李雅琴，惠學遠

( 天津醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院，天津 300070，oceanlyq@tmu.edu.cn)

人類遺傳資源作為稀缺資源，利用其進行的研究往往具有治療或預防與基因有關疾病的醫(yī)學與商業(yè)價值。在人類遺傳研究不斷發(fā)展的同時，不應忽略資源提供者所作出的貢獻，其利益分享的要求應當被重視。

1 人類遺傳資源提供者利益分享的相關概念

人類遺傳資源是由人類遺傳資源材料和人類遺傳資源信息組成的人體中具有遺傳功能的組織及信息。其中，人類遺傳資源材料是指含有人體基因組、基因等遺傳物質的器官、組織、細胞等遺傳材料;人類遺傳資源信息是指利用人類遺傳資源材料產(chǎn)生的數(shù)據(jù)等信息資料。

遺傳資源提供者，因其與遺傳資源的關系分為直接提供者與間接提供者。遺傳資源的直接提供者，即該遺傳資源是通過醫(yī)療手段從其身體中剝離出來；遺傳資源間接提供者，即自身遺傳信息伴隨直接提供者的遺傳資源被獲取利用。間接提供者的產(chǎn)生是由于遺傳信息在人體間的共享屬性造成的，依據(jù)血緣的遠近而關聯(lián)程度不同。與提供者相對的研究利用者，包括遺傳研究的實際研究人員和實際項目出資人員、機構或公司等。

利益體現(xiàn)為在利用人類遺傳資源中產(chǎn)生的貨幣收益或非貨幣收益。貨幣收益如醫(yī)藥銷售等經(jīng)濟利益，非貨幣收益如完成開發(fā)的藥品、知識產(chǎn)權和相關專利等。利益分享，即研究利用者將遺傳研究中產(chǎn)生的各種利益與符合條件的提供者按照某種方式進行分享，其中包括貨幣性的經(jīng)濟利益以及非貨幣性的醫(yī)療產(chǎn)品分享[1]。值得注意的是，利益分享不等于補償。補償依據(jù)的是責任原則，一種介于財產(chǎn)原則和不可讓與原則之間的一種權益保障方式，是對于未經(jīng)同意而侵犯提供者財產(chǎn)權后依法作出的補救措施[2]。這樣的事后補償，將遺傳資源人格利益保留給提供者，而把財產(chǎn)利益交給其他主體判定，會導致權益的分裂而引發(fā)矛盾。而利益分享則是在相互平等的基礎上，雙方依據(jù)知情同意原則對研究可能產(chǎn)生的收益進行協(xié)商，從而滿足不同利益相關主體的要求。

另外，人類遺傳資源作為研究對象，又因其來源或屬性不同，分為廢棄樣本與特定樣本。廢棄樣本指提供者明確丟棄的遺傳資源，如胎盤，研究者將其采集并加以研究；特定樣本指研究者為了特定研究而從提供者處采集的遺傳資源，如為研究乳腺癌而采集的血液。因為兩種樣本的來源與獲取方式不同，所以兩者之提供者對于利益分享的影響需要額外商榷。

在國際上，人們很早就注意到利益分享的問題。作為人類遺傳領域較早且具代表性的《關于遺傳研究的正當行為聲明》，雖未提及利益分享，但明確注重“參加者現(xiàn)在與未來的受益”“對家庭成員的實際和潛在的利益應給予特殊考慮”，同時認同與個人、社區(qū)等簽署一定的協(xié)議，涉及技術轉讓、訓練、合資、提供醫(yī)療保健或信息基礎設施以及利用一定比例的專利權稅用于人道主義目的。這些都在隨后的《關于利益分享的聲明》中正式被應用于利益分享之中?！蛾P于利益分享的聲明》則明確了對提供者及利益相關者如社區(qū)、族群等進行利益分享的目標。隨后的《世界人類基因組與人權宣言》和《世界生物倫理與人權宣言》都在相應條款中對利益分享作了說明。但這些聲明、宣言對于各國遺傳研究存在約束力不足的情況，使得提供者利益分享的問題仍面臨爭議。

相較國外，國內(nèi)對利益分享的討論有待發(fā)展。我國1998年發(fā)布《人類遺傳資源管理暫行辦法》，第一次系統(tǒng)的對我國人類遺傳資源研究進行規(guī)范。2016年出臺的《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》，提及“對于受試者在受試過程中支出的合理費用還應當給予適當補償”。2019年出臺的《中華人民共和國人類遺傳資源管理條例》，進一步強調保護提供者的合法權益。雖未提及“利益分享”，但其中第一章第十條“為科學研究依法提供或者使用人類遺傳資源并支付或收取合理成本費用，不視為買賣”，為我國提供者利益分享機制開啟了閘門[3]8-9。

2 人類遺傳資源提供者利益分享中的爭議

不支持利益分享的觀點中，學者Beskow等在為基因研究設計知情同意書時提到不會與提供者分享任何收益[4]，Doris、Diaz等則將提供者難以獲得研究收益的責任歸結到政府醫(yī)療體系不健全問題上[5]。筆者在考察不支持利益分享者的觀點后，歸納出以下幾點爭議。

2.1 不道德誘惑

不支持利益分享者認為利益分享具有“不道德誘惑”的風險。人類遺傳資源具有人格屬性，對其進行利益的考量是對人格的物化。《關于遺傳研究的正當行為聲明》指出“應禁止以補償?shù)姆绞綄θ祟惢驑颖具M行不適當?shù)恼T導”，隨后《關于利益分享的聲明》 指出“同提供者討論的實際或未來利益不應成為其參與的誘因”。但正如Sivaramjani Thambisetty提到“不道德的誘惑和適當?shù)睦娣窒碇g的界線往往是微妙的?！盵6]在對“內(nèi)羅畢性工作者”的研究中，一名“性工作者”說道：“你怎么能對醫(yī)生說‘不’，他們給我們提供免費醫(yī)療。如果我對他們說‘不’，也許他們也會對我說‘不’?！盵7]可見，雖然在一定程度上避免了不道德誘惑，但實際上卻產(chǎn)生了權威的脅迫，而避免不道德誘惑最好的辦法是不斷地審查和監(jiān)督。

2.2 利他主義

不支持利益分享者認為人類遺傳研究是一個利他行為，人類遺傳研究本身也具有利他性質，利益分享的要求有悖利他主義精神。利他主義可以被定義為為他人的利益而行動。Monroe認為利他主義包含必須付諸行動、利他目標是提升他人的福祉、行為者不能預期任何回報等幾方面的內(nèi)容[8]。

依據(jù)利他主義觀念，人類遺傳研究是一項宏大的人道醫(yī)學項目，關注人類健康和生活質量是其首要目標,利益分享不應與首要目標相競爭，否則是對利他意圖的違背。任何利益分享的預期都會增加遺傳研究的成本，促使原本利他的研究項目商業(yè)化發(fā)展。研究費用越少，完成的研究就越多，人們獲得便宜藥品的可能性就更高[9]。利他主義可以很好地解釋血液捐獻中的“禮物模式”，甚至特定樣本與廢棄樣本亦可被看作“禮物捐獻”，引入人類遺傳研究中，得出不應該進行利益分享的結論。然而卻無法解決提供者和其他人群無法獲得或負擔不起相關藥品及醫(yī)療服務的問題。

2.3 基于努力的應得理論

有學者基于努力應得理論對利益分享進行反駁。沃尤其·薩都斯基的努力應得理論指出，“應根據(jù)人們在工作中所付出的努力而給予他們相應的回報”。在成果的分配中，努力應得理論注重的是行為的過程，行為的結果及最終收獲在很大程度上取決于努力的程度，如音樂家的成就在于其日積月累的努力訓練[10]。努力是我們主觀上可以負責任的，基于此，可以避免參與者為不能負責的事情承擔后果。提供者只是提供遺傳資源，研究的成敗與其無關，相應的成果亦與其無關。從功利主義角度看，研究利用者享受利益可以激勵他們更多地發(fā)揮潛能，如更勤奮工作、更持久研究等，以達到增加社會總體福利的目的。研究利用者在研究過程中為攻克疑難問題長時間、高強度的工作，其所付出的智力與體力的努力遠勝于提供者，理應享受研究成果的收益。而提供者在研究過程中并未付出任何努力，亦未實質性參與任何研究，甚至當研究對象為廢棄樣本時，其提供者更是無任何額外損傷風險與付出，因此不應對研究收益獲得分享。努力應得理論雖然可以很好的解釋研究利用者對于研究成果的享有，但是并未考慮到提供者參與遺傳研究的客觀限制，由于分工的不同，提供者并不具有為遺傳研究付出努力的機會。

3 人類遺傳資源提供者利益分享正當性的倫理辨析

盡管利益分享面臨諸多爭議，考慮到遺傳研究逐漸商業(yè)化的事實以及提供者在遺傳研究中的特殊地位，筆者從財產(chǎn)事實、貢獻理論和正義理論三方面為利益分享加以辯護。

3.1 人類遺傳資源的財產(chǎn)屬性

人類遺傳資源的財產(chǎn)特性決定了遺傳資源衍生利益的處置必須有提供者參與。人類遺傳研究成果的可交易性，在專利市場的運作下會產(chǎn)生大量的經(jīng)濟利益，使其帶有市場價格的特性，這就使得人類遺傳資源呈現(xiàn)出財產(chǎn)性特征[3]30。依據(jù)王利明的“本質決定論”，在承認市場化下，某些人格權具有一定經(jīng)濟價值，人格權的商品化并未改變?nèi)烁駲嗟木唧w性質，實際上，只是在人格權的內(nèi)容和權能上增加了經(jīng)濟利益的性質[11]。人類遺傳資源的財產(chǎn)特性即是人格符號的經(jīng)濟價值的衍生。如美國阿拉斯加州規(guī)定基因樣本和基因檢測的結果是受測者的財產(chǎn)，而科羅拉多州、佛羅里達州等則承認個人在基因檢測的結果數(shù)據(jù)上存在財產(chǎn)權[12]。因此，對于提供者“財產(chǎn)”的利用，理應征得提供者同意，并約定利益分享。盡管知識產(chǎn)權和相關專利無法分享，但按照事先約定進行適當利益分享具有現(xiàn)實可能性。1994年彈性假黃瘤案[13]中，提供者與研究利用者最終以契約的方式達成基因衍生專利權的利益分享，包括專利權使用費及控制實施基因檢測的權利。

3.2 貢獻應得理論

提供者雖無法因“努力”在遺傳研究中發(fā)揮作用，但其遺傳資源在研究中卻作出基礎“貢獻”。根據(jù)戴維·米勒“工具性聯(lián)合”的關系模式定義，“在這種模式中，我們彼此既可能是買方與賣方的關系，也可能彼此合作生產(chǎn)準備在市場上出賣的產(chǎn)品。而不管其目的是否只是經(jīng)濟性的，更加普遍的組織也可被視作這一關系模式”。在這種關系模式中，戴維·米勒提倡“貢獻應得理論”，即“根據(jù)人們對于社會生產(chǎn)的貢獻而給予他們相應的回報。”[14]每個人作為自由行為者加入聯(lián)合體中，各自以其在合作中付出的貢獻來獲得相應回報，研究利用者與資源提供者正處于這一關系模式中。因此，不應忽視提供者而只關注研究者。

考慮到遺傳研究的復雜性以及研究結果的不確定性，一項研究往往需耗費數(shù)年時間，甚至有可能徒勞無功，遺傳研究周期長、投入大、成果難以保證，這些都是研究者的貢獻。提供者層面，其遺傳資源對于研究發(fā)揮著基礎作用，且承受著基因隱私暴露帶來的歧視風險。研究者的貢獻固然重要，但仍不可忽視提供者作出的貢獻。考慮到人類遺傳資源是蘊含了某種信息的“原材料”，應當根據(jù)其“貢獻率”來論證利益分享的合理性[15]。

盡管廢棄樣本對提供者沒有額外傷害，亦無須額外投入，但廢棄樣本中蘊藏的基因信息對于遺傳研究同等重要。因此，不可否認廢棄樣本在遺傳研究中的作用。對此，主張以先承認廢棄樣本的貢獻為主，再綜合其他因素考慮利益分享與否。

3.3 公平的正義理論

利益的不平衡使人們意識到，一方面他們志愿提供遺傳資源的結果與利他主義不相稱；另一方面，如果獲利豐厚，基于一種公平的信念提供者理應有要求利益分享的理由[16]。依據(jù)羅爾斯的兩個正義原則[17]，第一原則要求平等分配基本的權利和義務。所有的社會基本善，包括自由和機會、收入和財富、自尊的基礎等都要平等地分配。在遺傳研究這一行為關系中，除去身份、角色的不同，雙方各自作為研究利用者和提供者處在平等的地位，公平的擁有為研究作出貢獻和享受成果的機會，這種機會的平等是任何人不得以任何理由剝奪的。第二原則中“社會和經(jīng)濟的不平等應這樣安排，使它們在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益，并且依系于在機會公平平等的條件下職務和地位向所有人開放”，即應當保證每個人從社會基本結構中允許的不平等情況中獲利。該原則以一種詞典式次序優(yōu)先于效率原則和功利主義原則，因此為了社會最大利益而犧牲提供者的利益是不可取的，為了避免道德敗壞和維護專利權完整性等都不是漠視提供者利益分享的理由；相反，應盡量保證處于不平等地位的提供者利益。

部分資源提供者正處于社會與經(jīng)濟的不平等中，對此發(fā)達國家提倡的“免費”模型難以起到真正作用。以內(nèi)羅畢“性工作者”的實際處境為例，即使利用其DNA開發(fā)出艾滋病相關疫苗，與該群體有關的極端貧困也將限制人們獲得疫苗。一位提供者說：“即使我感染了艾滋病毒，但在此之前，我可能會死于其他原因?！盵18]當饑餓與貧窮成為問題，符合弱勢群體實際需要的利益分享才是真正有用的。提供者無法分享專利權，而全部由技術開發(fā)者獲得顯然并未照顧到最少受惠者的利益，亦未使其在這種不平等中獲得幫助。在承認提供者不享有專利權的基礎上，依靠契約分享專利權之衍生的使用費及轉讓費來保障提供者利益是正當且合理的。

4 人類遺傳資源研究中保障提供者利益的路徑探索

正視研究者與利用者的風險與訴求，承認現(xiàn)實中遺傳研究商業(yè)化事實，在體諒研究者風險的前提下，切實保障提供者利益。本文立足于我國發(fā)展中國家的國情，主張通過以下措施來保障我國提供者利益分享的實現(xiàn)。

4.1 利益主體的合理限定

若任何遺傳研究不論規(guī)模大小、成果多寡都與所有遺傳信息相關者分享利益，將會阻礙遺傳研究健康持續(xù)發(fā)展。人類遺傳信息的共享性要求遺傳研究開始之前需對利益相關主體作出明確區(qū)分，以便后續(xù)知情同意與分享模式的選擇。提供者利益分享的主體可分為直接提供者和其他相關主體，后者包括間接提供者和未來后代等。在遺傳研究開始前，依據(jù)研究目標劃分利益主體。單基因疾病容易形成家族遺傳，集中于某些家族成員，成為起源群體；多基因疾病往往沒有家族遺傳特征，散發(fā)于人群，成為環(huán)境群體。因此，當研究目標是家族關聯(lián)性強的單基因疾病時，如亨廷頓舞蹈癥，無論樣本量多少，未被采樣的親屬族人、未來后代都成為其他相關主體，予以利益分享。當研究目標是一般的多基因疾病時，如肥胖癥，則僅考慮直接提供者。

4.2 樣本屬性對利益分享的影響

由于遺傳資源樣本按照屬性不同可分為廢棄樣本與特定樣本，因此，在討論利益分享時應當先考慮遺傳資源的樣本屬性，再決定提供者能否分享利益，以及分享多大程度的利益。

一種觀點建議，依據(jù)《中華人民共和國民法典》中“離開人體的組織視為物”的原則，廢棄樣本即提供者所放棄的物，就代表提供者放棄了對于該樣本的所有權，自然對于由該樣本而衍生來的利益也視為放棄。在這種情形下，廢棄樣本的提供者不應當參與利益分享；相反，特定樣本的提供者則合理的享有利益分享。

另一種觀點建議，按照我國《人類遺傳資源管理條例》，“研究中保藏或利用的遺傳資源必須明確其來源”，因此，廢棄樣本的采集與使用也應當保證提供者的知情同意。且無論是特定樣本還是廢棄樣本，其所蘊含的基因信息是相同的，對于提供者而言都面臨著基因隱私泄露的風險，因此，廢棄樣本提供者也應當享有利益分享。但是由于廢棄樣本相對于特定樣本對提供者沒有額外傷害，提供者亦無須額外付出，因此對廢棄樣本提供者的利益分享主張應酌情考慮，與其協(xié)調適當予以利益分享，如身體的營養(yǎng)費、研究成果相關藥品的優(yōu)惠獲得等。特定樣本的提供者依然合理的享有利益分享。

綜合兩種觀點，從廢棄樣本依然蘊含等同于特定樣本的基因信息角度考慮，筆者傾向于第二種觀點。即特定樣本提供者享受完整的利益分享，廢棄樣本提供者適當享有利益分享，而對于兩種樣本的間接提供者建議僅享有非財產(chǎn)性利益，如藥品、治療的優(yōu)惠獲得等。

4.3 遺傳資源提供者的知情同意與隱私保護

知情同意作為一種倫理安排，主要用于解決醫(yī)患雙方信息不對稱的問題，醫(yī)學研究中研究者與參與者同樣存在信息不對稱的困擾，完善的知情同意是協(xié)調雙方、保障提供者利益分享的有效前提。《涉及人的生物醫(yī)學研究國際倫理指引》中強調“應提供給未來研究受試者的信息包括：是否有可能從生物標本中研發(fā)出商業(yè)產(chǎn)品，受試者是否有可能從該產(chǎn)品的開發(fā)中獲得貨幣或其他利益”。因此，在知情同意設計中應協(xié)調好可能的利益分享。首先，告知研究可能產(chǎn)生的利益以及成果，承諾一旦研究獲益，即與提供者分享相關利益，若無法獲利依舊給予基本的補償。其次，按照樣本的屬性約定好利益分享的方式及利益分享程度。若研究的是特定樣本，則采取正常的利益分享方式；若研究的是廢棄樣本，則宜采取適當利益分享方式，如身體的營養(yǎng)費、藥品優(yōu)惠獲得等。

在遺傳研究過程中，時刻伴隨著提供者個人信息乃至隱私權的暴露問題，因此，提供者的知情同意中不僅應包括對可能產(chǎn)生利益的分享，還應包括對于提供者隱私權的保護。首先，明確雙方權責，研究者有充分的義務保護提供者個人信息及隱私權不受侵犯，若違反或疏于保護，提供者可要求賠償并隨時退出，并追究法律責任；其次，交由提供者自主選擇信息記錄方式，直接公開、使用編碼記錄或完全匿名。

除了保證利益分享的事先協(xié)商和隱私保護外，還應賦予提供者隨時問詢和撤銷同意的權利，一旦發(fā)現(xiàn)研究涉及目標范圍外領域，可要求重新簽訂知情同意，或撤銷同意，終止對于自身遺傳資源的研究。

4.4 貨幣與非貨幣雙重利益分享模式

在支持利益分享討論中，一些學者認為不應有任何經(jīng)濟利益；另一些學者則主張發(fā)展中國家的貨幣分享[9]?；谖覈l(fā)展中國家的國情，在不違反倫理規(guī)范法律、行政法規(guī)的前提下，可依據(jù)不同主體、不同屬性樣本的實際情況為提供者提供不同的利益分享模式。參照我國生物遺傳資源領域的貨幣與非貨幣利益分享范式，貨幣模式在一定程度上可以保障提供者切實的基本利益，非貨幣模式主要針對醫(yī)療福利體系較完善的地區(qū)和人群。對于經(jīng)濟條件較好或處于醫(yī)療體系完善地區(qū)的提供者，鼓勵非貨幣的利益分享，如提供合適的醫(yī)療衛(wèi)生服務、以優(yōu)惠條件轉讓技術、免費或低價獲得研究成果，包括藥品和醫(yī)療服務等。對于經(jīng)濟條件較差或缺少基礎醫(yī)療保障的提供者，認可貨幣利益分享的要求，如基于年利潤率的一定比例作為回報，給予一定調查采集費、使用費、商業(yè)許可費和科研資助費等。

5 結語

人類遺傳資源提供者利益分享的問題正逐步得到重視，開始從不得主張任何權益逐漸朝向尊重提供者自主權、考慮提供者利益轉變。盡管面對不道德誘惑和利他主義、努力應得理論等的指責，我們也應看到遺傳研究正在逐漸商業(yè)化的事實，提供者利益分享的訴求具有現(xiàn)實合理性。承認遺傳資源的財產(chǎn)屬性，正視提供者在遺傳研究中的貢獻，保障社會成員從社會結構的不平等中獲利，有利于合理考量利益分享。限定利益主體、分類討論研究樣本、通過知情同意原則保證提供者的自主權及隱私權、采用貨幣與非貨幣的雙重利益分享模式等是實現(xiàn)提供者利益分享權益的有效路徑。