潘學(xué)洪，劉宗燕，馮 擎

（1.山東省濰坊市益都中心醫(yī)院，山東 青州 262500；2.山東省青州市婦幼保健院，山東 青州 262500）

非特異性腰痛（nonspecific low back pain，NLBP）是指排除特異性腰痛、神經(jīng)根性疼痛，并且病因不明的腰部疼痛和不適，或伴下肢牽涉痛［1］。NLBP是中老年常見(jiàn)病。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，NLBP嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量，也造成醫(yī)療資源的極大損耗。手法、運(yùn)動(dòng)療法是公認(rèn)腰痛治療管理的關(guān)鍵措施［2］，但老年人基礎(chǔ)病多，運(yùn)動(dòng)能力差，應(yīng)采取有別于年輕人的個(gè)性化手法及運(yùn)動(dòng)模式。本研究用手法聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療老年NLBP療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共124例，均為2017年3月至2019年8月收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組各62例。觀(guān)察組男29例，女33例；年齡65～75歲，平均（68.08±3.21）歲；病程1年～7年，平均（6.27±2.20）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20.41～26.18kg/m2，平均（24.61±4.78）kg/m2。對(duì)照組男27例，女35例；年齡65～75歲，平均（68.24±3.37）歲；病程8個(gè)月～6年，平均（6.32±5.62）年；BMI21.11～26.53kg/m2，平均（23.98±4.65）kg/m2。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的NLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；②年齡65～75歲；③無(wú)引起腰痛及神經(jīng)根性疼痛的特異性疾病，如腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎失穩(wěn)癥、椎體結(jié)核、骨腫瘤等；④知曉研究?jī)?nèi)容并自愿參與，醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)項(xiàng)目審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎手術(shù)史，或過(guò)去3個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行腰椎侵入性檢查；②患者皮膚病影響手法治療；③凝血功能障礙，及嚴(yán)重心腦血管?。虎芫癜Y狀軀體化，認(rèn)知障礙。

2 治療方法

兩組均采取手法治療?；颊吒┡P位，術(shù)者以按、揉手法在其腰背部膀胱經(jīng)、臀部和下肢后外側(cè)施術(shù)3～5min，雙手掌重疊，沿棘突由上至下按壓腰骶部2～3遍，然后以拇指或肘尖點(diǎn)壓腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、夾脊穴及阿是穴，最后以揉、拿、彈撥手法沿腰部及患肢外側(cè)施術(shù)3～5min。

觀(guān)察組加用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。①平板支撐，患者俯臥，雙肘、雙腳尖著地，上臂垂直地面，軀干呈一直線(xiàn)，維持10～30s。②橋式支撐，患者仰臥位，屈膝90°，頭枕部、雙肘和雙腳著地，抬軀干，使肩到膝呈一直線(xiàn)，維持10～30s。③側(cè)橋式支撐，右肘、腳外側(cè)著地，收縮腹肌，使肩、髖、膝呈一直線(xiàn)，維持10～30 s，對(duì)側(cè)肢體動(dòng)作要領(lǐng)相同。④跪姿支撐，雙手、膝著地，雙上肢、大腿與地面垂直；平穩(wěn)抬起右上肢和左下肢，使其與地面平行，維持10～30s，對(duì)側(cè)肢體動(dòng)作要領(lǐng)相同。以上每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練3～5次，中間休息15s，每天訓(xùn)練1次。訓(xùn)練原則是訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸加大，以訓(xùn)練后不感覺(jué)疲勞為度，訓(xùn)練中脊柱保持中立位。

兩組療程均為6周。

3 觀(guān)察指標(biāo)

采用目測(cè)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，分值0～10分，分別表示無(wú)疼痛～難忍的劇痛。采用漢化ODI問(wèn)卷［3］評(píng)估患者腰椎功能，總分45分，分值越高表示腰椎功能越差。

采用簡(jiǎn)易平衡測(cè)試法［4］評(píng)估平衡能力：①閉眼單腳站立測(cè)試，患者閉眼受單腳站立，記錄測(cè)試腳移出直徑40cm的測(cè)試區(qū)或另一只腳落地的時(shí)間；②閉目原地踏步測(cè)試，患者閉眼站在直徑40 cm的圓圈中央，以每分鐘120步的頻率踏步，記錄其從開(kāi)始到腳踏出圓圈的持續(xù)時(shí)間，測(cè)量3次，取最大值。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。

組別 例 時(shí)間 VAS評(píng)分 ODI評(píng)分對(duì)照組 62 治療前 5.48±2.31 32.29±7.38治療后 3.71±1.35* 12.71±4.12*觀(guān)察組 62 治療前 5.59±2.43 31.89±7.71治療后 2.28±0.85*△ 10.12±3.20*△

兩組治療前后簡(jiǎn)易平衡能力指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)易平衡能力指標(biāo)比較 （s，±s）

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)易平衡能力指標(biāo)比較 （s，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 閉眼單腳站立 閉目原地踏步對(duì)照組 62 治療前 7.84±6.60 7.01±4.82治療后 9.93±4.17* 8.86±3.85*觀(guān)察組 62 治療前 7.56±6.74 6.90±4.78治療后 11.68±4.06*△ 10.21±3.31*△

5 討 論

NLBP病理機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為與腰椎骨關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、軟組織退變有關(guān)［5］。NLBP是由于核心肌功能減退，腰椎穩(wěn)定性降低，不能承載加諸的載荷［6］。因NLBP病理機(jī)制復(fù)雜，臨床多采用綜合治療。手法、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練都是循證醫(yī)學(xué)推薦的治療方法，但老年人生理機(jī)能減退，應(yīng)有針對(duì)性設(shè)計(jì)治療方案。

NLBP屬中醫(yī)“腰痛”“痹證”范疇。是由于感受外邪、勞損等至局部“骨錯(cuò)縫、筋出槽”。手法可緩解肌肉痙攣、松解軟組織粘連、糾正小關(guān)節(jié)紊亂。還可通過(guò)影響微循環(huán)的全身和節(jié)段性調(diào)節(jié)功能來(lái)改善治療區(qū)域血循環(huán)［7］。然而，手法屬于被動(dòng)物理療法，長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生醫(yī)學(xué)依賴(lài)性。同時(shí)，手法雖然在治療的瞬間調(diào)整腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡，卻不能改變腰椎的骨性結(jié)構(gòu)，也不能短期內(nèi)改變核心肌的力學(xué)特征，即不能增加脊柱的穩(wěn)定性［8］。即手法可以瞬間糾正“骨錯(cuò)縫、筋出槽”，但手法不能短期內(nèi)使筋骨變得強(qiáng)壯，缺乏維持腰椎穩(wěn)定性的長(zhǎng)期機(jī)制。因此，應(yīng)配合功能訓(xùn)練，促進(jìn)筋強(qiáng)骨健，脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)。

根據(jù)Panjabid的“核心穩(wěn)定三亞系”理論［9］，腰椎的穩(wěn)定主要是在神經(jīng)控制亞系的調(diào)節(jié)下，由核心肌群構(gòu)成的主動(dòng)亞系完成，被動(dòng)亞系作用較弱。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可提高核心肌群耐力和平衡力，促進(jìn)本體感覺(jué)刺激輸入，激活更多的核心運(yùn)動(dòng)肌參與運(yùn)動(dòng)，使主動(dòng)亞系和神經(jīng)控制亞系的功能同時(shí)得到改善，從而增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，并減輕對(duì)痛覺(jué)感受器的刺激，減少炎性物質(zhì)的合成［6］。鑒于老年人的體質(zhì)狀況并從安全角度考慮，本研究功能訓(xùn)練采用臥位徒手訓(xùn)練，預(yù)防跌撲事件發(fā)生。手法以放松、調(diào)節(jié)肌肉為主，發(fā)揮“筋束骨利關(guān)節(jié)”的作用，進(jìn)而恢復(fù)腰椎力學(xué)平衡，減少重手法因老年人骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致的骨折等不良事件。本研究治療結(jié)果顯示，治療后，兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、閉眼單腳站立時(shí)間、閉目原地踏步時(shí)間均較治療前明顯改善，且觀(guān)察組改善程度顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明手法聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療老年NLBP能進(jìn)一步緩解疼痛，增強(qiáng)腰椎功能，改善平衡能力。

手法可以瞬間糾正腰椎“骨錯(cuò)縫、筋出槽”，恢復(fù)力學(xué)平衡。配合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，使筋強(qiáng)骨健，進(jìn)一步維持腰椎穩(wěn)定。兩者治療機(jī)制相互補(bǔ)充，療效較好，且安全。