劉竹楓，王文紅，張瑄，魏寧，宋少娜

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是兒童常見的腎小球疾病，目前病因及發(fā)病機制尚未明確。通常認(rèn)為免疫異常是PNS的始發(fā)因素，炎癥反應(yīng)在PNS發(fā)生及進展中發(fā)揮重要作用。高脂血癥是PNS四大特征之一，脂代謝紊亂與進行性腎損害及動脈粥樣硬化的發(fā)生有著密切關(guān)系。高脂血癥可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使脂蛋白在腎小球系膜區(qū)聚集，從而導(dǎo)致腎小球系膜增生和硬化，加重腎損害［1］；還可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加全血黏度，造成血液高凝狀態(tài)，促進血栓形成［2］。有研究表明，作為內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物，血管細(xì)胞黏附分子1（VCAM?1）通過促進單核細(xì)胞在血管內(nèi)皮積聚，介導(dǎo)血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，引起動脈粥樣硬化［3］。超敏C反應(yīng)蛋白（hs?CRP）的測定方法較C反應(yīng)蛋白更為敏感，較低水平亦可反映機體的微炎癥狀態(tài)。hs?CRP可通過直接參與局部和全身炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進動脈粥樣硬化的形成發(fā)展，是冠心病患者發(fā)病、進展、死亡的獨立預(yù)測因子［4］。目前國內(nèi)關(guān)于VCAM?1、hs?CRP與PNS患兒脂代謝紊亂及高凝狀態(tài)關(guān)系的報道較少?；诖耍疚闹饕骄縋NS患兒外周血VCAM?1和hs?CRP的水平及與脂質(zhì)代謝紊亂的關(guān)系，探討其在臨床及發(fā)病機制中可能的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年12月—2017年12月天津市兒童醫(yī)院腎內(nèi)科住院的初發(fā)和激素停藥6個月以上復(fù)發(fā)的PNS患兒65例作為病例組，其中男52例，女13例，年齡1～14歲，平均（5.56±2.84）歲，均為激素敏感患兒（SSNS）；同期，選取我院性別、年齡與病例組匹配的健康體檢兒童45例作為對照組，排除腎臟相關(guān)疾病及脂代謝異常者，其中男29例，女16例，年齡1～13歲，平均（5.73±2.56）歲，對照組與病例組在性別（χ2=3.314）、年齡（t=0.286）方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號L2020?27），患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 病例組的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2016年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南》關(guān)于初發(fā)及復(fù)發(fā)PNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。（2）患兒經(jīng)過臨床規(guī)范糖皮質(zhì)激素（GC）治療，口服曲安西龍（4 mg/片，天津天藥藥業(yè)股份有限公司）1.6 mg/（kg·d），等效于潑尼松足量2 mg/（kg·d）或60 mg/（m2·d），最大劑量60 mg/d治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。（3）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性腎病綜合征或其他慢性腎臟疾病患兒。（2）激素耐藥患兒。（3）急慢性感染患兒。（4）合并其他自身免疫性疾病、肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病和腫瘤性疾病等。

1.3 研究方法

1.3.1 VCAM?1與hs?CRP的檢測病例組GC治療前及尿蛋白轉(zhuǎn)陰后（治療后）分別于清晨空腹取靜脈血約2 mL，對照組于體檢當(dāng)日清晨空腹取靜脈血約2 mL，于3 000 r/min下離心15 min，離心半徑90 mm，將其中1 mL靜脈血取上清液放置?70℃冰箱保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血漿VCAM?1水平，全自動酶標(biāo)儀（SLTⅢ型）購自奧地利TECAN SUNRISE公司，VCAM?1試劑盒購自上海研域生物科技有限公司。將剩余1 mL靜脈血上清液放置?20℃冰箱保存待測，1周內(nèi)采用免疫比濁法于COBAS 6000?C501全自動生化儀（德國羅氏公司）測定血漿hs?CRP水平，hs?CRP試劑購自北京康大泰科醫(yī)學(xué)科技有限公司。

1.3.2 臨床指標(biāo)的測定2組治療前后分別于清晨空腹抽取靜脈血5 mL，應(yīng)用COBAS 6000?C501全自動生化儀檢測血漿白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）、載脂蛋白（Apo）A1、ApoB、脂蛋白a［LP（a）］、纖維蛋白原（Fb）、D二聚體、血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶時間（TT）；留取24 h尿，應(yīng)用特種蛋白分析儀（美國貝克曼hnmage800）進行蛋白定量檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對各組數(shù)據(jù)進行分析。所有計量資料均采用x±s表示，2組間比較采用成組t檢驗，病例組治療前后比較采用配對t檢驗。采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組治療前與對照組VCAM?1、hs?CRP水平及臨床指標(biāo)比較病例組治療前VCAM?1、hs?CRP、TG、TC、LDL?C、ApoB、LP（a）、Fb、D二聚體及24 h尿蛋白定量水平均高于對照組，而ALB、HDL?C水平低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 病例組治療前后血漿VCAM?1、hs?CRP水平及臨床指標(biāo)比較治療后血漿VCAM?1、hs?CRP、TG、TC、LDL?C、ApoB、LP（a）、Fb、D二聚體及24 h尿蛋白定量水平均下降，而ALB、HDL?C水平升高（P＜0.05），見表1。

2.3 病例組血漿VCAM?1、hs?CRP水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性病例組血漿VCAM?1、hs?CRP與24 h尿蛋白定量、血TG、TC、LDL?C、ApoB、LP（a）、Fb、D二聚體水平呈正相關(guān)（P＜0.05），而與血清ALB、HDL?C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表2。

3 討論

脂代謝紊亂與腎臟疾病關(guān)系密切，以PNS最為突出。PNS脂質(zhì)代謝紊亂的特點主要包括TC、TG、LP（a）、LDL?C、ApoB水平的增高。本研究中，PNS急性期患兒血漿TC、TG、LP（a）、LDL?C、ApoB水平高于對照組，ALB、HDL?C低于對照組，符合PNS血脂紊亂的表現(xiàn)；Fb是血栓形成的重要因素之一，而D二聚體水平增高可作為反映高凝和纖溶亢進的分子標(biāo)志物［6］。PNS患兒Fb、D二聚體較對照組明顯增高，提示PNS患兒急性期存在高凝狀態(tài)及血栓形成的風(fēng)險。PNS患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰后血漿TC、TG、LP（a）、LDL?C、ApoB、Fb、D二聚體、24 h尿蛋白定量均低于治療前，而血ALB、HDL?C水平高于治療前，提示尿蛋白轉(zhuǎn)陰后PNS患兒的脂代謝紊亂和高凝狀態(tài)出現(xiàn)明顯改善。

Tab.1 Comparison of clinical data between the three groups表1 各組臨床資料比較 （x±s）

Tab.2 The correlation between the levels of VCAM-1,hs-CRP and clinical indexes in children with PNS表2 原發(fā)性腎病綜合征患兒血漿VCAM-1、hs-CRP水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

腎病綜合征屬于免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，免疫紊亂為始發(fā)機制，在此基礎(chǔ)上的炎癥反應(yīng)在PNS發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用。生理情況下，VCAM?1血漿中檢測不到或水平較低；當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞被激活或受損后，VCAM?1表達(dá)增多，可作為內(nèi)皮細(xì)胞受損預(yù)測指標(biāo)。Malyszko等［7］發(fā)現(xiàn)VCAM?1等在成人PNS急性期顯著升高，提示PNS活動期存在內(nèi)皮損傷。VCAM?l還參與免疫細(xì)胞的黏附和遷移，在免疫炎癥反應(yīng)中具有重要作用［8］。Tsalik等［9］研究發(fā)現(xiàn)在炎癥反應(yīng)中，細(xì)胞黏附分子被激活并促進炎性細(xì)胞介導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)。Wei等［10］認(rèn)為VCAM?1在脫落和凋亡的腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)增強伴隨著白細(xì)胞浸潤，最終導(dǎo)致腎病的發(fā)生。本研究顯示，PNS患兒急性期VCAM?1水平高于對照組，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后下降，提示患兒存在內(nèi)皮細(xì)胞損傷及炎癥狀態(tài)，且VCAM?1參與了PNS的發(fā)病過程，可能與炎細(xì)胞浸潤有關(guān)。

PNS患兒血漿VCAM?1與尿蛋白定量、血TG、TC、LDL?C、ApoB、Fb、D二聚體水平呈正相關(guān)，與血清ALB、HDL?C呈負(fù)相關(guān)，提示VCAM?1與PNS患兒高凝狀態(tài)及血栓形成有關(guān)。相比成人，兒童PNS更容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)［11］。血清VCAM?1在炎癥反應(yīng)中促進白細(xì)胞在炎癥區(qū)域與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合引起微血管功能障礙和組織損傷，可促進血栓形成。Inami等［12］發(fā)現(xiàn)肺血栓栓塞患者中VCAM?1顯著升高。González?Ordó?ez等［13］發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重深靜脈血栓患者的血漿中，VCAM?1更高，為VCAM?1導(dǎo)致血管損傷加重高凝狀態(tài)進而形成血栓提供了依據(jù)。因此，VCAM?1既參與PNS高凝狀態(tài)的形成，又對血栓栓塞早期診斷提供幫助，還可作為監(jiān)測腎病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

hs?CRP是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)。hs?CRP可直接參與局部或全身炎癥反應(yīng)，激活炎性細(xì)胞，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)免疫損傷，造成腎小球硬化，在慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用［14］。楊水金等［15］研究顯示隨著腎功能水平的下降，慢性腎病患者血清hs?CRP水平呈上升趨勢。劉棟等［16］研究顯示腎病組C反應(yīng)蛋白與血尿素氮呈正相關(guān)，說明hs?CRP可以反映PNS患兒腎功能的狀況。本研究顯示病例組血清hs?CRP水平較對照組增高，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后下降，提示PNS患兒存在微炎癥狀態(tài)，與既往研究一致，hs?CRP可能通過直接激活炎性細(xì)胞，參與炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫損傷，參與PNS的發(fā)生發(fā)展過程，并可作為疾病活動及嚴(yán)重程度的監(jiān)測指標(biāo)之一。hs?CRP與TG、TC、LDL?C、ApoB呈正相關(guān)，提示其通過一定的機制參與了脂代謝紊亂的發(fā)生、發(fā)展；與Fb、D二聚體呈正相關(guān)，提示其參與了高凝狀態(tài)的形成，可作為早期預(yù)測血栓形成的指標(biāo)。

總之，PNS發(fā)病機制及脂代謝紊亂成因非常復(fù)雜，是多種因素綜合作用的結(jié)果。到目前為止，有關(guān)炎癥反應(yīng)、免疫損傷和血管內(nèi)皮損傷在PNS狀態(tài)下究竟通過怎樣的途徑發(fā)揮了作用還不清楚。血管內(nèi)皮損傷和微炎癥狀態(tài)可能參與了PNS的發(fā)病過程或疾病進展，也可能通過不同的途徑參與了脂代謝紊亂和高凝狀態(tài)的形成，聯(lián)合檢測VCAM?1和hs?CRP的水平為探討PNS的發(fā)病機制以及對脂代謝紊亂、高凝狀態(tài)及病情嚴(yán)重程度的評估提供了新的思路及有價值的依據(jù)。