趙玉玲，蘇世彪，嚴明波

（新興縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦，廣東 云浮 527400）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本，關(guān)系人民群眾的健康利益和對醫(yī)療服務(wù)的感受，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)療機構(gòu)競爭取勝的關(guān)鍵，醫(yī)療質(zhì)量管理需要制度的保障與約束，而醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的靈魂。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守[1]。從國家頒布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》到細化的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》，規(guī)范了各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術(shù)前討論制度，危重患者搶救制度、手術(shù)安全核查制度等18項。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷深化改革，醫(yī)療法律法規(guī)不斷完善，醫(yī)療核心制度落實在醫(yī)療事故認定中具有重要作用[2]。為加強核心制度落實實效的監(jiān)管，以二級甲等醫(yī)院復審和籌備創(chuàng)建三級醫(yī)院為契機，樹立“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，建立院級核心制度落實監(jiān)督機制，通過監(jiān)督機制，完善規(guī)章制度及診療規(guī)范，促進核心制度的落實，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

1 建立督導機制的背景

在公立醫(yī)院全面深化改革的背景下，分級診療不斷推進中，為實現(xiàn)“大病不出縣”的目標，基層醫(yī)院醫(yī)療任務(wù)日益加重，醫(yī)療質(zhì)量與安全問題也日趨突出，不僅對醫(yī)療技術(shù)水平提出了更高要求，也需要更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、更高效的管理體系保證醫(yī)療活動的運作。醫(yī)療質(zhì)量管理是一項持續(xù)、長期的系統(tǒng)工作，必須以醫(yī)療核心制度為導向，以醫(yī)療質(zhì)量安全問題為鑒，以更加“嚴緊硬”舉措持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平[3]。為實現(xiàn)醫(yī)院管理規(guī)范化、科學化、精細化，嚴格落實醫(yī)療核心制度，并實行常態(tài)化督導管理。在督導管理機制的過程中，運用了現(xiàn)代質(zhì)量管理工具質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)），持續(xù)質(zhì)量改進的質(zhì)量控制循環(huán)路徑，通過循環(huán)上升式的方式督導核心制度的落實，即計劃（plan）：分析現(xiàn)狀找出問題并制定督查標準；實施（do）：全員培訓和梳理完善醫(yī)院醫(yī)療核心制度；檢查（check）：按計劃督導檢查，匯總問題，提出整改意見及措施；處理（action）：檢驗整改效果，結(jié)合實際臨床操作，適應(yīng)性修改督查標準。

2 開展醫(yī)療核心制度督導的實踐過程

2.1 構(gòu)建督導體系 健全院、科兩級督導管理網(wǎng)絡(luò)，上下聯(lián)動，各司其職，全面把控落實核心制度。醫(yī)院成立醫(yī)療核心制度管理委員會，院長任主任，分管院長任副主任，各委員由臨床、醫(yī)技科室負責人組成，委員會在醫(yī)務(wù)辦下設(shè)辦公室，醫(yī)務(wù)辦主任全面負責日常質(zhì)控工作，統(tǒng)籌安排。院級醫(yī)療核心委員會則分成5 個督查小組，分別是內(nèi)科組、外科組、醫(yī)技組、藥劑組、信息安全組，并各設(shè)有組長，組長落實分工專人專項督導核心制度，實行督導小組分責任片區(qū)且對口的督導方式，每個季度不定期對負責督查的科室進行醫(yī)療核心制度全項檢查；同時，設(shè)立科級質(zhì)控小組，由醫(yī)生、護士組成。科級質(zhì)控小組每月對核心制度落實情況進行自查，并分析原因，提出整改措施并落實。

2.2 全院培訓，增加意識 為了提高每位醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療核心制度及相關(guān)法律法規(guī)的知曉率，強化醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療核心制度的掌握與運用，要求人人掌握，人人遵守，采用多種學習培訓方式。通過幻燈片對全院人員進行18項醫(yī)療核心制度內(nèi)涵培訓，結(jié)合醫(yī)療糾紛案例對核心制度進行深入淺出的解讀，觀看專家對“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點”案例分析遠程直播，每個科室不定期在周會上對本科室人員再次培訓，使核心制度深入人心。將核心制度匯編成冊，人手一份，便于查閱、學習鞏固，增強全員的依從性?？剖屹|(zhì)控小組人員不定期抽查本科室人員對核心制度的掌握程度。把核心制度考核融入加強“三基三嚴”考核培訓中，并將考核結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理。通過舉辦核心制度知識競賽活動增強全院醫(yī)務(wù)人員安全意識。

2.3 制定考核標準與方案 以國家頒布的醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)、診療規(guī)范為藍本，制定最初的核心制度督查條款，組織委員會成員多次到科室進行考核標準實踐，經(jīng)過反復的實踐、集思廣益，提煉核心制度監(jiān)督關(guān)鍵節(jié)點，多次修改檢查條款與評分方法及指標權(quán)重評分的分配，最終制訂出操作性強、實用的、表格化的《18項核心制度考核標準》。考核標準包括評估項目、評估要素、評分標準、評分方法（抽取病歷數(shù)和抽查醫(yī)務(wù)人員數(shù)量）。

2.4 開展常態(tài)化督導檢查

2.4.1 確定檢查周期 科級質(zhì)控小組每月自查自糾；院級管理委員會成員每個季度最后一個月組織檢查，根據(jù)每個科室的性質(zhì)不同，檢查一般選擇在早上10：00點以后，避開查房的繁忙時間，又能保證被抽查的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，每個季度督導檢查均覆蓋所有臨床、醫(yī)技科室，保證公平、公正、客觀。

2.4.2 常態(tài)化督導檢查項目 ①制度制訂、學習培訓的督導。檢查各項醫(yī)療核心制度的學習培訓情況，查看培訓記錄本，抽查2～3 名醫(yī)護人員對首診負責制、疑難病例討論制度、手術(shù)分級管理制度、臨床用血管理制度等核心制度的掌握情況。②現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員的時效性。檢查小組模擬急會診情景，在受檢科室相近樓層的科室打電話叫急會診，檢測其是否能在10 min 內(nèi)及時到位。運用個案追蹤法檢查臨床危急值報告制度的執(zhí)行情況，通過危急值結(jié)果登記本隨機抽查2～3 份運行病歷，查看危急值處理及記錄病情是否及時，且追蹤到危急值報告科室，查看報告科室的登記情況，是否與接報科室登記的相吻合。③檢查醫(yī)療文書，重點檢查制約醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵節(jié)點的制度落實情況。檢查疑難病例討論登記本、會診登記本、交接班登記本、術(shù)前討論登記本、死亡病例討論登記本、危急值結(jié)果登記本，隨機抽查3～4 份病歷。檢查患者在就醫(yī)過程中，各個診療服務(wù)流程是否連貫、清晰；各級別醫(yī)師是否嚴格執(zhí)行查房周期，查房記錄是否及時記錄，記錄內(nèi)容是否反映各級醫(yī)師水平；是否嚴格把握邀請急會診指征，提高會診診療水平與效率，請求會診醫(yī)師和受邀醫(yī)師資質(zhì)是否符合要求、會診意見是否及時記錄與執(zhí)行情況；符合疑難病例范圍的病例是否有科主任主持討論，討論內(nèi)容是否有主持人確認簽名并將結(jié)論記錄入病歷；檢查各種醫(yī)療文書記錄是否及時；搶救資源的配備及緊急調(diào)配機制是否充足與完善，急救綠色通道是否順暢；是否建立周期性醫(yī)師手術(shù)能力評價與再授權(quán)機制，手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是否與授權(quán)的手術(shù)級別一致，是否有越級手術(shù)情況；手術(shù)患者是否佩戴標有患者身份識別信息的標識及手術(shù)部位標識；手術(shù)科室手術(shù)患者預防性使用抗菌藥物是否符合規(guī)定，是否嚴格執(zhí)行本院抗菌藥物品種的分級管理制度及本院感染性疾病應(yīng)用特殊使用類抗菌藥物會診制度等。

2.5 追蹤整改 督導小組將檢查發(fā)現(xiàn)的問題以書面形式上報到醫(yī)務(wù)辦并及時反饋至受檢科室，督促限期整改，受檢科室根據(jù)檢查結(jié)果，分析原因，制定本科室可行性整改措施，量化目標，細化方案，并上交醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦主任全面匯總，召開總結(jié)分析通報會議，督導小組在下一個季度檢查時連帶追蹤科室整改效果。需要院級層面處理的問題，則由醫(yī)務(wù)辦上報到醫(yī)療質(zhì)量委員會，并派專人整改落實，“邊整改，邊總結(jié)，邊提高”，形成良好的循環(huán)，通過對問題的追蹤，能夠促進醫(yī)院質(zhì)量改進，在質(zhì)量管理和醫(yī)療安全中具有關(guān)鍵性作用[4]。

2.6 建立獎懲機制 醫(yī)院將核心制度執(zhí)行情況納入績效考核，考核結(jié)果與科室績效考核及評優(yōu)、個人晉升掛鉤。屢次整改無效的科室，對科主任及責任醫(yī)務(wù)人員進行合理處罰，對于考核達標的給予獎勵，通過精益獎懲管理，充分調(diào)動全院醫(yī)護人員參與治理管理的積極性，形成齊抓共管的氛圍，促進核心制度管理的持續(xù)改進。

3 成效

通過層層分解細化，以問題為導向，不斷持續(xù)改進，有力推動了醫(yī)療質(zhì)量管理的提升。經(jīng)過常態(tài)化的督導檢查，扎實推進醫(yī)療核心制度的落實，醫(yī)療安全意識不斷提高，增強了團隊合作精神，提高醫(yī)療服務(wù)水平與能力，優(yōu)化服務(wù)流程，醫(yī)療質(zhì)量指標改善，醫(yī)療投訴糾紛也顯著減少，提升了患者的滿意度，有效改善了醫(yī)患、護患關(guān)系，提高了醫(yī)院在社會的聲譽地位及核心競爭力；同時，增強了科室管理者對質(zhì)量與安全的重視，改變思想，科級質(zhì)量管理體系不斷完善，質(zhì)控內(nèi)容不斷趨于同質(zhì)化[5]。對18 項核心質(zhì)量落實督查，基本上囊括了全部的醫(yī)療環(huán)節(jié)，使整個醫(yī)療服務(wù)流程處于常態(tài)監(jiān)控中，促使各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量大幅提升，規(guī)范了診療行為。

4 建議

4.1 強化信息系統(tǒng)管理作用 利用信息平臺隨時動態(tài)監(jiān)測各項指標，設(shè)置指標哨點預警，實現(xiàn)及早干預、事中控制和全程跟蹤，構(gòu)成質(zhì)量安全監(jiān)測網(wǎng)，杜絕管理死角。如建立信息化手術(shù)分級管理預警系統(tǒng)，非計劃再手術(shù)上報系統(tǒng)。利用信息系統(tǒng)加強運行病歷的質(zhì)控，病歷是醫(yī)療質(zhì)量的載體，運行病歷質(zhì)控對促進醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實發(fā)揮重要作用[6]，信息系統(tǒng)為落實核心制度常態(tài)化、規(guī)范化、標準化保駕護航[7]。

4.2 發(fā)揮科室自我管理的作用 醫(yī)院各科室的質(zhì)量安全是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全的核心[8]，運用多種質(zhì)量管理工具（魚骨圖、柏拉圖、直方圖、散布圖等），不同管理工具作用不同，針對不同問題采用合適的管理工具，才能事半功倍[9]，將“形式督導”向“內(nèi)涵督導”轉(zhuǎn)變，通過PDCA循環(huán)實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

4.3 培養(yǎng)專業(yè)質(zhì)控管理隊伍 規(guī)范的專業(yè)質(zhì)控管理是醫(yī)院學科建設(shè)與發(fā)展的必由之路[10]，培養(yǎng)一支院級質(zhì)控員隊伍，質(zhì)控人員應(yīng)從臨床醫(yī)技科室推薦中級職稱的醫(yī)護人員產(chǎn)生，利用其在臨床一線的優(yōu)勢，不斷增強落實各項核心制度的深度與廣度，保障質(zhì)控隊伍的穩(wěn)定性，減少督導中出現(xiàn)的偏差與隨意性；質(zhì)控督導任務(wù)應(yīng)在一定的限制條件下實行隨機分配，不適宜采用定崗制，降低固定思維的影響，提高督導的公平公正。抓好核心制度落實督導的常態(tài)化，縮短督導周期，增加隨機質(zhì)控督查，將組織隨機督查作為抓好醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控的關(guān)鍵手段[11]。

綜上所述，醫(yī)療質(zhì)量管理是一個長期的、復雜的系統(tǒng)工程。實施常態(tài)化督導監(jiān)控，健全督導長效機制，對加強核心制度落實，提高醫(yī)療質(zhì)量奠定了良好的基礎(chǔ)。