■ 張和妹 陳曉玲 何寧寧 王清華 李 斌 趙建農(nóng)

在醫(yī)聯(lián)體大背景下，大多地區(qū)已開始結(jié)合區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理現(xiàn)狀，整合、共享大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科護(hù)理資源，構(gòu)建?？谱o(hù)理聯(lián)合體，以提升基層醫(yī)院?？谱o(hù)理能力和服務(wù)，推動醫(yī)改持續(xù)深入發(fā)展[1]。2017年在衛(wèi)生行政部門的政策方針指引下，結(jié)合海南省目前專科護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀及問題，該地區(qū)將專科護(hù)理發(fā)展與醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展有機(jī)集合，依托海南省人民醫(yī)院?？谱o(hù)理優(yōu)勢，構(gòu)建了以省院為支撐的?？谱o(hù)理聯(lián)合體并探索建設(shè)區(qū)域性專科護(hù)理聯(lián)合體的模式及運(yùn)行機(jī)制，有效推進(jìn)了海南省醫(yī)改及專科護(hù)理的發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取海南省基層醫(yī)院(三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各2所)作為研究對象。

1.2 研究方法

2017年前各基層醫(yī)院各自接診就診患者，根據(jù)患者病情給予對癥治療及相應(yīng)的臨床護(hù)理。2017年在衛(wèi)生行政部門的政策方針指引下，充分利用海南省人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理資源，組建“3+2+1”區(qū)域性?？谱o(hù)理聯(lián)合體。

1.2.1 建立?？谱o(hù)理聯(lián)合體組織架構(gòu)。以海南省人民醫(yī)院作為專科護(hù)理聯(lián)合體內(nèi)的牽頭單位，通過整合組建區(qū)域內(nèi)包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)的?？谱o(hù)理聯(lián)合體，使優(yōu)勢護(hù)理?？茩M向聯(lián)合、縱向發(fā)展，實(shí)現(xiàn)以三級醫(yī)院為核心，帶動二級醫(yī)院，輻射一級醫(yī)院、社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2.2 構(gòu)建專科護(hù)士培訓(xùn)認(rèn)證體系。依托海南省人民醫(yī)院整合優(yōu)化專科護(hù)理優(yōu)質(zhì)資源，建立海南省區(qū)域性專科護(hù)理聯(lián)合體培訓(xùn)基地，完善聯(lián)合體內(nèi)?？谱o(hù)士培訓(xùn)認(rèn)證體系，集教育、培訓(xùn)、實(shí)踐、考核、認(rèn)證、使用于一體，為?？谱o(hù)理人才培養(yǎng)搭建平臺。

1.2.3 建立?？谱o(hù)理診療及轉(zhuǎn)診機(jī)制。在聯(lián)合體內(nèi)建立分級診療及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，通過派遣專家、?？乒步?、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、?？撇榉?、遠(yuǎn)程會診、個(gè)案管理等方式，實(shí)現(xiàn)?？谱o(hù)理中的長期照護(hù)、慢病預(yù)防和康復(fù)在基層，一般問題在二級醫(yī)院，疑難問題到三級醫(yī)院的?？谱o(hù)理分級診療及雙向轉(zhuǎn)診模式；建立?？谱o(hù)理治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈，使聯(lián)合體內(nèi)的患者可以在家門口得到高質(zhì)量的護(hù)理遠(yuǎn)程會診和連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，有效保障護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局。

1.2.4 規(guī)范?？谱o(hù)理質(zhì)量管理控制。建立由主體單位護(hù)理部主任、護(hù)理專家、聯(lián)絡(luò)員及成員醫(yī)院護(hù)士長、護(hù)理骨干組成的半緊密型三級?？谱o(hù)理管理組織，形成以護(hù)理專家團(tuán)隊(duì)決策和技術(shù)指導(dǎo)為主導(dǎo)的護(hù)理管理架構(gòu)，即對聯(lián)合體成員醫(yī)院提供包括人才培養(yǎng)、技術(shù)扶持、護(hù)理質(zhì)量管理等在內(nèi)的全面幫扶，但不干涉其護(hù)理人事安排及績效分配。針對基層醫(yī)院護(hù)理管理理念滯后、?？谱o(hù)理基礎(chǔ)薄弱、專科護(hù)理質(zhì)量較低等問題，需加強(qiáng)?？谱o(hù)理質(zhì)量控制：①完善聯(lián)合體專科護(hù)理質(zhì)量管理制度并共享，明確管理目標(biāo)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；②管理培訓(xùn)資源共享，聯(lián)合體成員醫(yī)院護(hù)理管理者及骨干享有免費(fèi)、優(yōu)先參加我院舉辦的護(hù)理繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)沙龍活動等，更新?？谱o(hù)理知識及管理理念；③進(jìn)行?？乒步?，根據(jù)需要帶繼教項(xiàng)目下基層醫(yī)院，定期派護(hù)理專家進(jìn)行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)，采取護(hù)理查房、專題培訓(xùn)、個(gè)案討論、質(zhì)控檢查等形式提高基層醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)量；④利用信息平臺聯(lián)合體各成員單位定時(shí)上報(bào)?？谱o(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)，主體單位協(xié)助成員針對質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，對典型問題共同組建項(xiàng)目改進(jìn)小組進(jìn)行品質(zhì)改進(jìn)，確保聯(lián)合體內(nèi)?？谱o(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)化。

1.2.5 建立?？谱o(hù)理聯(lián)合體信息平臺。以互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)為基礎(chǔ)，微信公眾號或網(wǎng)站為依托，構(gòu)建海南省?？谱o(hù)理聯(lián)合體信息平臺。平臺建設(shè)主要包括開發(fā)微信公眾號或網(wǎng)站，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)專科護(hù)理就診信息共享、健康指導(dǎo)與咨詢服務(wù)、培訓(xùn)與學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程探索等功能。通過搜索微信公眾號、掃描二維碼或手工登錄的方式進(jìn)入平臺，患者可以通過平臺了解?？谱o(hù)理信息，根據(jù)自身情況選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；平臺定期發(fā)布科普信息，為廣大患者及家屬提供?？谱o(hù)理健康教育及咨詢指導(dǎo)；護(hù)理人員通過平臺學(xué)習(xí)、交流專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與進(jìn)展。通過微信平臺建立與網(wǎng)站模塊化設(shè)計(jì)，能有效打破信息孤島，并在以后的實(shí)踐過程中不斷完善、提升，有力促進(jìn)?？谱o(hù)理聯(lián)合體內(nèi)資源共享、信息互聯(lián)互通，惠及患者及醫(yī)護(hù)人員。

1.2.6 建立REDCap 數(shù)據(jù)庫信息平臺。對?？谱o(hù)理聯(lián)合體相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行匯總分析，為醫(yī)院之間提供平行對照數(shù)據(jù)，推動醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工作，為下一步研究提供客觀數(shù)據(jù)支持。

1.3 研究指標(biāo)

以2017作為時(shí)間軸，就“3+2+1”區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行前后各醫(yī)院接診及治療情況、專科護(hù)理和服務(wù)水平、專科護(hù)理質(zhì)量，以及患者或家屬就診或代就診方式等進(jìn)行調(diào)查和比較。

1.3.1 專科護(hù)理水平。于時(shí)間軸前后采用專家訪談和護(hù)理質(zhì)量考評結(jié)合的方式，對隨機(jī)選取各醫(yī)院護(hù)理人員共80名(不同醫(yī)院各10名，均為女性)的專科護(hù)理水平進(jìn)行綜合評價(jià)。專家訪談重點(diǎn)以詢問護(hù)理專業(yè)知識或相關(guān)實(shí)操問題為主，質(zhì)量考評以試題為主，綜合成績滿分100分。因?qū)？谱o(hù)理聯(lián)合體實(shí)施前各醫(yī)院質(zhì)量考評不統(tǒng)一，最終成績以分段進(jìn)行劃分，其中90分以上為優(yōu)異、70～89分為良好、60～69分為一般、60分以下為差，其優(yōu)良率=優(yōu)異率+良好率。

1.3.2 護(hù)理服務(wù)水平。自制問卷調(diào)查對320名患者(于2017年前、2018年后分別于病房隨機(jī)選取患者各160例，不同醫(yī)院各20例)開展問卷調(diào)查。調(diào)查問題以?？谱o(hù)理服務(wù)水平為主，分非常滿意、滿意、不滿意，結(jié)果以百分比表示，臨床護(hù)理服務(wù)滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.3.3 ?？谱o(hù)理質(zhì)量。對320名重癥患者(于2017年前、2018年后分別于病房隨機(jī)選取重癥患者各160例，不同醫(yī)院各20例)臨床治療1個(gè)月后進(jìn)行調(diào)查，并分類統(tǒng)計(jì)?；颊呓Y(jié)局分5類：康復(fù)出院、出院隨訪、轉(zhuǎn)院治療、繼續(xù)治療、死亡，結(jié)果以百分比表示。?？谱o(hù)理質(zhì)量優(yōu)良率=康復(fù)出院率+出院隨訪率。

1.3.4 床位利用效益。對海南省基層醫(yī)院(三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各2所)時(shí)間軸前后半年(2017年前半年和2018年后半年）的床位利用率變化情況進(jìn)行調(diào)查

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)均錄入excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，并以方差分析法對比分析，以P＜0.05作為本研究的校驗(yàn)顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間軸前后各基層醫(yī)院?？谱o(hù)理水平調(diào)查比較

據(jù)專家訪談和護(hù)理質(zhì)量考評結(jié)果顯示，?？谱o(hù)理聯(lián)合體實(shí)施前后各基層醫(yī)院護(hù)理人員護(hù)理專業(yè)能力均有明顯提升，其護(hù)理考評優(yōu)良率高達(dá)92.50%，顯著高于實(shí)施前的78.75%（P＜0.01，χ2=6.144)。

2.2 時(shí)間軸前后各基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)滿意度比較

據(jù)調(diào)查顯示，?？谱o(hù)理聯(lián)合體實(shí)施前后患者護(hù)理滿意度有明顯差異，實(shí)施后其滿意度高達(dá)82.65%，顯著高于實(shí)施前的70.63%（P＜0.01，χ2=11.548)。

2.3 時(shí)間軸前后各基層醫(yī)院?？谱o(hù)理質(zhì)量調(diào)查比較

據(jù)調(diào)查顯示，?？谱o(hù)理聯(lián)合體實(shí)施前后患者結(jié)局有明顯差異，除死亡率外，其他差異均較大，專科護(hù)理質(zhì)量優(yōu)良率高達(dá)82.50%，顯著高于實(shí)施前的68.75%（P＜0.01，χ2=11.337)。

2.4 時(shí)間軸前后各基層醫(yī)院床位利用效益比較

調(diào)查時(shí)間軸前后半年各基層醫(yī)院床位利用率顯示：與實(shí)施前半年比較，三級醫(yī)院實(shí)施后半年床位使用率下降5.77%，而基層醫(yī)院(二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)實(shí)施后半年床位使用率分別提升15.04%、9.78%和8.35%。

3 討論

?？谱o(hù)理即臨床不同科室、疾病特定的專業(yè)基礎(chǔ)護(hù)理知識和技術(shù)[2]。其實(shí)施范圍窄，專業(yè)性強(qiáng)，大多針對某一專科，乃至某一疾病；臨床實(shí)施時(shí)大多配合先進(jìn)儀器或高新技術(shù)，其臨床實(shí)施操作復(fù)雜、難度和要求均較高[3]。與臨床一般護(hù)理比較更具專業(yè)性、針對性和技術(shù)性。我國?？谱o(hù)理目前還處于起步階段，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多不能提供?？谱o(hù)理，僅限三級或少數(shù)二級醫(yī)院。有研究[4]指出通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)慢性病護(hù)理網(wǎng)絡(luò)化管理機(jī)制，能有效整合和利用衛(wèi)生資源，且參與研究的社區(qū)護(hù)理專家積極性頗高。同時(shí)，研究[5-6]也指出在跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建中，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的認(rèn)知度和需求度均高。另外，有學(xué)者[7-8]在研究中將?？谱o(hù)理小組參與到全院護(hù)理質(zhì)量管理中去，結(jié)果醫(yī)院運(yùn)作情況良好，且護(hù)理質(zhì)量得到了有效提升，再次證實(shí)了?？谱o(hù)理在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的重要作用?？梢娽t(yī)務(wù)人員對?？谱o(hù)理的認(rèn)知和需求高，且就改善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量而言更應(yīng)廣泛推廣。

目前，就海南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，專科護(hù)理在基層醫(yī)院較為薄弱，且人才缺乏、素質(zhì)參差不齊，護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平均有待提升。鑒于此，在醫(yī)聯(lián)體大背景下，海南省以省人民醫(yī)院為中心，整合、利用其專科護(hù)理優(yōu)質(zhì)資源，組建“3+2+1”區(qū)域性?？谱o(hù)理聯(lián)合體，運(yùn)行區(qū)域?qū)？谱o(hù)理資源整合與共享機(jī)制。通過搭建?？谱o(hù)理人才培養(yǎng)搭建平臺，通過教育、培訓(xùn)、實(shí)踐、考核、認(rèn)證、使用等方式對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。本研究中，通過考評發(fā)現(xiàn)?？谱o(hù)理聯(lián)合體實(shí)施后護(hù)理人員考評成績優(yōu)異、差占比均有顯著變化?？梢妼？谱o(hù)理聯(lián)合體的實(shí)施與運(yùn)行能顯著提升護(hù)理人員?？谱o(hù)理專業(yè)能力。通過構(gòu)建?？谱o(hù)理診療及轉(zhuǎn)診機(jī)制、規(guī)范?？谱o(hù)理的質(zhì)量管理控制。建立?？谱o(hù)理治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈，在保障護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，確?；颊吣苁艿介L期照顧，改善臨床治療結(jié)局。本研究中：?？谱o(hù)理聯(lián)合體實(shí)施前后患者護(hù)理滿意度有明顯差異，實(shí)施后其滿意度高達(dá)82.65%，顯著高于實(shí)施前的70.63%。且實(shí)施前后患者結(jié)局有明顯差異，除死亡率外，其他的差異均較大，?？谱o(hù)理質(zhì)量優(yōu)良率高達(dá)82.50%，顯著高于實(shí)施前的68.75%。研究結(jié)果提示專科護(hù)理聯(lián)合體的構(gòu)建與運(yùn)行能有效提升臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患者結(jié)局，且患者滿意度頗高。另外，通過建立?？谱o(hù)理聯(lián)合體和REDCap 數(shù)據(jù)庫信息平臺實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息共享，促進(jìn)了?？谱o(hù)理聯(lián)合體內(nèi)資源共享、信息互聯(lián)互通，惠及患者及醫(yī)護(hù)人員。?？谱o(hù)理聯(lián)合體實(shí)施前后各醫(yī)院床位利用率有了一定的變化，與實(shí)施前半年比較，三級醫(yī)院實(shí)施后半年床位使用率下降5.77%，而基層醫(yī)院(二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)實(shí)施后半年床位使用率分別提升15.04%、9.78%和8.35%。提示三級醫(yī)院實(shí)施后床位使用率下降有效緩解了其醫(yī)療護(hù)理資源緊張狀況，而提升基層醫(yī)院(二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)床位利用率，則顯示專科護(hù)理聯(lián)合體的構(gòu)建和運(yùn)行能促進(jìn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的合理利用分級發(fā)展，患者針對性就診，醫(yī)院針對性接診，切實(shí)實(shí)現(xiàn)了民眾就診便捷，醫(yī)院高效診療。