高志翔 綜述 劉曉龍 審校

蘇州大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科（蘇州 215000）

隱匿陰莖是指陰莖體發(fā)育正常，但陰莖皮膚由于各種原因未能正常附著于陰莖體，使陰莖隱匿于皮下、導致陰莖顯露不良的一種陰莖畸形，表現(xiàn)為陰莖外觀短小，給患者帶來心理和生理上的傷害。而部分基層醫(yī)院對于該病的認識不足，經常將該病診斷為包皮過長或者包莖，誤行包皮環(huán)切術，從而對患者造成更嚴重的傷害。近年來，關于隱匿陰莖的報道越來越多，但對于其病因、診斷及治療尚未達成共識。本文通過復習2010年至2019年的相關文獻，探討關于隱匿陰莖的最新診治進展。

一、病因

對于隱匿陰莖的病因，不同學者有著不同的看法。Joseph[1]、陳于明[2]等認為隱匿陰莖產生的主要原因是肉膜直接附著于陰莖體的前端甚至頸部，而Camper’s筋膜脂肪層的下移、肉膜與深筋膜間的脂肪組織異常堆積及肉膜的增厚、彈性差，加重了隱匿的程度。楊文增[3]等認同陳于明的觀點，并指出隱匿陰莖的病理學基礎是陰莖淺筋膜發(fā)育異常或形成纖維索帶，從而造成陰莖皮膚不能地在其表面滑動，陰莖的舒張受限。李旭梁[4]等認為隱匿陰莖的病因大致可以分為兩種，一是自幼即表現(xiàn)出陰莖短小，呈“塔尖樣”或“鳥嘴樣”，有時體表僅見一“皮丘”，但陰莖體發(fā)育正常，伴或不伴有肥胖，即先天性隱匿性陰莖，這與陳于明的觀點大致相同；二是出生時陰莖外觀無明顯異常，隨著后天肥胖而逐漸出現(xiàn)陰莖外觀短小的外觀，即后天獲得性的隱匿性陰莖。此外，張兆祺[5]等通過復習相關文獻發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，隱匿陰莖患者的睪酮分泌水平較低，這可能與絨毛膜促性腺激素的分泌有關。綜上所述，正是由于種種原因導致陰莖皮膚不能完整附著于陰莖體，導致陰莖顯露不良，進而會出現(xiàn)陰莖短小、呈“鳥嘴型”的特征性臨床表現(xiàn)。

二、診斷與分型

（一）診斷

目前國內外關于隱匿陰莖的診斷標準尚未達成統(tǒng)一的意見，復習文獻發(fā)現(xiàn)，國內大多數(shù)學者支持陳于明[2]的五點診斷標準：①陰莖外觀短??；②陰莖體發(fā)育正常；③向后推擠陰莖根的皮膚可見正常的陰莖體顯露，松開后陰莖體迅速回縮；④排除其他陰莖畸形，如尿道下裂或上裂、特發(fā)性小陰莖等；⑤排除肥胖患者陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪堆中這一情況。劉思洋[6]等通過循證醫(yī)學的方法對國內小兒隱匿陰莖診治方面的問題進行系統(tǒng)分析，對上述的第五點進行說明：除體檢發(fā)現(xiàn)明顯的纖維索帶或肉膜組織牽拉情況外，對于肥胖患者應當更加重視其恥骨前脂肪堆積造成陰莖顯露不良的可能，當先行保守減肥這一診斷性治療手段排除肥胖因素后，再根據術前體格檢查診斷法（preoperative physical examination,POPE）進行診斷。由此可見，隱匿陰莖的診斷證據主要來源于患者的臨床表現(xiàn)及體檢，因此，臨床醫(yī)師一方面應對懷疑隱匿陰莖的患者進行系統(tǒng)的體格檢查，并與其他陰莖顯露不良進行鑒別診斷；另一方面應明確病因，分清是先天因素還是后天因素所致，兩者區(qū)分開有助于治療方案的選擇。

（二）分型

隱匿陰莖的隱匿程度與纖維索帶到冠狀溝的距離有關，距離冠狀溝距離越近，隱匿的程度越嚴重[3]。目前多數(shù)學者同意根據其解剖形態(tài)學特點將隱匿陰莖分為以下三型：Ⅰ型，部分隱匿型（輕度）；Ⅱ型，陰莖頭型（中度）；Ⅲ型，皮丘型（重度）[4,5,7]。以上分型是依照主觀經驗來進行判斷，李圓[8]等研究發(fā)現(xiàn)，包皮口夾角角度越大，則提示包皮外板皮膚缺損越嚴重，陰莖體發(fā)育愈好，根據包皮口夾角角度，提出較為客觀的分型標準，將其分為三型，見表1。

三、治療

隱匿陰莖治療方案的選擇，一直存在爭議。選用什么樣的治療方案，將直接決定著患者的預后及生活質量。

表1 隱匿陰莖的分型

（一）治療的必要性

部分學者認為隱匿陰莖患兒在青春期由于睪酮釋放的增加，肉膜受其影響由厚變薄，恥骨前的脂肪減少或重新排布，再加上陰莖自然伸長，隱匿陰莖會隨著年齡的增加而自愈[5]。Matsuo等[9]曾報道在日本新生兒中，隱匿陰莖的發(fā)病率為2%～5%，但是到4～5歲時降至0.3%，他認為部分隱匿會隨著年齡增長而自愈。而大多數(shù)學者研究發(fā)現(xiàn)，隱匿陰莖自愈的可能性不大：一方面，動物實驗表明，陰莖長期隱匿于皮下包皮組織內，對陰莖海綿體無明顯影響，但可引起陰莖體纖維結締組織增多、平滑肌含量下降，從而影響陰莖體的靜脈阻塞機制，而這正是陰莖體勃起的重要機制，因此，陰莖長期隱匿于皮下可能會對陰莖結構和功能造成一定影響[10]；另一方面，唐達星[11]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，陰莖外觀短小會給患者帶來越來越嚴重的心理壓力，患兒家長也會因此產生嚴重焦慮?；趯純撼赡旰笮怨δ芎蜕龁栴}的擔憂，不少家長迫切要求手術治療[7]。此外，隱匿陰莖大多會產生與包皮過長或包莖類似的并發(fā)癥，如排尿困難、反復泌尿道感染等，盡早規(guī)范化治療，是勢在必行的。由此可見，對于診斷明確的隱匿陰莖患者，應積極制定個體化的治療方案，采取個性化的治療措施，可以減輕患者及其家屬的生理和心理上的負擔。

（二）治療原則

隱匿陰莖的治療，應以患者為中心，在明確診斷和分型的基礎上，充分評估患者病情，針對患者產生隱匿陰莖的病因，制定相對應的治療方案[12]。比如因肥胖導致的后天性隱匿陰莖，首選的治療方案應以鍛煉減肥為主，即使需要手術矯形，建議在陰莖生長發(fā)育后再擇期進行[4,13]。另外，對于輕中度隱匿陰莖患兒，可以采用絨毛膜促性腺激素（HCG）輔以重組人生長激素（GH）的激素輔助治療，必要時手術治療[5]。目前大多數(shù)學者[14]認為隱匿陰莖的手術治療是必要的，但應該嚴格控制手術指征。

對于隱匿陰莖的手術治療指征，迄今為止一直存在著爭議。目前較為公認的手術指征為：①包皮外口嚴重狹窄，經保守治療無效；②除小陰莖和肥胖者外，陰莖外觀短小，陰莖體發(fā)育正常者；③影響患者排尿，排尿時把持陰莖困難，包皮不能上翻影響陰莖頭的清潔，導致反復泌尿系統(tǒng)感染；④陰莖體部皮膚嚴重缺失，陰莖外觀嚴重短小，對患者及家屬造成心理障礙[1,15]。值得重視的是，是否應將患兒和家屬的心理需求和心理狀況作為手術指征之一，值得商榷[11]。

隱匿陰莖的手術時機的選擇尚未達成統(tǒng)一。復習國內外文獻發(fā)現(xiàn)，多數(shù)學者同意在隱匿陰莖明確診斷后，對于具有手術指征的患者應盡早進行手術，最佳的手術時機在學齡前后，此時間段對患兒的身心健康及陰莖發(fā)育等最適宜。

（三）手術方式

手術方式多種多樣，經典手術方式有：Shiraki術、Johnston術、Devine術、Brisson術、Borsellino術、Sugita術等，手術方式各具特色[3,10,16-25]，見表2。各類手術均圍繞著分離、脫套、切除、固定及縫合五個關鍵步驟展開，手術的關鍵是祛除病因，即將陰莖脫套后切除限制陰莖伸長的病變組織，使陰莖體盡可能的延長，并在陰莖根部做合適的固定，防止陰莖體回縮，術中注意保護血管和神經。而各術式的差異與爭議，主要集中在以下幾個方面：①手術入路的選擇；②病變組織的切除范圍；③陰莖根部皮膚固定于何處；④陰莖皮膚缺乏的問題；⑤包皮內、外板如何合理保留與使用；⑥患者的手術體驗、預后及術后心理的恢復。2016年，王復然等提出的階梯治療策略治療小兒隱匿陰莖，簡單易行，術后效果滿意[26]。2018年，張林琳等提出基于陰莖皮膚整形技術平臺的隱匿陰莖矯形策略，簡化隱匿陰莖的治療選擇，為隱匿陰莖手術治療方案的選擇提供便利[27]。

近年來，隨著對隱匿陰莖病因及病理機制的研究逐漸深入，不少學者在上述經典術式的基礎上，不斷優(yōu)化手術步驟，提出各種改良術式，減少術后并發(fā)癥，在臨床上取得不錯的療效。改良Devine術和改良Brisson術因其手術操作簡單，術后效果好，并發(fā)癥少的優(yōu)勢，得到越來越多學者的青睞，逐漸成為隱匿陰莖治療主流的手術方式。閻景鐵[28]等研究表明，Devine術切開包皮狹窄環(huán)，切除發(fā)育不良的肉膜和纖維索帶，有效祛除隱匿陰莖的病因，較適合輕、中度隱匿陰莖患者；對于重度隱匿陰莖，常推薦的手術方式有改良Shiraki術、Sugita術及皮瓣轉移術，取得較好的治療效果；劉項[29]等研究發(fā)現(xiàn)，以改良Shiraki術為代表手術方式，由于內外板皮瓣顏色不同且交叉位移較大，導致術后外觀不滿意，進而常造成患者自卑的心理，對于重度小兒隱匿陰莖，豎形帶蒂皮瓣橫置法能夠充分利用包皮，且可以徹底解除包皮狹窄環(huán)，術后水腫輕，色差小，術后效果良好?？傮w來看，臨床上越來越不拘泥于選用某一種單一的手術方式來進行隱匿陰莖的矯正，不斷有學者提出個性化治療方案，即根據患者陰莖的發(fā)育情況，設計和制定個性化的治療方案，取長補短，聯(lián)合多種手術方式之精髓，減少術后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，不僅使患者生理方面得以康復，更注重于患者的心理康復。值得注意的是，包皮環(huán)切術對于隱匿陰莖不僅沒有治療效果，反而會導致陰莖皮膚缺乏，加重隱匿的程度。

表2 隱匿陰莖經典手術方式比較

（四）術后并發(fā)癥

唐達星[30]等研究發(fā)現(xiàn)隱匿陰莖術后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.6%，其中早期并發(fā)癥主要為傷口滲血及皮下血腫、皮瓣壞死、包皮內外板嚴重水腫、痛性勃起、尿瘺、感染等，遠期并發(fā)癥主要是內板贅生、陰莖回縮和復發(fā)。其中，傷口滲血及皮下血腫是最常見的早期并發(fā)癥，占所有并發(fā)癥的25.4%[7]。術后水腫是隱匿陰莖術后較為常見的并發(fā)癥，主要與局部淋巴循環(huán)障礙有關，大多數(shù)包皮水腫會在術后3-6周自行消退，少數(shù)頑固性淋巴水腫在術后3-4月自行消退，加壓包扎或盡可能少的保留內板是有效的措施[31]。如何更好的預防和解決術后并發(fā)癥，減輕患者心理負擔，提高患者的生活質量，還有待于進一步研究。

四、結語

綜上所述，隱匿陰莖勢必會對患者造成極大的生理和心理創(chuàng)傷，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，對患者的預后是非常重要的。隨著臨床醫(yī)師對隱匿陰莖的認識不斷深入，盡早明確診斷，不斷地優(yōu)化手術方式，采用個性化治療方案，將有助于減輕患者心理壓力，提高患者的生活質量。然而，隱匿陰莖的病因、診斷、分型及治療等方面，尚存在較多爭議，給臨床工作帶來較多困難，還需進一步研究以達成共識。