余楊，路虹，尤丹輝

（國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

2017 年2 月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印《發(fā)關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)的通知》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展，滿足人民群眾健康需求[1]。本院為深圳市新建腫瘤專科醫(yī)院，承擔(dān)了腫瘤防治和科教研工作，開業(yè)初期，未能開放安寧療護(hù)病區(qū)單元，為落實(shí)《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》要求，探索試行了系列安寧療護(hù)工作方法，以期探索適合現(xiàn)有醫(yī)院模式下安寧療護(hù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年5 月至2018 年12 月以綜合科病區(qū)為基地開展安寧共照模式試點(diǎn)，采用沉浸式床邊照護(hù)工作方法。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤?？漆t(yī)院安寧療護(hù)的模式構(gòu)建 ①組織架構(gòu)：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)安寧療護(hù)?？谱o(hù)理小組，由腫瘤?？谱o(hù)士主導(dǎo)，腫瘤臨床醫(yī)生、科室護(hù)士長(zhǎng)、藥師、護(hù)士專業(yè)志愿者團(tuán)隊(duì)共同參與的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式，團(tuán)隊(duì)成員中有2名護(hù)士長(zhǎng)赴中國(guó)臺(tái)灣國(guó)立成功大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院研習(xí)安寧療護(hù)課程并取得培訓(xùn)證，有4名護(hù)士取得全國(guó)安寧療護(hù)培訓(xùn)班培訓(xùn)證書，2名護(hù)士取得國(guó)家心理咨詢師（二級(jí)）資格證書。②工作職責(zé)：安寧療護(hù)工作小組主要負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織、實(shí)施、總結(jié)、反饋全院安寧療護(hù)工作，及時(shí)與醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)溝通，負(fù)責(zé)全院安寧療護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、流程制定、實(shí)踐指導(dǎo)。核心成員組織成員進(jìn)行案例的會(huì)診討論，督促有效措施的落實(shí)，監(jiān)控團(tuán)隊(duì)工作的質(zhì)量，進(jìn)行收案工作總結(jié)等；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)與團(tuán)隊(duì)核心成員的聯(lián)絡(luò)，參加案例的討論會(huì)，參與照護(hù)計(jì)劃的制定及措施的實(shí)施，定期參加團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)及患者教育活動(dòng)。③工作模式：以安寧療護(hù)小組為主導(dǎo)，安寧療護(hù)會(huì)診多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式綜合指導(dǎo)臨床療護(hù)工作，小組下沉至全院有需求的患者床邊，在落實(shí)舒適護(hù)理過程中，個(gè)性化提供癥狀評(píng)估和管理、靈性支持和照顧者支持。

1.2.2 知識(shí)培訓(xùn) ①新員工崗前培訓(xùn)：將死亡教育、癌癥患者倫理問題、腫瘤護(hù)士壓力管理等基礎(chǔ)理念進(jìn)行培訓(xùn)，為安寧療護(hù)階段培養(yǎng)提供基礎(chǔ)教育和認(rèn)知培訓(xùn)。②在職護(hù)士繼續(xù)教育：安寧療護(hù)護(hù)士的知識(shí)水平不能滿足臨床需要，如疼痛評(píng)估不夠準(zhǔn)確，應(yīng)對(duì)患者心理困擾的效果不佳，開展死亡教育的知識(shí)不足[2]。針對(duì)全院護(hù)士的安寧療護(hù)?？婆嘤?xùn)教育，分為全員教育和分層級(jí)教育，舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目“姑息照護(hù)與安寧療護(hù)研討班”，聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家進(jìn)行安寧療護(hù)知識(shí)授課，中國(guó)臺(tái)灣成功大學(xué)附屬醫(yī)院梁惠茹?？谱o(hù)士結(jié)合臺(tái)灣安寧共照+舒緩護(hù)理技能開展培訓(xùn)工作坊，進(jìn)行臥床患者床上洗發(fā)、口腔護(hù)理、遺體護(hù)理、單人協(xié)助患者移向床頭等舒適護(hù)理技能培訓(xùn)。護(hù)理部將安寧療護(hù)培訓(xùn)納入護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃中，制定不同級(jí)別的安寧療護(hù)培訓(xùn)課程和目標(biāo)，由淺入深，特別是針對(duì)臨床癥狀控制，如靜療、疼痛、傷口、壓瘡等多?？菩〗M聯(lián)動(dòng)培訓(xùn)，提高腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)士的安寧療護(hù)水平。

1.2.3 臨床實(shí)踐安寧共照新模式

（1）安寧共照新模式。安寧療護(hù)小組以最小服務(wù)團(tuán)隊(duì)，沉浸式床邊工作方法，以舒適護(hù)理技術(shù)為主要服務(wù)手段，主要包括以下幾點(diǎn)：①開展安寧療護(hù)會(huì)診模式，需要小組輔助支持病例，向小組提出會(huì)診需求，小組成員全面評(píng)估患者的治療方案，生存期及家庭、社會(huì)支持等，與患者、家屬及團(tuán)隊(duì)其他成員進(jìn)行有效溝通以共同提升照護(hù)質(zhì)量。聯(lián)動(dòng)其他臨床專科小組，如疼痛小組、傷口小組、靜脈輸液小組、危重癥護(hù)理小組共同解決安寧療護(hù)中癥狀管理疑難問題，個(gè)性化給予支持和床邊一對(duì)一輔導(dǎo)。安寧療護(hù)會(huì)診后，持續(xù)個(gè)案追蹤，直到患者離世，輔助家屬哀傷輔導(dǎo)等。②安寧療護(hù)小組的最小團(tuán)隊(duì)成員，來自專業(yè)放入護(hù)理志愿者團(tuán)隊(duì)，由安寧療護(hù)小組成員帶領(lǐng)年輕義工護(hù)士，義務(wù)為終末期患者提供以舒適為主的護(hù)理操作，到患者床邊，為患者洗發(fā)，沐浴，修剪指甲，精油按摩等護(hù)理服務(wù)，服務(wù)時(shí)間根據(jù)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)提出需求，常規(guī)每周1 次。③鼓勵(lì)患者參與患者的照護(hù)活動(dòng)，以減輕患者的孤獨(dú)情緒，家屬也從參與的過程中得到安慰[3]。每月定期組織腫瘤患者照顧技能培訓(xùn)工作坊，教會(huì)照顧者舒適體位擺放、協(xié)助沐浴、精油按摩、疼痛觀察等，幫助家屬在長(zhǎng)期的照顧患者過程中，更優(yōu)質(zhì)的完成患者照護(hù)，提升腫瘤?？谱o(hù)士在安寧療護(hù)服務(wù)中的能力[4]。

（2）癥狀管理。在癌痛治療中，每月定期組織全院癌痛疑難治療病例，現(xiàn)已組織12 次MDT 討論，癌痛疑難案例26例，團(tuán)隊(duì)綜合分析，共同制定個(gè)性化癌痛治療方案，并及時(shí)反饋治療效果。得到了患者及家屬的一致好評(píng)，并切實(shí)落實(shí)癌痛治療規(guī)范性，解決患者痛苦。

（3）組織“關(guān)愛病友，陪伴同行”主題活動(dòng)。成立翎藍(lán)之家，為腫瘤患者提供舒緩、釋放情緒的場(chǎng)所。本院45名護(hù)理工作者組成的翎之藍(lán)志愿者服務(wù)隊(duì)，成為全市首支致力于腫瘤患者安寧療護(hù)的專業(yè)志愿者服務(wù)隊(duì)。45名志愿者全部正式注冊(cè)為龍崗區(qū)義工，每周一至周五17:30～19:00，志愿者在翎藍(lán)之家?guī)ьI(lǐng)病友參加各種活動(dòng)，引導(dǎo)腫瘤患者舒緩壓力，釋放情緒，給予靈性照護(hù)。落實(shí)將姑息照護(hù)提早為腫瘤患者治療初期，貫穿全程。

（4）開展病友志愿者服務(wù)。組成“鵬康匯（樂活者）”病友聯(lián)盟公益組織，鼓勵(lì)患者及家屬加入病友志愿者團(tuán)隊(duì)，本院專業(yè)醫(yī)生及護(hù)士定期對(duì)志愿者團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行教育講座，支持病友志愿者以親身經(jīng)歷，服務(wù)于腫瘤患者，幫助患者渡過難關(guān)，給予患者正能量，提升腫瘤患者自我效能。

（5）音樂療法。利用醫(yī)院廣播系統(tǒng)，在上午10:30～12:00、下午15:00～18:00播放舒緩音樂，安寧療護(hù)小組每周更換音樂，尋求適合病區(qū)背景音樂，讓腫瘤患者和家屬在病區(qū)能舒緩情緒，同時(shí)也讓醫(yī)、護(hù)及其他工作人員，共同舒緩壓力，營(yíng)造安寧、祥和、積極的空間氛圍。

（6）靈性支持照顧與家屬悲傷輔導(dǎo)。面對(duì)親人疾病癥狀的復(fù)雜性、治療的長(zhǎng)期性及預(yù)后的不確定性等，主要照顧者承受著來自社會(huì)、家庭、自身工作和發(fā)展的壓力，以及可能失去至親的恐懼和傷痛，從而產(chǎn)生無助、無奈、焦慮、抑郁、恐懼等不適，如得不到及時(shí)的疏導(dǎo)，可能會(huì)嚴(yán)重影響其身心健康［5］。利用安心卡、家庭會(huì)議、舒緩小屋溝通時(shí)間等方式，鼓勵(lì)患者和家屬抒發(fā)自己對(duì)于死亡的認(rèn)知與感受，建立寄語卡片，記錄患者的情緒或家屬的哀思，舒緩情緒的同時(shí)也可為以后進(jìn)行安寧療護(hù)教育提供案例。

2 結(jié)果

2018年5月至2018年12月以綜合科病區(qū)為基地開展安寧共照模式試點(diǎn)，共服務(wù)36例臨終患者；2019年1月推廣全院各病區(qū)。完成安寧療護(hù)個(gè)案10例，床邊會(huì)診5例，床旁舒適護(hù)理45人次，照顧者技能培訓(xùn)3次，組織“關(guān)愛病友，陪伴同行”主題活動(dòng)48次，病友志愿者教育講座5次。針對(duì)中晚期腫瘤患者進(jìn)行以下相關(guān)工作，切實(shí)的緩解了患者癥狀與痛苦。

2.1 口腔護(hù)理及皮膚 針對(duì)禁食水的患者緩解口干、異味等問題，從傳統(tǒng)口腔護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)椴枞~水或檸檬水漱口、口含黃瓜等方法。針對(duì)呼吸困難患者，患者被迫端坐位，為預(yù)防骶尾部壓瘡，采用乳膠枕墊于骶尾部預(yù)防壓瘡，效果良好，由于使用效果顯著，綜合科12例患者使用了乳膠床墊，并配合翻身，12例患者均未出現(xiàn)壓瘡。現(xiàn)推廣全院使用。

2.2 舒適體位擺放 晚期腫瘤患者大多數(shù)為臥床患者，本院終末期患者不僅在綜合科，也分布在各病區(qū)，為個(gè)病區(qū)配備V型枕、L型枕、糖果枕，為臥床患者擺放舒適體位效果好，患者滿意。

2.3 實(shí)施個(gè)性化護(hù)理 每個(gè)案例均存在個(gè)性化，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡全力去幫助。共照患者離世后，患者家屬均給予肯定服務(wù)的回應(yīng)，無投訴，且在共照?qǐng)F(tuán)隊(duì)工作人員的指引下，寫下心語心愿，寄托對(duì)離世親人的哀思。

3 討論

安寧共照模式，彌補(bǔ)了醫(yī)院無安寧療護(hù)病區(qū)的不足，在護(hù)士人力不足的情況下，多學(xué)科安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)、護(hù)理志愿者、患者家屬共同去落實(shí)安寧療護(hù)具體措施，共照模式是可繼續(xù)推行的模式。寧共照模式提升了安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員的整體能力，通過踐行共照模式，團(tuán)隊(duì)成員得到許多培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，從中積累了豐富的專業(yè)知識(shí)，更新了人性化的服務(wù)理念，在與患者及家屬的溝通交流過程中逐漸掌握了溝通技巧；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員，在小組會(huì)診和MDT討論中，共享信息，關(guān)注患者和家屬的要求，各成員的安寧療護(hù)能力都有了較大的提升；年輕的護(hù)士志愿者在義務(wù)服務(wù)中，提高了基礎(chǔ)操作技能，增加了實(shí)踐操作能力，同時(shí)，義工服務(wù)也讓年輕護(hù)士學(xué)習(xí)了溝通技巧，樹立了正確的人生觀和良好的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。安寧共照新模式讓腫瘤患者在住院期間得到了全方位照護(hù)，護(hù)理志愿者切實(shí)落實(shí)床邊患者舒適護(hù)理，讓患者得到了專業(yè)的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)；安寧共照實(shí)施以來，得到了患者及家屬的充分肯定和贊許，陸續(xù)收到錦旗21面、表揚(yáng)信12封。安寧共照新模式實(shí)踐過程中，可改變腫瘤患者及家屬對(duì)于死亡的態(tài)度認(rèn)識(shí)，促進(jìn)患者和家屬對(duì)自我健康的照顧做出積極的反應(yīng)，引導(dǎo)患者做出符合自己意愿的決策。共照模式的實(shí)踐影響整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員對(duì)于安寧療護(hù)的認(rèn)知和態(tài)度，包括醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)志愿者，后勤輔助人員等，在腫瘤?？漆t(yī)院這個(gè)特殊工作環(huán)境中，讓工作人員正確認(rèn)識(shí)死亡，減輕職業(yè)倦怠和同情疲勞，掌握安寧療護(hù)專業(yè)知識(shí)，以專業(yè)人員、專業(yè)的角度、實(shí)際行動(dòng)去幫助患者和家屬，取得了職業(yè)認(rèn)同感，減緩工作壓力。

綜上所述，安寧療護(hù)實(shí)踐工作落實(shí)在臨床各?？撇^(qū)，可彌補(bǔ)住院機(jī)構(gòu)照顧模式中無姑息治療所造成的照護(hù)缺失，緩解中晚期腫瘤患者的癥狀與痛苦，值得臨床推廣運(yùn)用。