張紅霞 王杰 崔京睛 欒志燕

胃癌是臨床常見胃腸道惡性腫瘤，數(shù)據(jù)顯示[1-2]我國胃癌患者逐年新增超過40 萬例，死亡病例高達(dá)35 萬，患病率、死亡率均位居前3 位，波及范圍較廣。相較開腹胃癌根治術(shù)，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全有效，縮短了胃癌患者住院時(shí)長、加速術(shù)后功能恢復(fù)。然而飲食控制、腫瘤慢性消耗等因素均導(dǎo)致圍術(shù)期胃癌患者營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)率高達(dá)40%～80%[3]，其食欲不振、體重降低、惡心嘔吐等癥狀，進(jìn)一步誘發(fā)機(jī)體生理功能紊亂、感染或胃腸吻合等并發(fā)癥，威脅生命安全[4]。美國國家癌癥研究所(NCI)、香港食物安全中心網(wǎng)站、相關(guān)APP 等[5-6]均致力于研究24 h 膳食收集和評價(jià)系統(tǒng)(ASA24)等有關(guān)膳食營養(yǎng)素?cái)z入量統(tǒng)計(jì)分析、輔助配餐等軟件，程康文等[7]雖在研發(fā)各類營養(yǎng)配餐輔助平臺或工具，仍處于初級研究階段。針對腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)不良的措施存在體重監(jiān)測、營養(yǎng)癥狀評估及專業(yè)指導(dǎo)不足等問題，整體、系統(tǒng)性評估與營養(yǎng)治療細(xì)節(jié)考慮匱乏，飲食醫(yī)囑與患者實(shí)際飲食存在差異、飲食依從性偏低，本研究借助網(wǎng)上電子調(diào)查問卷以及營養(yǎng)監(jiān)測聯(lián)合輔助工具出現(xiàn)多形式，如：食物圖譜、膳食電子秤、平板電腦輔助訪視、網(wǎng)絡(luò)營養(yǎng)監(jiān)測信息收集與智能化平臺配餐等[5]。本研究查閱中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所等諸多相關(guān)資料，結(jié)合研究對象現(xiàn)狀，旨在創(chuàng)新性探討電子智能營養(yǎng)配餐輔助工具對改善腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者額營養(yǎng)狀況及免疫功能作用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2020 年10 月醫(yī)院腫瘤科收治的94 例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者作為研究對象。按照組間均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各47 例。 納入條件：符合《胃癌診療規(guī)范》中胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且首次經(jīng)胃鏡、病理確診為胃癌；年齡18～75 歲；符合腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)手術(shù)指征，順利完成手術(shù)治療；意識清晰、精神、活動(dòng)正常；患者與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件：合并精神障礙、嚴(yán)重胃腸道功能衰退、凝血功能障礙、自身免疫性疾病或心肝腎等重大臟器疾?。灰庾R不清、異常肥胖或無法正?；顒?dòng)；重要臨床資料缺失。對照組中男27 例，女20 例；年齡21～73 歲，平均年齡57.80±6.62 歲；體質(zhì)量指數(shù)23.97±1.55；腫瘤分期Ⅰ期20 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例。觀察組中男26 例，女21 例；年齡20～74 歲，平均年齡57.57±6.14 歲；體質(zhì)量指數(shù)23.64±1.72；腫瘤分期Ⅰ期21 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 干預(yù)方法

圍術(shù)期均嚴(yán)密觀察兩組患者各項(xiàng)生命體征，遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥、胃腸減壓，維持呼吸道暢通并予以日常指導(dǎo)等。

1.2.1 對照組行常規(guī)參與式飲食干預(yù)，組建包括1 名胃癌腫瘤專業(yè)醫(yī)師、1 名?？谱o(hù)理人員與1名營養(yǎng)師的專業(yè)飲食管理小組，具體營養(yǎng)配餐方案實(shí)施如下：①醫(yī)護(hù)患面對面交流，客觀評估營養(yǎng)狀態(tài)，并詳細(xì)講述機(jī)體營養(yǎng)與疾病預(yù)后相關(guān)性，根據(jù)病情、患者自身飲食習(xí)慣等，責(zé)任護(hù)士每日手動(dòng)計(jì)算飲食攝入量范圍(種類、能量與營養(yǎng)素?cái)z入量)，制定個(gè)體化飲食與管理手冊，并向醫(yī)師匯報(bào)；②向每例患者詳細(xì)講述“飲食及管理手冊”內(nèi)容，叮囑每日3 餐種類、攝入量、禁食時(shí)間等，合理進(jìn)食果蔬、奶、肉，并依據(jù)實(shí)際攝入膳食量作出及時(shí)糾正與調(diào)整；③院后指導(dǎo)，定期通過電話、微信、隨訪等形式掌握患者飲食計(jì)劃的執(zhí)行進(jìn)度，叮囑患者出院后定期復(fù)診，并發(fā)放自擬“胃癌患者飲食指導(dǎo)表”，要求按時(shí)填寫。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以電子智能營養(yǎng)配餐為輔助工具的干預(yù)。通過對醫(yī)院以往腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)狀況總結(jié)，結(jié)合膳食營養(yǎng)素平均供給量表、食物成分量表、膳食搭配數(shù)學(xué)模型，由院內(nèi)計(jì)算機(jī)專業(yè)技術(shù)人員完成電子智能營養(yǎng)配餐信息化管理系統(tǒng)流程、功能機(jī)構(gòu)、數(shù)據(jù)庫等各模塊整體功能設(shè)計(jì)，并應(yīng)用于患者電子智能營養(yǎng)配餐中，主要功能包括：系統(tǒng)登錄、體質(zhì)評價(jià)分析、營養(yǎng)配餐、營養(yǎng)知識管理、數(shù)據(jù)庫管理共5 個(gè)模塊。具體如下：

（1）系統(tǒng)登錄模塊：首次登錄用戶注冊輸入基本信息，便于系統(tǒng)依據(jù)自身身體信息配餐；再次登錄用戶輸入用戶名、密碼即可查看系統(tǒng)配餐全部數(shù)據(jù)，登錄進(jìn)入主窗口中包含體質(zhì)評價(jià)分析、營養(yǎng)配餐、營養(yǎng)知識、數(shù)據(jù)管理4 部分的一級菜單選項(xiàng)。

（2）體質(zhì)評價(jià)分析模塊：點(diǎn)擊“體質(zhì)量評價(jià)分析”按鍵，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員針對病情嚴(yán)重度設(shè)置每日平均膳食營養(yǎng)素?cái)z入量參考值，該模塊可查看以往腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)干預(yù)的經(jīng)典案例，使用時(shí)對每位錄入患者全部資料信息評價(jià)分析機(jī)體狀況好壞，并對應(yīng)膳食營養(yǎng)素需求計(jì)算。參照《中國食物成分表》、《中國營養(yǎng)協(xié)會營養(yǎng)素平均供給量表》[9]，根據(jù)營養(yǎng)素需求較高準(zhǔn)確率計(jì)算提供膳食搭配。

（3）營養(yǎng)配餐模塊：在菜單選項(xiàng)中，該模塊實(shí)現(xiàn)的功能以個(gè)體搭配、集體搭配兩部分為主：①個(gè)體搭配模塊，伴隨性別、年齡、身高、體質(zhì)量等數(shù)據(jù)持續(xù)更新，體質(zhì)量評價(jià)分析結(jié)果報(bào)告得出每日膳食營養(yǎng)元素?cái)z入量，結(jié)合使用者自主意愿(食材種類、餐別、偏好營養(yǎng)素)系統(tǒng)自動(dòng)對應(yīng)食譜；②集體搭配模塊，通過性別、進(jìn)餐人數(shù)、年齡段群體基本資料錄入計(jì)算分析營養(yǎng)含量所需標(biāo)準(zhǔn)值，并點(diǎn)擊“添加”按鈕添加個(gè)體信息至群體列表，獲取群體模塊配餐安排數(shù)據(jù)。

（4）營養(yǎng)知識管理模塊：該模塊可實(shí)現(xiàn)食物分類、營養(yǎng)元素查詢，還提供對食物的種類修改、增加、刪除功能，具體包括：①通過窗體左側(cè)部分食物分類查詢所需食物所屬類別；②依據(jù)提供的營養(yǎng)素名稱、含量查找食物；③依據(jù)上方提供食物名稱或代碼查詢所需搭配食物。此功能醫(yī)護(hù)患均可操作，“食物的種類修改、增加、刪除功能”僅管理醫(yī)護(hù)者可操作。

（5）數(shù)據(jù)庫管理模塊：該模塊可實(shí)現(xiàn)菜譜編輯、每日平均膳食營養(yǎng)素?cái)z入量標(biāo)準(zhǔn)或參考值設(shè)置，并錄入備份用戶信息庫、食材營養(yǎng)成分表、日常推薦攝入量表、運(yùn)動(dòng)能量消耗表、與營養(yǎng)元素關(guān)系庫。

（6）電子智能營養(yǎng)配餐輔助干預(yù)方法：患者利用電子智能營養(yǎng)配餐系統(tǒng)工具，在“我的信息”欄隨時(shí)查詢、修改或添加自身基本信息?；颊哌x餐步驟分為自主選餐和智能選餐。首先自主選餐依據(jù)系統(tǒng)工具提供的四大類食物(谷薯類、蔬果類、肉蛋類、油脂類)，挑選第2 天患者心儀的10～30 種食物食材配餐，漏選情況則無法提交，同時(shí)配備“自動(dòng)推薦”按鈕以提供參考，食物營養(yǎng)搭配過多或過少時(shí)系統(tǒng)會發(fā)出警告、提出修改意見，自主選餐完畢后“智能選餐”會調(diào)節(jié)所選食物種類，用戶查看后再次確認(rèn)是否堅(jiān)持自己選餐?！爸悄苓x餐”推薦攝入量(RNI)遵循自擬適用于胃癌手術(shù)患者的《食物成分量表》等自動(dòng)計(jì)算營養(yǎng)評分，并對評分排序，如將評分最低的5 種食物自動(dòng)替換為相應(yīng)類別食物高評分食物。同時(shí)患者可根據(jù)自身身體情況、近期飲食針對性查看營養(yǎng)知識管理模塊部分關(guān)于健康管理及疾病預(yù)防方案，個(gè)性化推送飲食、運(yùn)動(dòng)、健康知識及心理健康等內(nèi)容，綜合輔助營養(yǎng)配餐及日?？祻?fù)管理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況：采用中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會推薦的惡性腫瘤患者營養(yǎng)評估工具( PG-SGA)[10]，該量表評分包括近期體質(zhì)量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動(dòng)和功能，以及疾病年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)和體格檢查評分共2個(gè)部分，7個(gè)方面，累計(jì)總評分范圍0～35分，由專業(yè)人員對圍術(shù)期患者進(jìn)行評估，評分越高表明營養(yǎng)狀況越差。

（2）比較兩組腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者住院時(shí)間。

（3）比較兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)情況[11]：于入院、術(shù)前1d、7d、14d 等定期抽取外周靜脈血，用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀對血清T 淋巴細(xì)胞，主要測定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)3 個(gè)月后兩組營養(yǎng)狀況與住院時(shí)間比較

觀察組PG-SGA 評分優(yōu)于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)3 個(gè)月后兩組PG-SGA 評分與住院時(shí)間比較

2.2 干預(yù)3 個(gè)月后兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

觀察組免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)3 個(gè)月后兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

駱曉萍等報(bào)道[12]指出，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)操作中胃腸道牽拉、刺激以及術(shù)后疼痛均對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)激，導(dǎo)致患者胃腸激素分泌紊亂，加上解剖結(jié)構(gòu)、生理功能轉(zhuǎn)變，營養(yǎng)不良率超過50%。另外術(shù)后食欲不振和食物攝入不足也是誘發(fā)營養(yǎng)不良的關(guān)鍵因素。深入剖析認(rèn)為還與胃癌病患群體自身營養(yǎng)不良、免疫缺陷相關(guān)，經(jīng)過手術(shù)、麻醉后刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激和交感-腎上腺髓質(zhì)軸，潛在造成代謝通路轉(zhuǎn)變與負(fù)氮平衡[13]。本研究腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者與其他研究相似，無任何干預(yù)狀況術(shù)后營養(yǎng)狀況完全恢復(fù)至少需6 個(gè)月，入院前與出院后階段尤其缺乏專業(yè)人員飲食搭配指導(dǎo)，導(dǎo)致免疫力低下，預(yù)后不良，甚至威脅生命安全。歸納術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及恢復(fù)期間存在問題主要為：多數(shù)患者營養(yǎng)認(rèn)知不足，需普及對應(yīng)營養(yǎng)知識；臨床護(hù)理人員營養(yǎng)知識缺乏專業(yè)培訓(xùn)，圍術(shù)期實(shí)施營養(yǎng)指導(dǎo)不夠全面、詳細(xì)及個(gè)體化，或執(zhí)行困難。因此，依據(jù)患者自身心理特點(diǎn)、身體素質(zhì)、護(hù)理要求等，各階段接受個(gè)體化營養(yǎng)療護(hù)對飲食質(zhì)量提升與營養(yǎng)狀況改善至關(guān)重要。

現(xiàn)有國內(nèi)外研究[14]專注基于NRS2002 等量表下的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并予以個(gè)性化飲食干預(yù)，同時(shí)護(hù)患協(xié)調(diào)完成“3 日飲食記錄”被證實(shí)可準(zhǔn)確評估患者的飲食熱量、其他營養(yǎng)成分?jǐn)z入，為每日進(jìn)食時(shí)間、種類、量及注意事項(xiàng)等飲食宣教療護(hù)提供科學(xué)依據(jù)，實(shí)現(xiàn)了自我監(jiān)督、管理及飲食計(jì)劃遵循手段，一定程度上提升患者依從性。徐垚[15]采取集束化干預(yù)措施，組建營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)，計(jì)算營養(yǎng)攝入量、制訂個(gè)性化營養(yǎng)方案，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化全面評估，聯(lián)合多形式健康教育、心理干預(yù)等，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生概率。

電子智能營養(yǎng)配餐輔助工具下干預(yù)方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①系統(tǒng)依照《中國食物成分表》《中國營養(yǎng)協(xié)會營養(yǎng)素平均供給量表》，充分考慮營養(yǎng)素需求，如：熱量攝入與消耗量間的關(guān)系，加入了多種營養(yǎng)素的平衡攝取，準(zhǔn)確計(jì)算提供膳食搭配，實(shí)現(xiàn)菜譜編輯、每日平均膳食營養(yǎng)素?cái)z入量標(biāo)準(zhǔn)或參考值設(shè)置，構(gòu)建了與以往配餐差異化電子智能目標(biāo)操作路徑，無需護(hù)士手動(dòng)分析、規(guī)劃飲食搭配；②本文針對營養(yǎng)知識健康宣教改進(jìn)，通過信息化智能查詢所需食物所屬類別、營養(yǎng)素名稱、含量，進(jìn)行實(shí)例分析，患者可根據(jù)自身身體情況、近期飲食針對性查看營養(yǎng)知識，獲取健康管理及疾病預(yù)防方案，個(gè)性化推送飲食、運(yùn)動(dòng)、健康知識及心理健康等內(nèi)容，驗(yàn)證了本研究方法優(yōu)越性；③增設(shè)個(gè)體搭配、集體搭配2 部分配餐內(nèi)容，從而緩解腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)醫(yī)護(hù)人力資源緊張，確保智能營養(yǎng)配餐科學(xué)性、準(zhǔn)確性同時(shí)，維持高效性。

近幾年電子智能營養(yǎng)配餐輔助工具得到應(yīng)用，但多數(shù)提供營養(yǎng)元素合理均衡搭配及食譜搭配設(shè)施軟件功能尚不完整，或者操作復(fù)雜不便捷[16]。本次研究基于之前的研究基礎(chǔ)，系統(tǒng)分析膳食搭配信息化管理系統(tǒng)操作簡易、貼近胃癌圍術(shù)期需求，進(jìn)而改良功能模塊劃分。繪制數(shù)據(jù)流程圖與系統(tǒng)整體功能框圖，聯(lián)合專業(yè)計(jì)算機(jī)人員、醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)主要功能模塊流程化食譜的自動(dòng)配備方案。結(jié)果顯示：干預(yù)3 個(gè)月后，觀察組PG-SGA 評分低于對照組(P＜0.05)；觀察組住院時(shí)間短于對照組(P＜0.05)，營養(yǎng)不良明顯改善；觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫功能指標(biāo)優(yōu)于對照組(P＜0.05)，機(jī)體免疫功能得到廣泛提升。其中相較于觀察組，對照組患者進(jìn)食量僅恢復(fù)到術(shù)前約37%，術(shù)后1 個(gè)月仍有48%未恢復(fù)正常進(jìn)食量，而手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)能所致胃納降低、腫瘤本身消耗誘發(fā)的營養(yǎng)不良均會抑制機(jī)體免疫功能，腫瘤細(xì)胞清除能力反過來減弱。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)作為本文人體免疫功能重要指標(biāo)之一，CD4+、CD8+T 細(xì)胞分別存在于誘導(dǎo)-輔助T 細(xì)胞(TH)，進(jìn)一步分化增殖成為效應(yīng)細(xì)胞，CD4+和CD8+間動(dòng)態(tài)平衡過程中，其比值數(shù)值預(yù)示免疫功能處于抑制、紊亂狀況，本研究創(chuàng)建的營養(yǎng)配餐模型下的電子智能營養(yǎng)配餐輔助干預(yù)方法，納入系統(tǒng)登錄、體質(zhì)評價(jià)分析、營養(yǎng)配餐、營養(yǎng)知識管理、數(shù)據(jù)庫管理共5 個(gè)模塊，較好解決醫(yī)護(hù)患及家屬圍術(shù)期胃部飲食不專業(yè)觀念影響，如：擔(dān)憂術(shù)后進(jìn)食加重殘胃或腸道負(fù)擔(dān)、無法及時(shí)調(diào)控面臨的進(jìn)食不適、以及食物營養(yǎng)配比認(rèn)知缺陷所致的術(shù)后飲食依從性低。

綜上所述，將電子智能營養(yǎng)配餐輔助工作應(yīng)用于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者中，可改善患者營養(yǎng)狀況，縮短住院時(shí)間，提高免疫功能。