張加樂,鄧明漢，謝果晉

重癥膿毒癥患者具有較高的病死率，該疾易引發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，從而造成肝腎功能、心血管系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致多器官功能衰竭。膿毒癥的治療重點(diǎn)與治療難點(diǎn)為幫助患者恢復(fù)各器官功能，盡快治療[1]。集束化干預(yù)可將各種治療優(yōu)勢(shì)綜合在一起，保證救治效果，提升患者生存幾率[2]。在調(diào)控重癥膿毒癥的炎性反應(yīng)中，免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞可起到重要作用，這些免疫調(diào)節(jié)控制細(xì)胞炎性反應(yīng)的方式主要通過分泌炎性介質(zhì)與直接接觸行間接調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、TH2細(xì)胞及TH17細(xì)胞為常見的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，會(huì)對(duì)膿毒癥患者的平衡細(xì)胞免疫狀態(tài)直接影響。烏司他丁是一種糖蛋白，是從尿液中分離純化，可對(duì)炎性介質(zhì)釋放加以抑制，故可對(duì)炎性反應(yīng)與免疫功能行有效調(diào)節(jié)，促使重癥膿毒癥患者體內(nèi)升高CD4/CD8比值。本研究觀察烏司他丁聯(lián)合常規(guī)集束化干預(yù)治療重癥膿毒癥的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月-2020年6月東莞市濱海灣中心醫(yī)院收治的重癥膿毒癥患者40例，均符合重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除伴有全身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及精神與認(rèn)知障礙的患者。納入的患者采用雙模擬法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各20例。觀察組男9例，女11例；年齡30～78(59.43±2.82)歲；病程1～3(1.56±0.39)個(gè)月。對(duì)照組男8例，女12例；年齡31～76(58.21±2.45)歲；病程1～4(2.01±0.52)個(gè)月。比較2組患者年齡、性別、病程等一般資料，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可比。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者對(duì)本次研究均知情，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均接受集束化干預(yù)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)生命體征、維持酸堿平衡、減少機(jī)體氧耗，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸機(jī)支持、抗感染治療及抗菌治療等對(duì)癥支持處理等，并配合有效、重要治療措施。在此基礎(chǔ)上，觀察組予烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040505)20萬U混合生理鹽水20 ml靜脈推注，若患者病情較為嚴(yán)重則予50萬U混合生理鹽水20 ml行深靜脈推注，每8小時(shí)1次，以7 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。對(duì)照組予等量生理鹽水作為空白對(duì)照，同以7 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)[3-5]比較2組患者治療前后炎性因子(降鈣素原、白細(xì)胞、高敏C反應(yīng)蛋白等)水平、心肝腎功能指標(biāo)(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、肌氨酸酐及腎小球?yàn)V過率等)、患者急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ評(píng)分)以及血清內(nèi)毒素水平變化。

降鈣素原、白細(xì)胞、高敏C反應(yīng)蛋白水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。APACHE-Ⅱ評(píng)分綜合評(píng)價(jià)2組患者慢性健康評(píng)分、年齡評(píng)分及急性生理評(píng)分，評(píng)分與臨床效果呈反比。采用偶氮顯色法測(cè)定患者血清內(nèi)毒素水平。

2 結(jié) 果

2.1 炎性因子水平變化比較 治療7 d后，2組降鈣素原、白細(xì)抱、高敏C反應(yīng)蛋白水平均較治療前降低，且觀察組降低的幅度大于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2 心肝腎功能指標(biāo)變化比較 治療后，2組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、肌氨酸酐指標(biāo)水平均較治療前降低，腎小球?yàn)V過率水平均較治療前升高；且觀察組降低或升高的幅度大于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后心肝腎功能指標(biāo)變化比較

2.3 APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 治療前，2組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組APACHE-Ⅱ評(píng)分均較治療前降低，且觀察組比對(duì)照組APACHE-Ⅱ評(píng)分降低顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較分)

2.4 血清內(nèi)毒素水平比較 治療前，2組間血清內(nèi)毒素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組血清內(nèi)毒素水平均較治療前降低，且觀察組比對(duì)照組的血清內(nèi)毒素水平降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后血清內(nèi)毒素水平比較

3 討 論

膿毒癥是一種全身炎性反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡，在病情發(fā)展過程中，會(huì)造成多器官功能障礙，嚴(yán)重情況下，會(huì)出現(xiàn)臟器衰竭，威脅到患者的生命健康。相關(guān)研究表明，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過50%，主要通過對(duì)機(jī)體一系列炎性細(xì)胞因子激活，而引發(fā)全身性炎性反應(yīng)綜合征的瀑布效應(yīng)。現(xiàn)階段，臨床醫(yī)療各領(lǐng)域開始廣泛應(yīng)用集束化醫(yī)療概念，基于循證治療，各項(xiàng)治療手段進(jìn)行綜合，提高臨床效果，但集束化醫(yī)療并不屬于救治手段，僅為醫(yī)學(xué)概念，因此，本研究基于集束化干預(yù)對(duì)重癥膿毒癥患者采取烏司他丁聯(lián)合治療，可有效減少刺激炎性因子，降低患者毒素水平[6-7]。

烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑，可對(duì)體內(nèi)炎性反應(yīng)相關(guān)因子活性進(jìn)行抑制，從而對(duì)機(jī)體各器官進(jìn)行有效保護(hù)，給予重癥膿毒癥患者烏司他丁治療，可降低炎性細(xì)胞因子水平與內(nèi)毒素水平，減少水解酶損傷正常組織，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，并通過對(duì)產(chǎn)生的氧化物進(jìn)行有效抑制，可降低機(jī)體過氧化反應(yīng)，抑制炎性反應(yīng)[8]。不僅如此，烏司他丁還可對(duì)蛋白水解酶活性行有效抑制，改善組織灌注功能，穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，強(qiáng)化細(xì)胞彈性蛋白酶活性，有效緩解炎性反應(yīng)[9-11]。本研究主要對(duì)重癥膿毒癥患者采用常規(guī)集束化干預(yù)聯(lián)合空白對(duì)照與常規(guī)集束化干預(yù)聯(lián)合烏司他丁治療的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，治療后，2組降鈣素原、白細(xì)胞、高敏C反應(yīng)蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、肌氨酸酐、血清內(nèi)毒素水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分均較治療前降低，而腎小球?yàn)V過率水平均較治療前升高，且觀察組降低或升高的幅度大于對(duì)照組。提示常規(guī)集束化干預(yù)聯(lián)合烏司他丁治療可實(shí)現(xiàn)顯著的治療效果，通過降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，升高免疫球蛋白表達(dá)，改善患者細(xì)胞免疫狀態(tài)。另有研究結(jié)果顯示，烏司他丁可對(duì)自然殺傷細(xì)胞和B細(xì)胞等淋巴細(xì)胞的活性和數(shù)量造成影響，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力。聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)集束化干預(yù)與烏司他丁，還可對(duì)患者細(xì)胞免疫功能加以調(diào)節(jié)，預(yù)防免疫麻痹引發(fā)嚴(yán)重后果，保證患者預(yù)后效果，改善微循環(huán)。

綜上所述，采用常規(guī)集束化干預(yù)聯(lián)合烏司他丁治療重癥膿毒癥，可提升治療效果，降低患者體內(nèi)毒素水平，對(duì)其機(jī)體炎性反應(yīng)進(jìn)行有效抑制并改善各項(xiàng)器臟功能和提升免疫細(xì)胞功能，值得臨床推廣應(yīng)用。