■ 石晶金 雪鳴鳴 王 淼 崔文彬 吳丹麥 于廣軍

價(jià)值醫(yī)療近年來(lái)已經(jīng)成為歐美發(fā)達(dá)國(guó)家政府和支付方推動(dòng)醫(yī)療體系改革的關(guān)鍵詞。針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、服務(wù)可及性較差、效果不滿意等問(wèn)題，世界各國(guó)和地區(qū)積極尋求解決方案，價(jià)值醫(yī)療應(yīng)運(yùn)而生并得以發(fā)展。歷史上我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系醫(yī)療服務(wù)供給方式以醫(yī)院和醫(yī)生為中心面臨著服務(wù)供給能力不足的難點(diǎn)和痛點(diǎn)。2009年我國(guó)政府公布了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革計(jì)劃，提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系。秉承我國(guó)公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性的指導(dǎo)思想，近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者紛紛從公益性角度開(kāi)展公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)研究[1-4]。但也有學(xué)者指出僅以公益性作為惟一目標(biāo)導(dǎo)向，在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員積極性受挫、醫(yī)院運(yùn)作效率降低等一系列問(wèn)題。價(jià)值醫(yī)療以患者為中心，具有整合性、精細(xì)化和信息化等特征，一方面體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，另一面也考慮到醫(yī)療成本和效果間的平衡[5]。中國(guó)亟待通過(guò)構(gòu)建價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療服務(wù)體系，以期實(shí)現(xiàn)可控醫(yī)療成本下的人民群眾健康和醫(yī)療效果提升。

1 價(jià)值醫(yī)療概念及政策背景

“價(jià)值醫(yī)療”（value-based healthcare，VBHC）概念：價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療以患者為中心，充分考慮患者在醫(yī)療全流程中的需求和體驗(yàn)，通過(guò)監(jiān)控患者群體的醫(yī)療效果，控制消耗的醫(yī)療資源和成本，為患者提供更高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)[6]。價(jià)值醫(yī)療這一概念得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的肯定和認(rèn)可，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界稱其為“最高性價(jià)比的醫(yī)療”。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為價(jià)值醫(yī)療是一種探討患者所期望的生命價(jià)值與治療費(fèi)用相結(jié)合，建立在循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)基礎(chǔ)上的實(shí)踐醫(yī)學(xué)[7]。我國(guó)專家認(rèn)為價(jià)值醫(yī)療關(guān)注的是每單位的醫(yī)療開(kāi)支所獲得的醫(yī)療效果，而非醫(yī)療服務(wù)量[8]。價(jià)值是指在患者獲得的健康結(jié)果與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中投入成本的比值。

價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的核心是降低醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療質(zhì)量和療效。目前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，各級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量顯著提升，城鄉(xiāng)居民的人均預(yù)期壽命逐漸上升，孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率明顯下降。然而，醫(yī)療質(zhì)量提升的同時(shí)，疾病負(fù)擔(dān)仍有待于進(jìn)一步減輕。鑒于此，我國(guó)在政策環(huán)境、醫(yī)療體系和支付方式等方面對(duì)價(jià)值醫(yī)療進(jìn)行了積極探索，期望以更少的醫(yī)療成本獲得更大的醫(yī)療價(jià)值。

2 價(jià)值醫(yī)療的識(shí)別

價(jià)值醫(yī)療涉及多個(gè)利益相關(guān)方，包括醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)支付方，任何一方的自主性和能動(dòng)性均影響著醫(yī)療的價(jià)值體現(xiàn)。不同利益相關(guān)方對(duì)價(jià)值的定義需要進(jìn)一步研究與整合，價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)變需要通過(guò)利益相關(guān)方共同協(xié)作[9]。兼顧各方利益才能保證價(jià)值醫(yī)療的順利實(shí)施，否則將會(huì)受到利益削弱方的阻撓[10]。

2.1 醫(yī)療服務(wù)提供方

醫(yī)療服務(wù)提供方是指醫(yī)院和醫(yī)生。對(duì)于供方來(lái)說(shuō)，價(jià)值意味著在提高對(duì)循證治療依從性的同時(shí)，減少過(guò)度治療和提高醫(yī)療效率。傳統(tǒng)醫(yī)療體系更關(guān)注臨床治療本身的管理和評(píng)估，對(duì)實(shí)際治療效果缺乏關(guān)注，進(jìn)而以醫(yī)療數(shù)量為導(dǎo)向，最終出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲但實(shí)際治療效果不佳的情況。在價(jià)值醫(yī)療模式下，要求醫(yī)生不再以服務(wù)供給為主，而是從需求出發(fā)；不能單純考慮追求先進(jìn)昂貴的醫(yī)療技術(shù)，只考慮維持患者的生命，而沒(méi)有考慮到勉強(qiáng)維持生命給患者帶來(lái)的痛苦。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方而言，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值最大化的途徑是負(fù)責(zé)任地向患者提供基于循證的診療規(guī)范和臨床路徑，制定符合患者利益最大化的治療方案。

2.2 醫(yī)療服務(wù)需求方

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，價(jià)值意味著改善就診體驗(yàn)以及關(guān)注以患者為中心的治療結(jié)局。醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值只有在需求中才能得到真正實(shí)現(xiàn)[9]，需求價(jià)值通常表現(xiàn)為患者的感知價(jià)值，即患者在就醫(yī)過(guò)程中所感知到的療效、服務(wù)、環(huán)境等和其為獲得治療所付出的時(shí)間、金錢、風(fēng)險(xiǎn)等成本進(jìn)行權(quán)衡后對(duì)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)效果的整體評(píng)價(jià)[11]。患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不合理需求會(huì)導(dǎo)致低價(jià)值醫(yī)療。由于個(gè)體差異，患者感知價(jià)值會(huì)有很大的差異，甚至有些患者錯(cuò)誤地認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)數(shù)量越多就意味著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量越好，將更貴的醫(yī)療服務(wù)等同于更好的醫(yī)療服務(wù)[12]。我國(guó)居民對(duì)低價(jià)值醫(yī)療的識(shí)別能力較低，健康素養(yǎng)水平不高。2019年全國(guó)城市居民健康素養(yǎng)水平為24.81%，農(nóng)村居民水平僅為15.67%[13]。因此要提高居民的健康素養(yǎng)，不僅需要提高患者信息篩選和辨別能力，也需要用客觀、準(zhǔn)確的健康知識(shí)加以引導(dǎo)。

2.3 醫(yī)療服務(wù)支付方

政府財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)部門是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買方。醫(yī)療服務(wù)支付方不再單純注重醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量，而是關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。由于醫(yī)保第三方支付，患者也會(huì)產(chǎn)生大量不必要的需求。支付方應(yīng)該積極創(chuàng)新價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的支付方案，通過(guò)設(shè)置起付線、封頂線、按比例報(bào)銷等[14]，實(shí)現(xiàn)患者費(fèi)用分擔(dān)，減少患者的過(guò)度需求，正向激勵(lì)臨床醫(yī)生綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用，更加關(guān)注治療效果，為醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型提供經(jīng)濟(jì)層面的支持。

3 價(jià)值醫(yī)療的治理路徑

價(jià)值醫(yī)療近年來(lái)已經(jīng)成為世界各國(guó)推動(dòng)醫(yī)療體系改革的關(guān)鍵詞。通過(guò)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和關(guān)鍵人物訪談，筆者認(rèn)為未來(lái)可以從醫(yī)療服務(wù)方式整合、數(shù)據(jù)透明化與數(shù)據(jù)共享、醫(yī)療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、價(jià)值導(dǎo)向型支付方式、醫(yī)患共同決策等方面加快價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療系統(tǒng)的轉(zhuǎn)型。

3.1 以政府規(guī)制為手段，整合醫(yī)療服務(wù)模式

公共利益規(guī)制理論認(rèn)為，由于醫(yī)療服務(wù)供需之間信息不對(duì)稱造成的市場(chǎng)失靈很難通過(guò)其他形式的競(jìng)爭(zhēng)加以糾正，政府規(guī)制是保障基本醫(yī)療服務(wù)供給的惟一政策選擇[15]。有學(xué)者認(rèn)為價(jià)值醫(yī)療有利于推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生政策和相關(guān)保障機(jī)制的出臺(tái)，提升醫(yī)療質(zhì)量離不開(kāi)政策激勵(lì)和財(cái)政支持[5]?？紤]到醫(yī)療行業(yè)的特殊性，如果完全遵循市場(chǎng)規(guī)律，讓患者自由選擇就醫(yī)，很可能導(dǎo)致大醫(yī)院虹吸效益、基層醫(yī)院冷落門廳的現(xiàn)象。因此必須充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用和宏觀調(diào)控功能，實(shí)現(xiàn)整合式醫(yī)療和多團(tuán)隊(duì)合作的服務(wù)模式。

價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療模式是基于分級(jí)診療基礎(chǔ)上的探索與發(fā)展。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式按專科劃分，治療某一具體疾病產(chǎn)生的療效和成本由多個(gè)相互獨(dú)立的科室分?jǐn)?，無(wú)專人管理整個(gè)就醫(yī)流程，未關(guān)注患者的實(shí)際療效[16]。區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的?？苹?、碎片化，價(jià)值醫(yī)療更注重整合醫(yī)療資源。2016年世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國(guó)財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源和社會(huì)保障部共同發(fā)布中國(guó)醫(yī)改聯(lián)合研究報(bào)告，明確指出中國(guó)應(yīng)當(dāng)全面采用“以人為本的一體化服務(wù)”模式（People-Centered Integrated Care，PCIC）[6]。PCIC不僅關(guān)注患者診治疾病的需求，更重視整合健康促進(jìn)、疾病防控、疾病治療、院后康復(fù)、健康管理、臨終關(guān)懷等服務(wù)，為公眾提供連續(xù)性的整合式醫(yī)療服務(wù)。目前我國(guó)分級(jí)診療體系和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)還處在初期階段，基層醫(yī)療資源尚未充分利用起來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏縱向或橫向的整合。此外，多學(xué)科協(xié)作（MDT）通過(guò)針對(duì)某一病例展開(kāi)多學(xué)科專家討論，綜合各學(xué)科意見(jiàn)，為病人制定最佳治療方案，有助于及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和主動(dòng)干預(yù)，定期評(píng)估療效和調(diào)整治療方案，為患者提供更貼合實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 以信息化為支撐，醫(yī)療數(shù)據(jù)透明化

價(jià)值醫(yī)療是一個(gè)受大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療體系，醫(yī)療數(shù)據(jù)透明化是測(cè)量醫(yī)療價(jià)值的必要步驟[17]。良好的數(shù)據(jù)平臺(tái)、持續(xù)的數(shù)據(jù)采集和深入的數(shù)據(jù)分析是價(jià)值醫(yī)療落地最重要的基礎(chǔ)。不僅幫助醫(yī)院管理者真正理解成本與療效之間的關(guān)系，推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)；而且減少醫(yī)患間由于信息不對(duì)稱性導(dǎo)致的矛盾，提升患者滿意度。為了更好地實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)透明化：一是轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)生的思維方式，把醫(yī)療數(shù)據(jù)開(kāi)放共享視為基本義務(wù)；二是建立電子健康檔案，在醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)每個(gè)患者的療效、成本、患者感受等數(shù)據(jù)進(jìn)行采集；三是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享，從海量數(shù)據(jù)中模擬和測(cè)算出多種干預(yù)措施和臨床路徑下的成本-效果組合；四是鼓勵(lì)專業(yè)組織積極參與，以保證數(shù)據(jù)收集在臨床上的完整性。因此，我國(guó)應(yīng)盡快推動(dòng)立法開(kāi)放數(shù)據(jù)庫(kù)，讓數(shù)據(jù)的價(jià)值真正被挖掘出來(lái)，從而為政府決策和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供更精準(zhǔn)、更科學(xué)的依據(jù)。

3.3 以質(zhì)量為核心，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化

提高醫(yī)療質(zhì)量是控制成本、提高價(jià)值最主要的驅(qū)動(dòng)力[18]。如何評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值是破解價(jià)值醫(yī)療實(shí)施瓶頸的著力點(diǎn)，評(píng)價(jià)體系和對(duì)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)作為標(biāo)尺，有助于不同地區(qū)間療效對(duì)比，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。目前我國(guó)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)標(biāo)體系的缺乏使得價(jià)值的衡量基礎(chǔ)缺失，再加上大多數(shù)醫(yī)院未對(duì)患者治療后的康復(fù)狀況進(jìn)行追蹤回訪，導(dǎo)致愈后療效數(shù)據(jù)更為匱乏，難以實(shí)現(xiàn)不同臨床團(tuán)隊(duì)間的比較，無(wú)法為細(xì)分患者群體量身定制干預(yù)措施。因此，隨著價(jià)值醫(yī)療模式的發(fā)展，未來(lái)療效測(cè)量指標(biāo)應(yīng)由傳統(tǒng)數(shù)量指標(biāo)向基于患者的療效評(píng)價(jià)和真實(shí)感受的指標(biāo)轉(zhuǎn)變。借鑒國(guó)際上較為成熟的療效標(biāo)準(zhǔn)，積極推進(jìn)我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化療效測(cè)量的指標(biāo)體系研究。例如，獨(dú)立非營(yíng)利組織國(guó)際醫(yī)療效果衡量聯(lián)盟（International Consortium for Health Outcomes Measurement，ICHOM）將各國(guó)和各地區(qū)領(lǐng)先的疾病登記和統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)、患者代表和其他領(lǐng)域臨床專家聯(lián)合起來(lái)，共同定義并發(fā)布在全球內(nèi)達(dá)成共識(shí)的療效衡量標(biāo)準(zhǔn)。此外，國(guó)際關(guān)節(jié)置換技術(shù)協(xié)會(huì)在全球?qū)用嫔鲜占煌钠餍颠x擇和相應(yīng)療效數(shù)據(jù)，通過(guò)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的全球登記體系，旨在建立統(tǒng)一的療效度量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生可以快速地識(shí)別出有缺陷或者功能失調(diào)的產(chǎn)品，進(jìn)而為患者帶來(lái)更好療效的創(chuàng)新。

3.4 以價(jià)值為導(dǎo)向，創(chuàng)新醫(yī)療費(fèi)用支付方式

我國(guó)按價(jià)值支付的醫(yī)保改革目前尚處于萌芽期[19]，正在各省市試點(diǎn)推行按總額預(yù)算付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按績(jī)效付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種付費(fèi)等一系列醫(yī)保支付新模式。以美國(guó)《平價(jià)醫(yī)療法案》（Affordable Care Act，ACA）為例，不再以就診病人人次、醫(yī)學(xué)檢查處方開(kāi)具次數(shù)等作為支付醫(yī)師薪酬的依據(jù)，而是通過(guò)衡量患者經(jīng)濟(jì)支出、實(shí)際療效、康復(fù)情況、再入院率、院內(nèi)感染率等指標(biāo)考核醫(yī)師。值得說(shuō)明的是，醫(yī)保支付方式改革的目的不僅僅在于醫(yī)?！翱刭M(fèi)”，更重要的是通過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過(guò)度診療”?！?+7”帶量采購(gòu)、藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)、醫(yī)保藥品價(jià)格談判、“騰籠換鳥(niǎo)”、醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整等一系列措施，利用市場(chǎng)機(jī)制有選擇地購(gòu)買，減少醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的資源浪費(fèi)，促進(jìn)臨床路徑和服務(wù)流程的優(yōu)化，以最低的成本達(dá)到最大的醫(yī)療效益[20]。

3.5 以患者為中心，醫(yī)患共同決策

醫(yī)患共同決策（shard decision making，SDM）是指醫(yī)患雙方共同作出疾病診療決策[21]，一方面有利于減少信息的不對(duì)稱，增強(qiáng)患者的自主權(quán)，保障患者權(quán)益，提升患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度；另一方面，促進(jìn)患者最終接受和使用醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目[22]，使患者接受治療或干預(yù)后最大限度提高生活質(zhì)量[23]。醫(yī)患共同決策作為一種醫(yī)療行為干預(yù)模式已經(jīng)被醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，經(jīng)多方系統(tǒng)評(píng)價(jià)后認(rèn)為行之有效[24]。患者是醫(yī)療新技術(shù)的使用對(duì)象，同時(shí)也是直接受益者。研究表明，若患者視自身為醫(yī)療活動(dòng)中的一員，將更積極、更深入地參與到治療方案的選擇以及可行性的討論中，從而對(duì)治療的依從性更高，也能相應(yīng)獲得最佳、有效的治療過(guò)程，收獲更好的醫(yī)療效果[25]?；颊咴诩膊≡\療決策中更傾向于醫(yī)患共同決策[26]。此外，臨床醫(yī)師不僅要能治好患者，還應(yīng)有面向公眾科普的意識(shí)和行動(dòng)，掌握科普方法和具備科普能力，能夠把權(quán)威的防病知識(shí)傳遞給公眾，提高居民健康素養(yǎng)。

4 展望

價(jià)值醫(yī)療正在突破國(guó)際壁壘，成為引領(lǐng)我國(guó)醫(yī)改的新風(fēng)向標(biāo)。在尋求人人享有高質(zhì)量可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)共同目標(biāo)下，以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療時(shí)代正在來(lái)臨。價(jià)值醫(yī)療作為基于證據(jù)和數(shù)據(jù)的循證評(píng)價(jià)，真實(shí)世界數(shù)據(jù)對(duì)推動(dòng)價(jià)值醫(yī)療模式發(fā)揮著不可替代的作用。綜合考慮服務(wù)成本低、醫(yī)療效果優(yōu)、就醫(yī)體驗(yàn)好3個(gè)方面，醫(yī)院必須有效配置人、財(cái)、物和數(shù)據(jù)等核心資源，推動(dòng)各?？撇粩嗵嵘熜?biāo)準(zhǔn)化程度。公立醫(yī)院日后將更關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的效果、過(guò)程以及患者滿意度，基于價(jià)值的整合性醫(yī)療服務(wù)體系將成為未來(lái)發(fā)展和改革的重要方向。