■ 康 麗 鄒 鑫 黃 翔 楊順舟 仇永貴

南通大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為省直屬三級甲等綜合性醫(yī)院，位處市中心，周邊人口流動性大，是南通市新冠肺炎定點救治醫(yī)院之一。門急診既是醫(yī)院的窗口[1]，也是醫(yī)院開展防控工作的第一道屏障。本文將介紹我院根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》等國家法律條文及《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》等指導性文件的要求，在門急診患者就診流程再造、防控制度建立、內(nèi)部人員培訓、智慧醫(yī)院建設(shè)等方面實施的管理實踐。

1 入院流程再造

1.1 入院預檢分診，再造就診流程

醫(yī)院因地制宜地保留特定出入口作為醫(yī)患進出醫(yī)院的通道。北區(qū)作為門診樓，設(shè)專用通道，分道而行；南區(qū)于眼科大樓與急診大樓處開放兩處醫(yī)患雙通道。我院根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定預檢分診標準化流程及制度：①門急診預檢分診處設(shè)“發(fā)熱患者預檢分診”醒目標識；②預檢分診處由護士和感染性疾病科等具有甄別傳染病能力的主治及以上醫(yī)師組成；③預檢分診人員及輔助人員做好個人防護，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度；④預檢分診處配備測溫儀器、手消液、口罩等，對未戴或已戴但口罩不符要求的發(fā)熱患者發(fā)放一次性醫(yī)用外科口罩；⑤工作人員及時、正確、完整地做好發(fā)熱患者的預檢分診登記工作并復核；⑥對入口處紅外溫感智能監(jiān)測系統(tǒng)檢測體溫≥37.3℃的患者通過水銀溫度計等進行體溫復核，復核不發(fā)熱的患者，記錄好體溫復核結(jié)果并指導患者到相應(yīng)科室就診；⑦對發(fā)熱患者及復核后仍發(fā)熱的患者進行癥狀和流行病學史詢問，有流行病學史的由專人帶領(lǐng)避開人群、從通風良好路徑轉(zhuǎn)至發(fā)熱門診就診[2]，無流行病學史的由經(jīng)過培訓的院內(nèi)保安帶至普通發(fā)熱診室就診；⑧門診部根據(jù)疫情最新診療規(guī)范、防控指南等文件及時更新癥狀和流行病學史等預檢分診工作要點，按照最新要求進行預檢分診。診室候診處由經(jīng)過培訓的當班護士告知患者并簽署《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎防控期間就診患者及家屬的法律責任告知書》，內(nèi)容主要包括旅居史、國內(nèi)高風險地區(qū)或國外人員接觸史、既往呼吸道或發(fā)熱病史、隱瞞病情或拒不執(zhí)行防控措施的法律責任。

1.2 全面分時段預約診療，一醫(yī)一患一診室

實施號源動態(tài)管理，分時段預約，實名制就診。疫情期間醫(yī)院停止現(xiàn)場掛號，嚴格管控現(xiàn)場加號，實行非急診分時段預約診療制度，門診患者和住院患者可以通過多種途徑預約掛號，如電話預約、網(wǎng)絡(luò)預約、微信預約、自助掛號機預約、醫(yī)保APP、診間預約和出院預約等。就診患者根據(jù)所預約的時間提前在自助報到機上報到，系統(tǒng)按照就診序號和報到時間雙結(jié)合、預約優(yōu)先的原則依次叫號，有序安排就診。分時段預約有利于患者錯峰就診，避免人員聚集，減少交叉感染的風險。對預約掛號有困難的老年患者等特殊患者，導醫(yī)、護士幫助其解決預約掛號的問題，方便其就醫(yī)。

1.3 發(fā)熱門診改造

我院作為新冠肺炎定點救治醫(yī)院之一，位于中心城區(qū)，醫(yī)院根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強重點地區(qū)重點醫(yī)院發(fā)熱門診管理及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染防控工作的通知》，將發(fā)熱門診設(shè)置在相對獨立的建筑內(nèi)，劃分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)、患者獨立通道和院內(nèi)職工通道，各區(qū)間均設(shè)有緩沖區(qū)和物理隔斷，滿足傳染病“三區(qū)兩通道”的要求。建立和制定發(fā)熱門診工作制度、工作人員職責、預檢分診工作制度、消毒制度、發(fā)熱患者轉(zhuǎn)診制度等相關(guān)工作制度，并懸掛上墻。發(fā)熱門診內(nèi)設(shè)置掛號收費、檢驗、CT室等，配備醫(yī)生、護士、財務(wù)、檢驗、影像、保潔等工作人員，保證發(fā)熱患者及時診斷，得到有效救治，減少感染的風險。截至2020年9月31日，發(fā)熱門診共收治患者2 347人，無一人感染。

2 門急診院內(nèi)培訓、科室調(diào)整與人員調(diào)配

2.1 建立門急診防控制度，提高防控意識

在業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導下的門診部主任負責制背景下，門診部作為門急診主體責任部門，根據(jù)相關(guān)規(guī)范和上級文件要求制定和修改門急診預檢分診重點和發(fā)熱門診診治范圍，督促科室建立臺賬，及時報告反饋突發(fā)情況，向上級領(lǐng)導及時報告并處置。落實疫情防控專項責任人，門急診、發(fā)熱門診、預檢分診、急診內(nèi)科病區(qū)、急診外科病區(qū)和急診監(jiān)護病房工作的醫(yī)師為該專項工作的責任醫(yī)師。責任醫(yī)師需履行以下職責：①加強業(yè)務(wù)學習，及時跟蹤、更新疫情防控相關(guān)知識；②強化風險意識，注意自我防護，嚴格執(zhí)行感控相關(guān)要求；③落實門急診“一醫(yī)一患一診室”規(guī)定，及時疏導聚集人員；④認真詢問門急診患者及陪同人員相關(guān)流行病學史，并做好記錄；⑤告知所有門急診患者及陪同人員疫情防控中的義務(wù)和法律責任，確?；颊咭押炇稹蛾P(guān)于新型冠狀病毒肺炎防控期間門急診就診患者及陪同人員的法律責任告知書》；⑥對患者故意隱瞞流行病學史或拒不執(zhí)行防控措施的，及時匯報門診部及安保處。

建立《預檢登記本》，對就診患者“蘇康碼”黃色、紅色、體溫超過（包含）37.3℃的采集并詳細記錄患者流行病學史、是否來自疫區(qū)、出行方式等；醫(yī)師詢問門急診患者個人史中新冠肺炎疫情方面的專項流行病學史，并在門急診病例（包含電子病歷）中書寫“沒有或否認新型冠狀病毒肺炎疫情史”，做到門急診就診患者記錄無疏漏、可追蹤、可查詢。

2.2 重點科室管理與調(diào)整，減少人員聚集

疫情初始，醫(yī)院簡易門診停診，口腔科、眼科及耳鼻咽喉科等科室門診及醫(yī)院體檢工作暫停，呼吸內(nèi)科內(nèi)鏡、消化內(nèi)科內(nèi)鏡、纖支鏡、喉鏡、HP碳呼吸試驗等普通門診檢查暫停，各級各類非急診手術(shù)延后擇期進行。

2019年9月我院搬入新門診樓，新門診樓樓層診室按組織器官劃分，診室與相關(guān)輔助檢查安排在一起，讓患者好找路，盡可能少走路，大大減少了患者各樓層無效往返。疫情期間恢復日常門診以后，及時調(diào)整部分科室門診布局，將呼吸內(nèi)科門診從門診七樓調(diào)至六樓獨立區(qū)域，甲乳外科從二樓普外科診區(qū)調(diào)整至十樓醫(yī)學美容科診區(qū)，既往在病房門診的科室（燒傷整形科、雙休日神經(jīng)外科等）移至門診，減少人員聚集，防治交叉感染。秉承以患者為中心的理念[3]，在門診大廳一站式服務(wù)中心增加分診護士及義工志愿者人數(shù)，布局地面、電梯、分叉路等各角度、各方位地標，并于大廳顯示屏滾動播放疫情時期院內(nèi)布局調(diào)整和注意事項。

疫情期間，臨床經(jīng)驗資料顯示影像學檢查尤其是胸部CT對新冠肺炎的診斷有重要的指導意義[4]。我院在原有CT設(shè)備基礎(chǔ)上，增設(shè)急診專用CT室，定時定點定量消毒，合理安排優(yōu)化急診就醫(yī)流程，便于急危重癥患者得到及時有效救治。此外，門診樓一、二、五、七層自助機隔臺使用，患者進行自助預約掛號、取號、繳費等操作，診區(qū)一次候診處候診椅相隔（張貼暫停使用標識）而坐，診室外二次候診處按地面指示標志相隔1米安全距離，醫(yī)患雙方正確佩戴口罩，保持診室通風，保證每日物體表面消毒和空氣消毒。

2.3 加強院內(nèi)培訓，提升專業(yè)素養(yǎng)

門診部聯(lián)合院感辦開展各級各類門急診工作人員疫情防控知識培訓，按崗位特性確定防護標準，配置防護物資。培訓內(nèi)容參照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步加強疫情防控期間醫(yī)務(wù)人員防護工作的通知》《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引》等，但不局限于新冠肺炎診療護理知識、防護用具使用、分級防護標準、消毒隔離，還包括傳染病法律法規(guī)、國家政策、疫情期間門急診醫(yī)療質(zhì)量標準、工作制度、患者的正確疏導等。隨著疫情防控指南不斷更新，醫(yī)院線上線下結(jié)合最新指南開展業(yè)務(wù)培訓學習；理論與實踐結(jié)合，定期督查并實操演練，保證門急診防控制度落實到位，患者就診安全有序。

3 以患者為中心的門急診管理實踐

3.1 加強門診信息化建設(shè)，簡化就診流程

在疫情防控期間，院內(nèi)開展發(fā)熱門診等?？凭€上診療咨詢，各科室明確主任和聯(lián)系人分管和落實診療咨詢工作，如互聯(lián)網(wǎng)專門咨詢和公眾的來電、來信、12320、微信公眾號留言等途徑的零散咨詢。咨詢醫(yī)師按照新冠肺炎防治規(guī)范、上級政策要求和醫(yī)院規(guī)定在各自專業(yè)疾病的診療范圍內(nèi)開展咨詢工作。截至2020年9月30日我院互聯(lián)網(wǎng)發(fā)熱門診等?？圃\療咨詢共為5 582名患者提供咨詢服務(wù)，門診信息化建設(shè)可解決部分患者的就醫(yī)需求，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率，減少院內(nèi)聚集，避免交叉感染。今后我院將進一步延伸線上診療服務(wù)，如醫(yī)保費用支付、線上處方監(jiān)管等，推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展[5]。

3.2 門急診病歷及處方管理

在原有門急診病歷的基礎(chǔ)上，結(jié)合《新型冠狀病毒診療方案》和病歷書寫規(guī)范中個人史的書寫要求，對疫情期間門急診病歷的書寫提出具體要求。門急診醫(yī)師增加流行病學史的排查工作，并在醫(yī)療文書上體現(xiàn)。醫(yī)院在門急診電子病歷系統(tǒng)中嵌入流行病學史的勾選項，并讓來院就診的患者及陪同人員簽署《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間門急診就診患者及陪同人員的法律責任告知書》。疫情期間，對于臨床診斷明確、病情控制平穩(wěn)、用藥方案穩(wěn)定、患者依從性良好、需長期使用同一類藥物的慢性病患者，建議長期處方，開具不超過3個月的長期處方。

3.3 持續(xù)保護患者生命健康權(quán)益

疫情期間，醫(yī)院門急診管理實踐始終堅持以患者為中心，為人民健康服務(wù)，保護公民的健康權(quán)。首先對來院就診的急危重癥患者積極組織救治，不以任何理由、借口推諉拒絕。其次提高防護等級，做好三級防護，評估胸痛、創(chuàng)傷、卒中等危重癥患者病情，進行緊急救治。醫(yī)院內(nèi)科、外科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科等科室急診正常開放，以滿足外傷、疼痛、異物、感染等病情緊急、危重患者或治療不能延誤的腫瘤患者。

4 討論

疫情期間，門急診入口處對來院人員嚴格進行預檢分診，縮短患者就診時間，同時改進發(fā)熱門診建筑布局，科學環(huán)境消毒，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高疫情期間患者就診滿意度[6]。全面分時段預約診療，使患者就診時間有更好的預見性和組織性，“削峰填谷”有效避免了不同門診時段患者流量不均的情況，實現(xiàn)門診診療精細化管理[7]。堅持以患者為中心理念完善門急診科室布局，急診科合理安排空間區(qū)域，分區(qū)救治，避免交叉感染，為危急重癥患者提供及時有效的救治，同樣也是醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)。建立長效院內(nèi)培訓機制，對非感染科人員進行傳染病相關(guān)理論以及實踐操作培訓，提高醫(yī)務(wù)人員防護意識和防護技能，對于避免交叉感染、醫(yī)務(wù)人員自我保護有實質(zhì)性作用。通過院內(nèi)宣傳欄、顯示屏、微信公眾號平臺等多渠道對患者進行有效的健康宣教，將醫(yī)院業(yè)務(wù)辦理、公眾就醫(yī)行為導引、疫情心理輔導等工作前移，避免危急重癥患者因?qū)σ咔榭只叛诱`了治療，同時也及時履行了對公眾疫情防護知識宣教的社會責任和擔當。門診信息化建設(shè)打破了患者與院內(nèi)醫(yī)療資源溝通的壁壘，提高了智慧醫(yī)療設(shè)備的使用率，大大縮短了患者在就診流程中的候診就診時間，提高了門診工作質(zhì)量和工作效率[8]。

新冠肺炎疫情作為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對我國衛(wèi)生防疫事業(yè)提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。疫情防控早期，存在有醫(yī)院內(nèi)交叉感染[9]，早期防控的重要階段，傳統(tǒng)的門診管理模式易遺漏疑似病例，已不能滿足此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要。故醫(yī)院為了對入院患者進行快速、準確、有效分流、分區(qū)，管理部門修訂崗位職責，制定操作規(guī)范，加強培訓、宣教，嚴格落實防控舉措，有助于發(fā)現(xiàn)感染源、切斷感染途徑，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。截止目前，本院經(jīng)上述科學合理人性化的管理實踐，發(fā)熱門診運行正常，就診患者無一例感染，同時對門診采取的防控措施，患者表示理解并配合，無相關(guān)投訴發(fā)生。

后疫情時代，在此前疫情防控工作的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員對公共衛(wèi)生應(yīng)急事件及疫情防控工作要求、標準預防、執(zhí)行力都得到較大提升[10]；在今后的工作中，醫(yī)院仍需加強院級傳染病感染防控應(yīng)急演練，做好疫情常態(tài)化管理，進一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)功能[11]，提供遠程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務(wù)等安全適宜的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢，進一步促進醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者之間的有效溝通[12]，管理人員繼續(xù)嚴格把守醫(yī)院的第一道關(guān)，保證門急診患者的就診秩序和就診安全。