韓成義 蔣雪松， 寇牧迪 孟新 崔丹 宋清

近年來，內(nèi)鏡的診療技術(shù)有了飛速的發(fā)展，對(duì)提高疾病的診斷發(fā)揮著重要的作用。內(nèi)鏡是一種可直視進(jìn)行診斷和治療的檢查器械，目前在疾病的治療中廣泛應(yīng)用。然而，內(nèi)鏡在診療的同時(shí)與患者的體液、細(xì)胞和組織接觸密切，感染事件也有所增加，不僅影響了患者的治療效果，增加了死亡率和醫(yī)院糾紛率，而且也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量。據(jù)美國(guó)報(bào)道，目前消化內(nèi)鏡手術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)相關(guān)感染率為0.5%～3.4%[1]。國(guó)內(nèi)的研究顯示，消化內(nèi)鏡導(dǎo)致的院內(nèi)感染率高達(dá)9.4%～11.75%[2-3]。可見，消化內(nèi)鏡引發(fā)院內(nèi)感染的形勢(shì)已相當(dāng)嚴(yán)峻，迫切需要針對(duì)其發(fā)生原因采取一定的措施控制消化內(nèi)鏡引起的感染。美國(guó)急救醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布的2018年十大醫(yī)療技術(shù)危害顯示，內(nèi)鏡清洗消毒不徹底的危害僅次于網(wǎng)絡(luò)安全系[4]。軟式內(nèi)鏡檢查需要將內(nèi)鏡深入至人體消化腔道內(nèi)，屬于一種侵入性操作，其清洗消毒不徹底引發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。軟式內(nèi)鏡的清洗消毒效果直接影響醫(yī)院感染控制的質(zhì)量，也關(guān)系到患者的生命安全。Meta分析顯示，我國(guó)醫(yī)院消化內(nèi)鏡的清洗消毒過程基本符合規(guī)范，但仍存在全自動(dòng)+設(shè)備緊缺及感染控制不到位的問題，需建立內(nèi)鏡洗消效果的質(zhì)量保證和監(jiān)管體系[5]。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)為進(jìn)一步規(guī)范軟式內(nèi)鏡的清洗消毒，于2016年12月更新了《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[6]，但是該規(guī)范對(duì)手工刷洗軟式內(nèi)鏡管腔的次數(shù)未給予明確規(guī)定，這一現(xiàn)狀讓醫(yī)護(hù)人員無法參考，同時(shí)增加了管理部門對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒的管理和監(jiān)督檢查的難度，也為軟式內(nèi)鏡引發(fā)感染埋下了隱患。國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡指南[6-9]顯示，清洗是消毒滅菌合格的前提條件，現(xiàn)行的內(nèi)鏡再處理標(biāo)準(zhǔn)沒有提供足夠的安全性和有效性。ATP生物熒光檢測(cè)法具有操作簡(jiǎn)便、快捷、結(jié)果可靠等優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究將ATP生物熒光檢測(cè)法用于檢測(cè)胃鏡管腔污染物，基于重復(fù)測(cè)量的研究設(shè)計(jì)，評(píng)估刷洗次數(shù)對(duì)胃鏡管腔污染物清洗消毒效果的影響，為減少醫(yī)護(hù)人員工作量和感染事件的發(fā)生，為醫(yī)護(hù)人員實(shí)際操作提供量化指標(biāo)，為行政部門的管理和監(jiān)督檢查及軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范與指南的修訂提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

胃鏡管腔專用清洗毛刷（奧林巴斯）、ATP采樣拭子（北京創(chuàng)新世紀(jì)生化科技發(fā)展有限公司）、消毒濕巾（山東利爾康醫(yī)療科技股份有限公司）、過氧乙酸消毒液（山東利爾康醫(yī)療科技股份有限公司）。

1.2 方法

本研究采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)，于2018年7月—2019年2月用ATP熒光法檢測(cè)刷洗1次、2次、3次和4次對(duì)胃鏡管腔清洗的效果，采用微生物培養(yǎng)的方法檢測(cè)消毒效果。

1.2.1 內(nèi)鏡的清洗消毒 按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2016版）》標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，使用后內(nèi)鏡用消毒濕巾去除表面污物，反復(fù)送氣和送水至少10 s；將內(nèi)鏡的先端置入裝有清洗液的容器中，啟動(dòng)吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管；蓋好內(nèi)鏡防水蓋；放入內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)車，送至清洗消毒間。使用按比例配置好的酶液清洗內(nèi)鏡表面、清潔毛刷刷洗軟式內(nèi)鏡的所有管道，刷洗時(shí)應(yīng)兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物，漂洗吹干。然后過氧乙酸浸泡，消毒液浸泡至規(guī)定的時(shí)間，終末漂洗。最后采用無菌紗布擦干鏡表面，使用壓力氣槍，用潔凈壓縮空氣向所有管道充氣至少30 s，至其完全干燥。在酶洗時(shí)，用專用毛刷進(jìn)行不同次數(shù)的洗刷，然后采用過氧乙酸消毒液進(jìn)行5 min高水平消毒后漂洗干燥。胃鏡管腔兩頭見毛刷并均浸入酶液清洗干凈為1次清洗完成。

1.2.2 內(nèi)鏡的采樣及檢測(cè) 使用ATP熒光儀專用的無菌棉拭子沾濕含熒光素酶的采樣液（為儀器配套專用），在內(nèi)鏡清洗毛刷頭部擦拭一周，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，在毛刷進(jìn)出胃鏡管腔后分別采樣（采樣后毛刷在清洗液內(nèi)清洗干凈，進(jìn)行下一次的鏡腔清洗循環(huán)）。取樣后放入試管，掰斷閥芯，左右30°搖勻（5 s），使試劑與樣本完全反應(yīng)；將ATP拭子插入處于待檢測(cè)界面的ATP生物熒光檢測(cè)儀實(shí)驗(yàn)倉(cāng)內(nèi)，閉合儀器上蓋，開始檢測(cè)。

采用無菌注射器吸取50 mL的無菌采樣液(含各消毒劑相應(yīng)中和劑的磷酸鹽緩沖液)，將其從被檢內(nèi)鏡活檢管道入口注入，在活檢管道出口處用100 mL無菌試劑瓶全量收集。將采樣液充分振搖混勻后取1.0 mL接種平皿，（36±1）℃恒溫培養(yǎng)箱48 h，進(jìn)行活菌計(jì)數(shù)培養(yǎng)，然后將剩余的采樣液，在無菌條件下采用0.45 μm的微孔濾膜過濾，并將濾膜接種于營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上，置（36±1）℃恒溫培養(yǎng)箱48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。若發(fā)現(xiàn)致病菌，進(jìn)一步分離培養(yǎng)，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

RLU值＜30為清洗合格。細(xì)菌總數(shù)＜20 CFU/個(gè)，無檢出致病菌則為內(nèi)鏡消毒合格。

1.4 質(zhì)量控制

（1）數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量控制：軟式內(nèi)鏡的清洗與消毒嚴(yán)格按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行；樣本的采集及檢測(cè)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行；對(duì)采樣與監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格后方可從事該項(xiàng)工作；課題組成員定期交流、認(rèn)真總結(jié)、及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問題。（2）數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量控制：將所有數(shù)據(jù)采取雙人雙機(jī)獨(dú)立錄入，對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比、核對(duì)和邏輯檢查。為保證錄入數(shù)據(jù)的完整和準(zhǔn)確，制定了一系列的質(zhì)量控制措施及數(shù)據(jù)清理原則，對(duì)有疑問的數(shù)據(jù)及時(shí)核對(duì)原始記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)性檢驗(yàn)顯示胃鏡管腔的RLU值為非正態(tài)分布，故采用M（P25，P75）表示，F(xiàn)riedman檢驗(yàn)分析不同刷洗次數(shù)的胃鏡管腔RLU值的差異。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn)分析不同刷洗次數(shù)的清洗和消毒合格率的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究采樣溫度20～27℃，共采集34條胃鏡，排除3條異常胃鏡，共有31條胃鏡納入分析。手工刷洗1、2、3次和4次后，ATP 檢測(cè)胃鏡管腔的RLU 值分別為8（1，44）、5（2，10）、2（0，9）和2（0，5）（Z=7.827；P=0.020）。胃鏡管腔清洗的合格率分別為70.1%（22/31）、87.1%（27/31）、100%（31/31）和 100%（31/31）（χ2=4.064；Ptrend＜0.001）。手工刷洗胃鏡管腔1、2、3次和4次后分別采用過氧乙酸嚴(yán)格消毒，檢測(cè)的合格率分別為93.55%（29/31）、96.77%（30/31）、100%（31/31）和 100%（31/31）（χ2=3.286；Ptrend＜ 0.001）。

3 討論

上消化道疾病是我國(guó)常見的一種疾病，目前消化內(nèi)鏡在上消化道疾病的診療過程中廣泛應(yīng)用，以“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低”等優(yōu)勢(shì)受到廣大患者的喜愛，甚至將其作為常規(guī)的體檢項(xiàng)目之一，其已成為消化道腫瘤早診早治的重要工具[10]。防止內(nèi)鏡檢查的交叉感染已成為現(xiàn)階段內(nèi)鏡檢查面臨的重大問題，也是各級(jí)醫(yī)院胃鏡監(jiān)測(cè)管理工作中急需關(guān)注和解決的問題，但是現(xiàn)行的內(nèi)鏡再處理標(biāo)準(zhǔn)并沒有提供足夠的安全性和有效性[7]。

為防止內(nèi)鏡的交叉感染，確保其清洗消毒的安全有效，國(guó)內(nèi)外研究人員對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒方法和效果進(jìn)行了大量的深入探索研究。應(yīng)用FOCUSPDCA模式對(duì)預(yù)處理操作流程進(jìn)行管理、改進(jìn)及規(guī)范，能夠有效提高預(yù)處理執(zhí)行及手工清洗的合格率，降低了軟式內(nèi)鏡水氣管道堵管率，保證軟式內(nèi)鏡再處理的質(zhì)量[11]。臨床上較理想內(nèi)鏡消毒液的選用原則是消毒能力強(qiáng)，消毒時(shí)間短，使用安全，對(duì)人體無毒害，對(duì)內(nèi)鏡無損傷，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，易于保存，對(duì)環(huán)境友好，價(jià)格便宜。目前，國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的軟式內(nèi)鏡消毒劑有戊二醛、鄰苯二甲醛、含氯消毒劑、過氧乙酸和酸性氧化電位水等，軟式內(nèi)鏡消毒劑的選擇一直沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示，戊二醛、含氯消毒劑、過氧乙酸用于消化內(nèi)鏡消毒的比較顯示，過氧乙酸浸泡軟式內(nèi)鏡消毒效果好于戊二醛[12]和含氯消毒劑[13]。日本學(xué)者通過建立體外金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌生物膜模型并使用不同消毒劑進(jìn)行殺菌，發(fā)現(xiàn)過氧乙酸對(duì)比戊二醛、鄰苯二甲醛等其他消毒劑表現(xiàn)出殺菌更快的消毒效果，進(jìn)而從其他角度間接證明了過氧乙酸良好的消毒效能[14]。

劉運(yùn)喜等[6]在對(duì)新版軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范的解讀中，明確指出無論是采用何種方式對(duì)軟式內(nèi)鏡進(jìn)行消毒滅菌，第一步徹底的手工清洗是消毒成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。如果軟式內(nèi)鏡清洗不合格，即使選擇環(huán)氧乙烷滅菌，也不能保證內(nèi)鏡的滅菌效果，因此，需要嚴(yán)格參照軟式內(nèi)鏡廠商推薦的清洗方法進(jìn)行徹底清洗。國(guó)外的很多軟式內(nèi)鏡清洗消毒指南及其他內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)同樣強(qiáng)調(diào)人工清洗是提高高水平消毒整體效能、獲得更高安全性的基礎(chǔ)和前提。但是，大多數(shù)研究關(guān)注的是軟式內(nèi)鏡的消毒效果，很少有研究專門關(guān)注軟式內(nèi)鏡的清洗效果。2015年的全國(guó)范圍的調(diào)查顯示，仍有1.08%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清洗消化內(nèi)鏡未按照規(guī)范要求使用酶液[15]。胃鏡清洗消毒不理想可能有以下幾個(gè)原因：（1）清洗消毒過程中，工作人員操作不當(dāng)；（2）由于《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)手工清洗過程中毛刷刷洗軟式內(nèi)鏡管腔的次數(shù)無明確要求，清洗人員刷洗次數(shù)自定，最終導(dǎo)致清洗時(shí)不徹底；（3）內(nèi)鏡管腔形成生物膜，導(dǎo)致清洗消毒失敗[16-17]。胃鏡通道生物膜的形成與人工清洗不足及干燥不完全有關(guān)。因此，保證胃鏡的清洗徹底非常重要[18]。

本研究結(jié)果顯示，隨著手工刷洗次數(shù)的增加，胃鏡管腔的RLU值下降、清洗的合格率上升。手工刷洗次數(shù)增至3次后，胃鏡管腔的RLU值下降至2（0，9）、清洗的合格率上升至100%。這說明手工清洗次數(shù)達(dá)到3次就能達(dá)到胃鏡的清洗要求。同時(shí)胃鏡的消毒效果也可達(dá)到100%，盡管刷洗3次胃鏡管腔的RLU值未降至0，但是胃鏡管腔的RLU值已極低且達(dá)到清洗合格標(biāo)準(zhǔn)，再考慮到人力及時(shí)間成本因素，故建議將手工刷洗胃鏡管腔的最佳次數(shù)確定為3次，既能確保清洗效果降低醫(yī)院感染事件的發(fā)生，又同時(shí)兼顧經(jīng)濟(jì)效益。但是，本研究檢測(cè)的標(biāo)本有限，尚需未來大樣本高質(zhì)量研究的進(jìn)一步確證。

綜上所述，隨著刷洗次數(shù)增加，胃鏡管腔的清洗消毒效果顯著提高。在嚴(yán)格按照規(guī)范清洗操作下，刷洗3次即可達(dá)到理想的胃鏡清洗消毒效果。