金星

（凌海市中醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 錦州 121200）

冠心病心絞痛是冠心病患者發(fā)病后的常見(jiàn)癥狀，主要由于患者冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至堵塞，其心肌血流灌注不足，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)急性缺血缺氧狀況，引發(fā)急性心肌缺血性胸痛，即心絞痛。心絞痛是冠心病患者心肌缺血反應(yīng)反射到患者身體表面所表現(xiàn)出的疼痛感受，疼痛主要位于胸骨后部，隨著病情發(fā)展，其疼痛會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)散，可能會(huì)擴(kuò)散至心前區(qū)、左上肢，而心絞痛通常會(huì)反復(fù)發(fā)作，尤其是在患者勞累、情緒過(guò)激、受寒等情況下，發(fā)作頻率較高，嚴(yán)重影響患者的日常生活和身心健康，降低生活質(zhì)量。西醫(yī)治療冠心病心絞痛多采取抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥物治療，一定程度上可控制病情進(jìn)展，但部分患者易出現(xiàn)不良反應(yīng)。中醫(yī)藥對(duì)冠心病心絞痛具有獨(dú)特療效，其用藥安全性高，枳實(shí)薤白桂枝湯是中醫(yī)治療冠心病心絞痛的常用方劑，本研究主要針對(duì)冠心病心絞痛的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)、枳實(shí)薤白桂枝湯的藥理作用及枳實(shí)薤白桂枝湯在冠心病心絞痛中的應(yīng)用效果進(jìn)行闡述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 冠心病心絞痛的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

冠心病心絞痛在中醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”范疇，“胸痹”這一病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，張仲景在《傷寒雜病論》的《金匱要略》中首次提出胸痹的辨證論治，指出胸痹的病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，即上焦陽(yáng)氣虛衰、下焦陰寒內(nèi)盛，并提出采用枳實(shí)薤白桂枝湯進(jìn)行治療[1]。至隋唐以后，中醫(yī)學(xué)學(xué)者普遍認(rèn)為胸痹的病機(jī)以?xún)?nèi)虛為先，再受寒邪入侵而致病，《類(lèi)證治裁·胸痹》中記載有“陽(yáng)氣素虛，復(fù)為寒邪所侵，以為胸痹”，這一言論是對(duì)張仲景胸痹理論的延伸?！蹲C治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》中記載有“心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷臟乃應(yīng)而心虛矣，心虛則邪干之，故手心主包絡(luò)受其邪而痛也”，分析了情志與胸痹發(fā)作的關(guān)系。清代曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中明確提出，“胸痛徹背，是名胸痹，此痛不唯痰濁，且有瘀血交阻膈間”。至此，中醫(yī)學(xué)關(guān)于胸痹的病因、病機(jī)趨于完善，胸痹的病因?yàn)楹叭肭?、情志失調(diào)、年老體虛，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，心虛、脾虛、腎虛為本，寒邪、痰濁、血瘀為標(biāo)，中醫(yī)主張標(biāo)本同治，中醫(yī)治療原則為通陽(yáng)散結(jié)、祛痰化瘀。

2 枳實(shí)薤白桂枝湯的藥理作用

枳實(shí)薤白桂枝湯最早由張仲景提出應(yīng)用于治療胸痹之證，方藥組成為枳實(shí)、瓜蔞、厚樸、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)各12 g，川芎10 g，薤白、附子各9 g，桂枝6 g。枳實(shí)味苦，性寒，具有破氣消積、化痰除痞之功；薤白味苦、辛，性溫，具有通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯之功；瓜蔞味甘、微苦，性寒，具有清熱化痰、寬胸散結(jié)之功；桂枝味辛、甘，性溫，具有解肌發(fā)表、溫經(jīng)通絡(luò)、助陽(yáng)化氣之功；共為君藥，則胸陽(yáng)得振、陰寒得解、痹結(jié)得開(kāi)、痰濁得除。厚樸、當(dāng)歸、川芎、附子為臣藥，厚樸味苦、辛，性溫，具有下氣除滿(mǎn)、燥濕化痰之功；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛之功；川芎味辛，性溫，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛之功；附子味辛、甘，性大熱，具有回陽(yáng)救逆、溫中散寒之功；輔以厚樸、當(dāng)歸、川芎、附子，可上溫心陽(yáng)、下溫腎陽(yáng)，助君藥共奏通陽(yáng)散結(jié)、活血化瘀之功。黨參、白術(shù)為佐藥，黨參味甘，性平，具有健脾益氣、補(bǔ)血生津之功；白術(shù)味苦、甘，性溫，具有健脾益氣之功；黨參與白術(shù)通用，則脾陽(yáng)得溫、脾氣得補(bǔ)，可杜絕痰濕生化之源。枳實(shí)薤白桂枝湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，可通陽(yáng)散結(jié)、活血行氣，化痰降濁，標(biāo)本同治[2]。

在現(xiàn)代藥理學(xué)中，枳實(shí)薤白桂枝湯中的藥材具有以下藥理學(xué)作用：①枳實(shí)：枳實(shí)具有心血管病變相關(guān)的藥理作用，可有效延長(zhǎng)心肌舒張期，延長(zhǎng)心肌血流灌注時(shí)間，增加心肌血流灌注，減少心肌耗氧量，從而減輕心肌缺血反應(yīng)，還具有顯著的抗血小板聚集、抗血栓作用，可減少血小板、紅細(xì)胞的聚集，其作用優(yōu)于阿司匹林等常用的西醫(yī)抗血小板藥物[3]。②薤白：薤白可增加患者心肌細(xì)胞超氧化物歧化酶的活性，減少過(guò)氧化脂質(zhì)，抑制氧自由基的生成，具有抗氧化作用，還可調(diào)節(jié)血脂，促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊維持穩(wěn)定，且薤白的化學(xué)成分薤白醇可作用于血小板血栓素A2，阻斷其合成，具有良好的抗血小板聚集、抗血栓作用[4]。③瓜蔞：瓜蔞可促使冠脈血管擴(kuò)張，增加冠脈血管血流灌注，還可降低心肌收縮力和收縮速率，減少心肌耗氧量，增強(qiáng)心肌對(duì)缺氧的耐受力，還具有抗血小板聚集、抗脂質(zhì)過(guò)氧化等作用，對(duì)心肌缺血后恢復(fù)再灌注具有保護(hù)作用[5]。④桂枝：桂枝的乙醇提取物可抑制動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的鈣離子釋放，減少鈣離子內(nèi)流，促使血管擴(kuò)張，改善心肌血供；桂枝中的桂皮醛可阻斷血小板血栓素A2合成，發(fā)揮抗血栓作用，還可降低心肌收縮力和收縮速率，減少心肌耗氧量[6]。⑤厚樸：厚樸可有效抑制脂質(zhì)氧化，減少氧自由基生成，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[7]。⑥當(dāng)歸：當(dāng)歸可減弱血小板的黏附、聚集活性，抑制血小板聚集，還可減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，擴(kuò)張冠脈血管和外周血管，降低冠脈灌注壓力、外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷[8]。⑦黨參：黨參可刺激內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)一氧化氮合成，還可增強(qiáng)心肌細(xì)胞中的肌酸磷酸激酶活性，增強(qiáng)細(xì)胞線粒體功能，抑制氧自由基生成，減輕繼發(fā)性缺血再灌注損傷，保護(hù)心肌細(xì)胞[9]。⑧白術(shù)：白術(shù)的化學(xué)成分白術(shù)內(nèi)酯、白術(shù)多糖等具有抗凝血、抗氧化的作用[10]。⑨川芎：川芎的化學(xué)成分川芎嗪在心腦血管疾病防治中具有重要作用，川芎嗪可有效擴(kuò)張冠脈血管，增加冠脈血流灌注，減輕心肌缺血反應(yīng)，還可擴(kuò)張外周血管及小動(dòng)脈血管，改善局部微循環(huán)，還可抑制氧自由基生成，減輕心肌細(xì)胞缺血再灌注損傷，還可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕血管內(nèi)皮損傷，維持斑塊穩(wěn)定[11]。⑩附子：附子可擴(kuò)張血管，促使血流量增加，增加缺血區(qū)心肌血液供應(yīng)，具有抗氧化作用[12]。

3 枳實(shí)薤白桂枝湯在冠心病心絞痛中的應(yīng)用效果

蔡茂玉[13]研究結(jié)果顯示，枳實(shí)薤白桂枝湯組總有效率為82.00%，高于西藥組的62.00%（P＜0.05），治療后，枳實(shí)薤白桂枝湯組的心電圖指標(biāo)、心絞痛發(fā)作次數(shù)及時(shí)間均優(yōu)于西藥組（P＜0.05），提示枳實(shí)薤白桂枝湯與西藥聯(lián)合治療對(duì)痰阻氣滯型冠心病心絞痛的療效確切。吳書(shū)奎[14]的研究結(jié)果顯示，枳實(shí)薤白桂枝湯加減治療冠心病心絞痛總有效率為89.47%，高于常規(guī)西醫(yī)治療的75.44%（P＜0.05），且枳實(shí)薤白桂枝湯治療組的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平均低于常規(guī)西醫(yī)治療組（P＜0.05），其高密度脂蛋白膽固醇水平高于常規(guī)西醫(yī)治療組（P＜0.05）。王博[15]結(jié)果結(jié)果顯示，常規(guī)西藥+枳實(shí)薤白桂枝湯組的中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于常規(guī)西藥組（P＜0.05），總有效率高于常規(guī)西藥組（P＜0.05），而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究認(rèn)為枳實(shí)薤白桂枝湯加減療法可改善胸陽(yáng)不振、氣機(jī)阻滯型胸痹患者的癥狀，增強(qiáng)其治療效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，枳實(shí)薤白桂枝湯治療冠心病心絞痛效果顯著，可通陽(yáng)散結(jié)、活血行氣、化痰降濁。臨床關(guān)于枳實(shí)薤白桂枝湯用于冠心病心絞痛中的研究尚不多見(jiàn)，還有待繼續(xù)深入研究，使枳實(shí)薤白桂枝湯在冠心病心絞痛中發(fā)揮更大的治療作用。