侯文靜 董海偉 顧向應

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院(300052)

子宮穿孔是一種嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥[1]，患者可有陰道出血，不同程度腹痛、惡心、嘔吐等不典型臨床癥狀。陰道超聲是診斷子宮穿孔的首選檢查方法[2]。根據(jù)疾病的嚴重程度，可采取保守治療或手術治療。本文就工作中遇到的2例子宮穿孔病例進行詳細報道，并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

病例1：女，29歲，G3P2，因“產(chǎn)后5+月，人工流產(chǎn)術后4+h，可疑子宮穿孔”入院?；颊咭蛉焉?+3周，要求終止妊娠，6小時前行負壓吸宮術，術中探及子宮極軟，如豆腐狀，術中吸出碎組織，可見絨毛及胚囊，胚囊大小1.0cm×1.0cm×1.1cm ，出血約5ml，術中突感吸宮器牽拉困難，無明顯出血。急查陰道超聲示：子宮前位，宮體大小5.9cm×5.1cm×4.8cm，肌壁回聲不均勻。宮腔內(nèi)可見不均質(zhì)混合回聲團塊，范圍3.0cm×2.0cm×1.5cm，彩色多普勒超聲可見其內(nèi)條狀血流信號。右側(cè)宮角后壁肌層及漿膜層連續(xù)性中斷，可見帶狀回聲，寬0.3cm；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常；直腸子宮陷凹可見液性暗區(qū)，深1.0cm；雙側(cè)髂窩未見液性暗區(qū)。考慮子宮穿孔可能性大，伴部分大網(wǎng)膜嵌頓？急行腹腔鏡探查術、子宮穿孔修補術、清宮術、盆腔引流術。術中見子宮飽滿如孕40+d大小，質(zhì)軟，子宮右后壁近宮角處漿膜層可見直徑0.5cm破損，表面少許滲血，未見腸管等組織嵌頓，余處漿膜面光滑。雙附件未見明顯異常。請外科臺上會診，檢查直腸、乙狀結(jié)腸、回腸及小腸部未見明顯損傷。臺下行清宮術，未見明顯組織物。

病例2：女，38歲，G5P2，因“取器失敗，IUD取環(huán)器嵌頓9h”入院。患者放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)2個月，于當?shù)蒯t(yī)院因“IUD下移”行取器術，取器失敗、IUD嵌頓，取器過程中患者突發(fā)下腹痛，取器鉤嵌入子宮肌層無法取出，遂轉(zhuǎn)診于本院急診。超聲示子宮后位，大小4.7cm×4.4cm×4.2cm，肌壁回聲不均，子宮內(nèi)膜厚0.6cm，雙側(cè)卵巢未見異?；芈暎瑢m頸厚度2.8cm，回聲不均，宮頸前壁至子宮前峽部肌間可見條狀金屬異物回聲，盆腔內(nèi)子宮前峽部可見近T形強回聲異物影，上述兩者似相連。直腸子宮陷凹可見液性暗區(qū)，深2.2cm，內(nèi)可見細密光點，雙側(cè)髂窩未見明顯液性暗區(qū)?？紤]子宮穿孔可能性大，以“IUD嵌頓、子宮穿孔？”收入院。入院后完善相關檢查，急行開腹探查術、異位IUD取出術、經(jīng)陰道取環(huán)器取出術、子宮穿孔修補術、盆腔引流術。術中見腹膜光滑，乙狀結(jié)腸腸脂垂與花式IUD及取環(huán)器纏繞，乙狀結(jié)腸表面光滑，無損傷出血。小心取出IUD，保護腸管，繼續(xù)探查可見取環(huán)器自子宮前壁穿出，穿孔大小約1.0cm，少量活動性出血。雙側(cè)附件未見明顯異常，直腸子宮陷凹見少量血性液體。保護腸管，經(jīng)陰道小心取出取環(huán)器。請外科醫(yī)師臺上會診，檢查直腸、乙狀結(jié)腸、回腸部及小腸未見明顯損傷。

2 討論

2.1 子宮穿孔危險因素

子宮穿孔是指宮腔手術造成的子宮壁全層破損，致使子宮腔與腹腔、或其他臟器相通[3]。子宮穿孔發(fā)生率約占婦產(chǎn)科急腹癥總數(shù)的2.9%[4]。子宮穿孔雖然少見，但可能會導致嚴重的后果。子宮穿孔的危險因素有子宮畸形、子宮瘢痕、哺乳期子宮、長期服用避孕藥、多次人工流產(chǎn)史以及宮內(nèi)治療前宮頸準備不良等。這些因素都導致了子宮肌壁強度的改變。當使用宮內(nèi)器械時，操作者力度掌握不好，加之對子宮位置和大小掌握不準確，容易損傷子宮肌壁，造成穿孔[5]。有文獻報道，在母乳喂養(yǎng)期間，行宮腔操作時，子宮穿孔的風險增加了10倍[6]。本文中病例1是順產(chǎn)后5+月，尚在哺乳期，具有子宮穿孔的高危因素。病例2既往人流2次，剖宮產(chǎn)1次，也具有穿孔的高危因素。

2.2 子宮穿孔部位和臨床表現(xiàn)

子宮穿孔可發(fā)生在任何部位，人工流產(chǎn)中的穿孔以宮角居多，因為此處肌層薄弱，位置隱蔽，器械不易探及，術中用力不當極易發(fā)生穿孔。本文病例1即為人工流產(chǎn)術所致宮角附近部位的穿孔。IUD相關宮腔操作所致穿孔則與子宮位置有關，后位子宮前壁容易穿孔，水平位子宮宮底容易穿孔，前位子宮后壁容易穿孔，與術者器械操作方向密切相關[4]。病例2為后位子宮，取器術中發(fā)生前峽部肌間的子宮穿孔及取環(huán)器嵌頓，與報道的穿孔部位相符。

子宮穿孔的臨床癥狀缺乏特異性，多表現(xiàn)為患者突感下腹部劇烈疼痛、伴壓痛、反跳痛等，部分伴有持續(xù)出血，術者操作中會有突感失去阻力有落空感或吸宮器牽拉困難，或者進入宮腔器械長度超過宮底的長度[7]。本文病例1術中術者突感吸宮器牽拉困難，無明顯出血；病例2病史明確，取環(huán)器無法自宮腔取出，腹痛明顯，伴出血。如果穿孔后發(fā)生網(wǎng)膜或者腸管嵌頓，導致正常腸道通路被阻斷，可有嘔吐、腹脹、排氣排便減少等腸梗阻癥狀[8]。本文例1超聲考慮有網(wǎng)膜嵌頓，但無明顯嘔吐或腹脹，可能原因是少部分網(wǎng)膜嵌入，尚可滑動。若器械穿入腹腔，可導致腹腔臟器損傷，發(fā)生腸破裂、腹膜炎等[9]。病例2取環(huán)器穿孔至乙狀結(jié)腸處，且與腸脂垂及花式宮內(nèi)IUD相纏繞，所幸未致乙狀結(jié)腸損傷。當穿孔導致血管損傷時，雖然陰道流血癥狀不明顯，但腹腔內(nèi)出血嚴重，導致血壓驟降甚至發(fā)生休克。Tokuda等[10]報道1例器械穿出致闊韌帶損傷，查體可觸及宮旁包塊，為闊韌帶血腫。

2.3 超聲檢查

因子宮穿孔的臨床表現(xiàn)無特異性，明確診斷需要借助影像學檢查，盆腔超聲檢查是可疑子宮穿孔的首選檢查。因腸氣干擾，腹部超聲診斷困難，陰道超聲可減少腸氣干擾，觀察子宮穿孔位置更清晰。在顯示出子宮穿孔部位后進行多切面掃查，觀察穿孔孔徑的大小、內(nèi)部回聲，孔道內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜的關系，孔道外側(cè)與子宮漿膜層及宮外臟器的關系，尤其觀察與腸管、大網(wǎng)膜的關系。

子宮穿孔的典型二維超聲聲像圖表現(xiàn)：①子宮局部肌層及漿膜層連續(xù)性中斷，可見線狀低回聲或高回聲帶，近端與宮腔相通，遠端與腹腔相通。②若合并大網(wǎng)膜或腸管等嵌入宮腔，可見中斷處呈不均質(zhì)混合回聲團塊，多為中高回聲，團塊一端與腹腔相通，另一端達宮腔內(nèi)或一直延續(xù)到宮頸口外。經(jīng)陰道超聲結(jié)合腹部加壓觀察穿孔孔道內(nèi)有明顯組織移動聲像。除這些表現(xiàn)外，尚有近子宮處的腸管擴張，局部腸管不蠕動，周邊可見網(wǎng)膜聚集呈片狀強回聲。③穿入闊韌帶者可在宮旁掃查到邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則的低回聲包塊，為闊韌帶血腫所致。④直腸子宮陷凹或腸間隙可見液性暗區(qū)，發(fā)生內(nèi)出血者，積液范圍較大，積液內(nèi)可見絮狀或點狀強回聲。⑤彩色多普勒血流可顯示穿孔處團塊與宮外組織的血流關系，從而判斷是否有腹腔臟器嵌入宮腔。病例1的超聲顯示了右側(cè)宮角后壁肌層及漿膜層連續(xù)性中斷，可見帶狀回聲，穿孔診斷明確。此外，超聲還看到了團塊狀回聲，考慮有大網(wǎng)膜嵌頓，但術中未見大網(wǎng)膜嵌入，分析原因可能是術前有少部分網(wǎng)膜嵌入，但隨著腹部加壓、體位變換加之子宮肌壁較軟，嵌入的網(wǎng)膜回縮，致使術中未發(fā)現(xiàn)有網(wǎng)膜嵌頓。病例2的超聲檢查清晰顯示了IUD及取環(huán)器對子宮肌壁的損傷位置關系，為之后的手術提供了依據(jù)。

子宮穿孔常發(fā)生在宮角部位[11]，由于宮角解剖位置較為特殊，而常規(guī)二維超聲又存在一定的局限性，經(jīng)陰道三維超聲可見子宮冠狀面，顯示宮腔全貌，特別是位于冠狀面的角部，可精確顯示宮角肌層及漿膜層的連續(xù)性，通過旋轉(zhuǎn)XYZ軸還可連續(xù)觀察團塊與宮外組織的關系，對宮角部位穿孔細節(jié)顯示更全面，其作為陰道二維超聲診斷子宮穿孔的佐證是必不可少的。陰道三維超聲主要表現(xiàn)為穿孔部位肌層及漿膜層連續(xù)性中斷，可見嵌入宮腔的團塊與宮外組織相延續(xù)，對于人工流產(chǎn)者還可觀察宮腔內(nèi)有無殘留等。病例1中，與二維超聲圖像相比，三維超聲圖像更加清晰、直觀地顯示了子宮穿孔的位置。

2.4 治療

子宮穿孔的治療可以采取保守治療或者手術治療，取決于有無腹腔內(nèi)臟損傷或內(nèi)出血[12]。

保守治療：①適用于穿孔損傷小，臨床癥狀輕、超聲檢查無腹腔臟器損傷和內(nèi)出血者。②治療期間患者應絕對臥床休息，放置尿管。③應用縮宮素及抗生素治療。④密切注意血壓、血紅蛋白、脈搏、體溫、有無腹痛及腸梗阻等情況。⑤定期復查超聲以便及時調(diào)整治療方案，若病情進展，應及時進行腹腔探查術，確保患者安全[13]。

手術治療：①適用于持續(xù)嚴重的子宮出血、有腹腔內(nèi)臟器嵌頓和損傷，以及內(nèi)出血的患者。②手術探查最好是通過腹腔鏡檢查[14]。③腹腔鏡檢查過程中，應仔細檢查盆腔和腹腔，尋找出血點，迅速結(jié)扎止血，修補穿孔損傷部位，清除積血及其他異物。④術后積極控制感染。⑤如果腹腔鏡結(jié)扎出血點后仍有活動性出血，需行開腹探查術，甚至切除子宮以達到止血的目的[15]。本文中病例1術前考慮有網(wǎng)膜嵌入，且合并盆腔積液，故選擇了腹腔鏡探查，術中可明確子宮出血情況、及有無腹腔內(nèi)臟器嵌頓及損傷，并對損傷及時進行處理。病例2同時有宮內(nèi)IUD及取環(huán)器的嵌頓，實屬較罕見，由于腹腔鏡視野有限且操作不便，為了防止腹腔內(nèi)臟器的進一步損傷，故選擇開腹探查手術，開腹探查清晰顯示了乙狀結(jié)腸腸脂垂與花式宮內(nèi)IUD及取環(huán)器纏繞，明確了乙狀結(jié)腸無損傷出血。同時在保護腸管的情況下，小心取出了IUD和取環(huán)器。

子宮穿孔作為一種嚴重的并發(fā)癥，有其獨立危險因素，應積極做好預防工作：第一，術前詳細了解病史，尤其是對哺乳期妊娠、有多次人工流產(chǎn)史和剖宮產(chǎn)史者必須格外謹慎，操作時應動作輕柔[16-17]。第二，完善術前檢查，了解子宮有無畸形，掌握子宮大小和位置，宮頸有無狹窄等情況，結(jié)合子宮大小選取相應型號的器械。第三，術中嚴格遵循規(guī)范化的手術流程。第四，對高危病例必須謹慎行事，及時尋求高級婦科醫(yī)生和其他專業(yè)的幫助，不僅有助于降低發(fā)病率，還可以防止任何長期后遺癥。子宮穿孔診斷主要依據(jù)臨床癥狀和超聲檢查。陰道超聲可清晰顯示穿孔的部位及大小，具有可重復性、無創(chuàng)傷性的特點，并可幫助判斷穿孔處有無嵌頓物。當子宮穿孔明確診斷后根據(jù)有無內(nèi)臟嵌頓或內(nèi)出血可選擇不同的治療方案。超聲對子宮穿孔患者的隨訪作用不言而喻。作為超聲醫(yī)師，應充分了解該病的超聲圖像特征及臨床表現(xiàn)，及時準確的作出診斷，為臨床處理提供可靠的依據(jù)。