⅰ型即時(shí)超敏反應(yīng)，這是過(guò)敏原通過(guò)IgE交聯(lián)FcεRⅠ受體導(dǎo)致肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞發(fā)生脫粒引起的。肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫粒導(dǎo)致分泌組胺、類胰蛋白酶、5-羥色胺和肝素，隨后數(shù)分鐘后產(chǎn)生并釋放類花生酸、脂質(zhì)介質(zhì)（白三烯和前列腺素），然后數(shù)小時(shí)后產(chǎn)生趨化因子和炎性細(xì)胞因子。這些介體共同刺激白細(xì)胞的募集和激活，以進(jìn)行后期變態(tài)反應(yīng)，包括TH2細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和其他白細(xì)胞的募集和激活。不斷暴露于特定的過(guò)敏原會(huì)通過(guò)先天和適應(yīng)性免疫細(xì)胞導(dǎo)致慢性過(guò)敏性炎癥，從而導(dǎo)致組織重塑。目前治療哮喘、過(guò)敏性鼻炎和特應(yīng)性皮炎的方法包括限制接觸有害的過(guò)敏原以及使用抗組胺藥、局部色酮和皮質(zhì)類固醇。盡管在現(xiàn)有療法中取得了成功，但某些患者的癥狀仍然持續(xù)，因此有足夠的機(jī)會(huì)開(kāi)發(fā)進(jìn)一步的新穎療法。肥大細(xì)胞的過(guò)度活化和脫粒導(dǎo)致多種促炎性介質(zhì)的釋放是過(guò)敏性疾病的關(guān)鍵組成部分，因此這些過(guò)程的抑制劑代表了開(kāi)發(fā)新療法的潛在途徑。在此過(guò)程中，IgE交聯(lián)FcεRⅠ受體導(dǎo)致其多聚化并快速引發(fā)ITAM磷酸化，雙磷酸化的ITAM募集并激活Syk。Syk進(jìn)一步磷酸化PLCγ、BLNK，激活下游信號(hào)通路，導(dǎo)致細(xì)胞因子分泌或NFAT、NF-κB、AP1轉(zhuǎn)錄因子激活從而引發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)[13]。因此過(guò)敏反應(yīng)中大部分信號(hào)介體的釋放受到Syk控制，抑制Syk不僅可以阻止肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的活化，而且可以阻止巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞的抗原和免疫球蛋白定向活化。此外除了阻止最初的肥大細(xì)胞對(duì)過(guò)敏原的有害反應(yīng)，Syk的抑制還是影響多種后續(xù)抗原特異性炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。臨床上越來(lái)越多證據(jù)顯示通過(guò)靶向Syk抑制IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)效果顯著[14]，Syk已經(jīng)成為治療急性和慢性過(guò)敏性炎癥的有效靶標(biāo)之一。

3 Syk抑制劑的臨床研究進(jìn)展

鑒于B細(xì)胞受體信號(hào)在多種疾病中的重要的作用，新型Syk 抑制劑研究已日益引起人們的注意，小分子Syk抑制劑在近幾年得到了快速的發(fā)展，隨著進(jìn)入臨床的藥物不斷增多，多個(gè)小分子Syk抑制劑已展現(xiàn)出開(kāi)發(fā)潛力。本文綜述了目前已上市或在全球處于Ⅱ期臨床階段的Syk抑制劑的研發(fā)進(jìn)展（見(jiàn)表1）。

表1 Syk抑制劑研發(fā)進(jìn)展Table 1 Development progress of Syk inhibitors

3.1 Fostamatinib

Fostamatinib（R788，2）是由里格爾制藥（Rigel Pharmaceuticals）研發(fā)的非選擇性口服Syk抑制劑，對(duì)Syk的解離常數(shù)Kd為15 nmol · L-1，對(duì)另外25個(gè)激酶的Kd小于15 nmol · L-1以及對(duì)54個(gè)激酶的Kd小于100 nmol · L-1[15]，包括Janus激酶2（Janus kinase 2，JAK2）、FMS樣酪氨酸激酶3（Fms-like tyrosine kinase，F(xiàn)LT3）和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）等激酶。Fostamatinib作為前藥在體內(nèi)可通過(guò)腸堿性磷酸酶轉(zhuǎn)化為活性疏水性代謝物R406，該代謝物迅速吸收進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)揮作用[16]，其最大血藥濃度（Cmax）為550 ng · mL-1，藥物濃度-時(shí)間曲線下面積（AUC）為7 080 ng · h · mL-1，達(dá)到（Cmax）的時(shí)間（Tmax）為1.5 h，藥物半衰期（t1/2）為15 h[17]。Fostamatinib最初開(kāi)發(fā)的適應(yīng)證為RA，但是由于其脫靶效應(yīng)以及劑量毒性等問(wèn)題，針對(duì)RA的臨床試驗(yàn)都被暫?；蚪K止。目前fostamatinib已于2018年在美國(guó)批準(zhǔn)上市，用于治療對(duì)既往治療反應(yīng)不足的慢性和難治性ITP[18]。這是目前唯一被批準(zhǔn)上市的Syk抑制劑。在2項(xiàng)Ⅲ期臨床多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（FIT1和FIT2）中，具有持續(xù)性/慢性ITP的患者按2∶1的比例隨機(jī)分配給藥fostamatinib（n= 101）和安慰劑（n= 49），注射24周（100 mg，bid），無(wú)反應(yīng)者的劑量于4周后增加150 mg（bid）。主要終點(diǎn)指標(biāo)是穩(wěn)定的反應(yīng)（在14 ～ 24周不進(jìn)行急救治療的情況下，病人血小板計(jì)數(shù)在6次雙周訪視中有超過(guò)4次大于50 000 μL-1）。接受fostamatinib治療的患者中有18%出現(xiàn)了穩(wěn)定的應(yīng)答，而安慰劑組則為2%。fostamatinib治療組患者總體反應(yīng)率占43%，而安慰劑組患者占14%。中位反應(yīng)時(shí)間為15 d（100 mg， bid），83%的患者在8周內(nèi)有應(yīng)答。最常見(jiàn)的不良事件為腹瀉、高血壓、惡心和頭暈等。大多數(shù)不良事件為輕度或中度，可自發(fā)解決或通過(guò)藥物治療解決。Fostamatinib對(duì)ITP患者產(chǎn)生了具有臨床意義的反應(yīng)，包括脾切除術(shù)、血小板生成藥物和奧利妥昔單抗治療失敗的患者[19-20]。

除了治療ITP，fostamatinib目前還被開(kāi)發(fā)更多的適應(yīng)證。3項(xiàng)關(guān)于自身免疫性疾病的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，分別為第3階段持續(xù)性/慢性ITP患者擴(kuò)展試驗(yàn)，自身免疫性溶血性貧血患者的SOARⅡ期臨床試驗(yàn)以及IgA腎病患者的SIGNⅡ期臨床試驗(yàn)[17,21]。除此之外，fostamatinib可以選擇性地抑制BCR信號(hào)通路從而抑制B細(xì)胞腫瘤生長(zhǎng)。在CLL和DLBCL的小鼠模型中，其可以誘導(dǎo)正常和惡性B細(xì)胞的早期和短暫動(dòng)員，但選擇性抑制惡性B細(xì)胞群的生長(zhǎng)。這種對(duì)B細(xì)胞動(dòng)員的影響類似于BTK抑制劑[22]，因此fostamatinib在血液腫瘤中的臨床應(yīng)用有待于進(jìn)一步研究。

3.2 Entospletinib

Entospletinib（GS-9973，3）是由吉利德科學(xué)公司開(kāi)發(fā)的一款高選擇性Syk抑制劑。它對(duì)Syk的Kd為7.6 nmol · L-1，除了對(duì)端錨聚合酶（tankyrases，TNK）的Kd小于100 nmol · L-1，對(duì)其他激酶的Kd均大于100 nmol · L-1。相比于R406，人們希望高選擇性的entospletinib可以帶來(lái)更好的治療前景。CLL細(xì)胞系的臨床前研究表明，抑制Syk活性可導(dǎo)致趨化因子配體3（CCL3）和CCL4分泌減少，從而導(dǎo)致細(xì)胞重新分布。同時(shí)破壞了B細(xì)胞和周圍基質(zhì)的微環(huán)境，減輕了趨化因子和整聯(lián)蛋白介導(dǎo)的CLL細(xì)胞的保護(hù)作用[23-24]。臨床上，這種作用表現(xiàn)為淋巴結(jié)減少以及相關(guān)的短暫性淋巴細(xì)胞增多。這些作用使entospletinib成為復(fù)發(fā)或難治性CLL（R/R CLL）和其他NHL的理想藥物，所有被治療患者都顯示腫瘤體積減小[25]。接受entospletinib一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床研究評(píng)估了患有R/R CLL（n= 41）和NHL（n= 145）的受試者（800 mg，bid）治療的有效性和安全性。。24周時(shí)的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為70.1%，中位PFS為13.8個(gè)月；客觀緩解率（objective response rate，ORR）為61%，其中3例（ORR 為7.3%）通過(guò)持續(xù)性淋巴細(xì)胞增多獲得淋巴結(jié)緩解。54名受試者（ORR 為29%）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件（SAE）。最常見(jiàn)的治療性SAE包括呼吸困難、肺炎、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少、脫水和發(fā)熱。由此看出entospletinib在具有可接受毒性的R/R CLL受試者中證明了其臨床活性[15]。此外研究證明在FLT3-ITD（內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)突變）的AML細(xì)胞系中，entospletinib可以阻止Syk的組成型磷酸化和MYC蛋白表達(dá)[26]，其對(duì)AML的治療具有重要意義。關(guān)于AML的Ⅰb/Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示無(wú)論單藥治療還是聯(lián)合化療都表現(xiàn)出良好的耐受性。3名患者接受200 mg（bid），6名接受400 mg（bid）治療。最常見(jiàn)的非血液學(xué)SAE包括發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少、惡心和腹瀉。綜合所有數(shù)據(jù)，選擇400 mg（bid）作為Ⅱ期臨床試驗(yàn)推薦劑量。出乎意料的是在2個(gè)水平上治療的患者（9/9，100%）均達(dá)到完全緩解（complete response，CR）。一名11q23基因重排的AML患者在接受entospletinib單藥治療14 d后達(dá)到形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)CR，表明該患者對(duì)這種藥物具有獨(dú)特的敏感性[1,27]。

Entospletinib對(duì)R/R CLL和AML的臨床表現(xiàn)顯示出Syk抑制劑對(duì)部分B細(xì)胞腫瘤的治療潛力，但其在對(duì)惰性非霍奇金淋巴瘤（iNHL）和MCL的Ⅱ期臨床評(píng)估中表現(xiàn)出相對(duì)低的反應(yīng)率，缺乏足夠有效性[28]。目前臨床試驗(yàn)正在評(píng)估entospletinib與長(zhǎng)春新堿和奧比妥珠單抗聯(lián)用在更大范圍的B細(xì)胞惡性腫瘤中的作用。

3.3 Lanraplenib

Lanraplenib（GS-9876，4）是在entospletinib的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的針對(duì)自身免疫性疾病的Syk抑制劑。Entospletinib雖然在血液腫瘤的臨床評(píng)估中取得了較好的療效，但是該藥的pH依賴性溶解度影響其吸收并導(dǎo)致和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的藥物相互作用以及其bid給藥方案這些因素限制了它在治療炎癥等疾病方面的應(yīng)用。Lanraplenib在結(jié)構(gòu)改造過(guò)程中利用氨基吡嗪替代了吲唑環(huán)而減少了芳香環(huán)的數(shù)目，降低了平面性從而實(shí)現(xiàn)了溶解度的提升。同時(shí)使用N-氧雜環(huán)丁烷哌嗪替代容易被氧化代謝的嗎啉環(huán)，從而提升了人的肝微粒體穩(wěn)定性。此外在激酶競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出低于10%的結(jié)合率（只對(duì)395個(gè)激酶中的12個(gè)顯示出較好結(jié)合能力）。Kd測(cè)定結(jié)果顯示lanraplenib對(duì)11個(gè)脫靶激酶中的8個(gè)Kd均在Syk的10倍以上。由此可見(jiàn)lanraplenib保持了entospletinib的高選擇性。在大鼠狼瘡模型中，用lanraplenib進(jìn)行處理可預(yù)防與疾病進(jìn)展相關(guān)的蛋白尿增加，并改善動(dòng)物的存活率，它的功效與使用環(huán)磷酰胺達(dá)到的功效相當(dāng)。Lanraplenib在健康人體內(nèi)的安全性和藥代動(dòng)力學(xué)特征評(píng)估中，志愿者接受2 ～ 50 mg的單次劑量以及15 ～ 50 mg的多次劑量后耐受良好，無(wú)SAE或臨床報(bào)告的明顯實(shí)驗(yàn)室異常。由此看出lanraplenib具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，適合qd給藥，并且與PPI沒(méi)有任何相互作用[29]。

Ⅱ期臨床評(píng)估了lanraplenib對(duì)有甲氨蝶呤（MTX）治療背景的活動(dòng)期RA患者的安全性和有效性，結(jié)果顯示和安慰劑相比并沒(méi)有顯著的臨床有效性[30]。由于lanraplenib的單藥治療缺乏足夠有效性，臨床正在評(píng)估lanraplenib和JAK抑制劑filgotinib聯(lián)用對(duì)中度至重度活躍性皮膚紅斑狼瘡（CLE），狼瘡性膜性腎?。↙MN）和活動(dòng)性干燥綜合征等自身免疫性疾病的安全性和有效性。

3.4 Cerdulatinib

Cerdulatinib（PRT062070，5）是 由Portola Pharmaceuticals公司研發(fā)的Syk/JAK雙靶點(diǎn)抑制劑，其對(duì)Syk、JAK1/2/3和TYK2（tyrosine-protein kinase 2，酪氨酸激酶2）的IC50分別為32、12、6、8和0.5 nmol · L-1[31]。單獨(dú)靶向B細(xì)胞信號(hào)通路的BTK抑制劑ibrutinib，在治療包括CLL和MCL在內(nèi)的B細(xì)胞腫瘤時(shí)顯示出較好的療效，但其在臨床可達(dá)到的濃度下不會(huì)顯著誘導(dǎo)CLL細(xì)胞死亡，因此根除殘留疾病的可能性很低，甚至出現(xiàn)耐藥性等問(wèn)題。而cerdulatinib相比ibrutinib能夠克服微環(huán)境的支持并誘導(dǎo)CLL細(xì)胞死亡，并且阻斷了對(duì)ibrutinib耐藥的原代CLL細(xì)胞和經(jīng)BTKC481S轉(zhuǎn)染的對(duì)ibrutinib耐藥的淋巴瘤細(xì)胞的增殖[32]，因此可能會(huì)克服其耐藥問(wèn)題。另外臨床前研究結(jié)果表明cerdulatinib相對(duì)于單獨(dú)的Syk或JAK抑制劑都顯示出更高的抗腫瘤活性[33-34]。

在自身免疫性疾病和B細(xì)胞腫瘤動(dòng)物模型中證明了cerdulatinib的有效性。經(jīng)口給藥后，cerdulatinib在膠原誘導(dǎo)的大鼠關(guān)節(jié)炎模型中抑制了炎癥和自身抗體的產(chǎn)生，并在慢性B細(xì)胞抗原受體刺激的小鼠模型中阻斷了B細(xì)胞的活化和脾腫大。在DLBCL的模型評(píng)估中，cerdulatinib誘導(dǎo)了ABC和GCB淋巴瘤細(xì)胞系的凋亡和細(xì)胞周期停滯，阻斷了GCB和非GCB DLBCL腫瘤細(xì)胞中的JAK/信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子（signal transducers and activators of transcription，STAT）和BCR信號(hào)傳導(dǎo)[1,35]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了cerdulatinib對(duì)復(fù)發(fā)和難治性B細(xì)胞腫瘤的有效性和安全性。2名濾泡性淋巴瘤（FL）患者最初在前2個(gè)治療周期內(nèi)接受本品45 mg（bid）給藥方案后達(dá)到了CR，5名患者（CLL，n= 3；FL，n= 1；轉(zhuǎn)化3B級(jí)FL，n= 1）獲得了部分緩解（partial response，PR）[36]?？傮w來(lái)說(shuō)，cerdulatinib耐受性良好，并且在接受過(guò)大量先期治療的復(fù)發(fā)/難治性B細(xì)胞惡性腫瘤患者中顯示出較為理想的抗腫瘤活性。Cerdulatinib臨床進(jìn)展最快的適應(yīng)證為周圍T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL），在2018年美國(guó)FDA已授予它治療PTCL的孤兒藥地位，目前正處于Ⅱ/Ⅲ期臨床評(píng)估中。除了PTCL之外，正在進(jìn)行的Ⅱ/Ⅲ期臨床評(píng)估還包括CLL、小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）和NHL等患者中的劑量遞增研究[36]以及0.37%的cerdulatinib凝膠對(duì)白癜風(fēng)成年患者治療的安全性和有效性研究。

3.5 ASN002

ASN002（6）是Asana BioSciences公司研發(fā)的口服JAK/Syk雙重抑制劑，其對(duì)Syk、JAK1/2/3和TYK2的IC50分別為5、46、4、11和8 nmol · L-1。它的適應(yīng)證是AD。AD是全球范圍內(nèi)廣泛流行的慢性疾病，整體來(lái)看，AD在成年人中的發(fā)生率達(dá)5% ～ 10%，兒童中更達(dá)到10% ～ 15%[37]。然而目前針對(duì)AD的系統(tǒng)治療措施依舊有限，當(dāng)前以潤(rùn)膚劑、類固醇、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和免疫抑制劑的主流治療方法的療效有限，且可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)[38]，并且非常缺乏口服藥物。ASN002可以降低各種在皮膚炎癥中產(chǎn)生作用的蛋白的活性，是首個(gè)被證實(shí)可改善AD皮損表型相關(guān)臨床癥狀的口服藥物。

一項(xiàng)針對(duì)AD的Ⅰb期臨床研究中評(píng)估了ASN002的有效性和安全性。36名中度至重度AD患者被隨機(jī)平均分為安慰劑組和不同劑量（20、40、80 mg，qd）組，持續(xù)4周治療。結(jié)果顯示在濕疹面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（EASI）評(píng)估中，40、80 mg 劑量組和安慰劑組實(shí)現(xiàn)EASI改善50%的患者比例分別100%、83%和22%，實(shí)現(xiàn)EASI改善75%的患者比例分別71%、33%和22%。ASN002耐受性良好，在所有組別中，SAE一般較輕且相似，并且更高劑量的 ASN002未使不良反應(yīng)的頻率或嚴(yán)重程度增加。此外ASN002還顯示出劑量依賴性血漿暴露，且患者間變異性較低，有效抑制AD有關(guān)炎癥通路和臨床反應(yīng)，顯著下調(diào)了涉及TH1、TH2和TH17/22 等致病有關(guān)的幾種血清生物標(biāo)志物水平[39]，同時(shí)降低了與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的生物標(biāo)記物E選擇素（SELE）表達(dá)[40]。ASN002 治療還可快速改善瘙癢程度,導(dǎo)致與炎癥相關(guān)的血液循環(huán)蛋白的水平顯著降低。除了針對(duì)AD治療，目前Ⅱ期臨床還在評(píng)估ASN002與Hedgehog通路抑制劑（vismodegib）聯(lián)用在基底細(xì)胞癌治療中的有效性和安全性。

3.6 TAK-659

TAK-659（7）是由武田制藥公司研發(fā)的Syk/FLT3雙重抑制劑，其對(duì)Syk和FLT3的IC50分別為3.2和4.6 nmol · L-1，對(duì)JAK3、VEGFR2和ZAP-70具有20倍以上的選擇性[41]。TAK-659可以抑制微環(huán)境引起的促生存、促增殖、化學(xué)耐藥性[1]。TAK-659與其他BCR抑制劑的組合在誘導(dǎo)凋亡方面顯示出協(xié)同作用,它和ibrutinib的組合可顯著提高對(duì)CLL細(xì)胞的細(xì)胞毒性[42]。TAK-659在LMP2A/Myc小鼠模型中以納摩爾濃度抑制了脾腫大和腫瘤的發(fā)展，此外還阻斷了腫瘤細(xì)胞向骨髓的轉(zhuǎn)移。同時(shí)，TAK-659可以殺死腫瘤細(xì)胞而不損害宿主脾臟[43]。

在TAK-659的Ⅰ期臨床研究中，10名年齡不小于18歲的晚期實(shí)體瘤或淋巴瘤患者（7例DLBCL，3例FL）接受TAK-659（60 ～ 120 mg，qd）口服治療[44]。在7例可評(píng)估響應(yīng)的DLBCL患者中，有3例患者實(shí)現(xiàn)PR。治療過(guò)程中最常見(jiàn)的SAE是疲勞、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）升高、貧血和腹瀉。8名患者（33%）出現(xiàn)3級(jí)以上的SAE。TAK-659口服劑量60 ～ 100 mg（qd）被認(rèn)為可以開(kāi)展進(jìn)一步研究。在第一階段人體研究的更新報(bào)告中，有54名晚期實(shí)體瘤/淋巴瘤成年患者在劑量遞增期間（n= 35）接受了60、80、100和120 mg（qd）或在治療期間劑量逐漸增加（n= 19）。其中24例可評(píng)估響應(yīng)的DLBCL患者中，有11例（46%）達(dá)到了客觀緩解（7例 CR，4 例PR）；所有3例可評(píng)估響應(yīng)的FL患者均達(dá)到PR，但是沒(méi)有實(shí)體瘤患者達(dá)到客觀緩解[45]。目前Ⅱ期臨床評(píng)估TAK-659對(duì)R/R DLBCL患者的有效性和安全性研究已經(jīng)被終止，原因是雖然無(wú)安全性隱患但缺乏足夠有效性。

TAK-659治療R/R AML的Ⅰb/Ⅱ期臨床正在進(jìn)行中。在Ⅰb期劑量遞增期間，R/R AML的成人患者接受口服TAK-659劑量分別為60、100、120和160 mg（qd）。在藥效動(dòng)力學(xué)（PD）研究中，4名患者[2名 FLT3-ITD，2名 FLT3-WT（野生型）]用藥后外周AML母細(xì)胞中核糖體蛋白S6在基線時(shí)被檢測(cè)到并在之后降低，同時(shí)觀察到FLT3-ITD磷酸化的抑制和周圍成纖維細(xì)胞早期活性降低[46]。在最新報(bào)告中未觀察到劑量限制性毒性（DLT）。最常見(jiàn)的SAE是31%的患者AST升高，23%的患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高和23%的患者淀粉酶水平升高。結(jié)果表明雙重抑制Syk和FLT3的獨(dú)特作用機(jī)制值得在具有FLT3突變的R/R AML患者中進(jìn)行進(jìn)一步研究。同時(shí)最新的研究證明，表達(dá)E3泛素連接酶胱硫醚β-裂合酶（cystathionine beta-lyase，CBL）突變體的髓樣白血病對(duì)FLT3抑制劑高度敏感，并且可以通過(guò)抑制Syk激酶顯著增強(qiáng)這種作用[47]。

3.7 其他

除了上述報(bào)道較多的Syk抑制劑，還有一些其他處于Ⅱ期臨床的候選藥物。MK-8457（8）是由默克公司研發(fā)的Syk抑制劑，對(duì)Syk的IC50為0.5 nmol · L-1，適應(yīng)證為RA和高血壓。多靶點(diǎn)激酶抑制劑TOP-1288（9），對(duì)Syk、MAPK、糖原合成酶激酶-3（glycogen synthase kinase-3，GSK-3） 的IC50分別為591、224和411 nmol · L-1?；赗406開(kāi)發(fā)的JAK3/Syk雙靶點(diǎn)抑制劑R348（10），具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)和生物活性。其有效地減少了急性同種異體心臟移植排斥反應(yīng)，適用于他克莫司的聯(lián)合治療[48]。

4 結(jié)語(yǔ)

Syk在BCR、FcR或黏附受體信號(hào)通路中具有關(guān)鍵作用，其被認(rèn)為是治療血液系統(tǒng)腫瘤、自身免疫性疾病的有效靶點(diǎn)。上市藥物fostamatinib增強(qiáng)了人們對(duì)Syk抑制劑研發(fā)的信心，但存在低選擇性引起的劑量毒性等問(wèn)題。選擇性高和耐受性好的第2代Syk抑制劑在血液腫瘤（主要為CLL）治療中表現(xiàn)出良好的治療前景，因此高活性和高選擇性的Syk抑制劑還有待研究者繼續(xù)開(kāi)發(fā)。而針對(duì)RA等適應(yīng)證臨床試驗(yàn)的紛紛失利，人們開(kāi)始思考是否僅抑制Syk不能產(chǎn)生足夠的療效，因此Syk抑制劑開(kāi)發(fā)的一個(gè)新方向是雙靶點(diǎn)抑制劑，如cerdulatinib為Syk/JAK雙靶點(diǎn)抑制劑，其中JAK激酶在自身免疫性疾病中具有重要意義；TAK-659為Syk/FLT3雙靶點(diǎn)抑制劑，F(xiàn)LT3對(duì)血液惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展有重要意義。同時(shí)組合療法也是提升療效的重要策略，例如Syk抑制劑與BTK、PI3Kδ等抑制劑的聯(lián)用，其在臨床上初步顯示出較強(qiáng)的抑制腫瘤效果以及不易產(chǎn)生耐藥性的優(yōu)勢(shì)，這對(duì)Syk抑制劑的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)具有重要意義。