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纖維支氣管鏡檢查對兒童難治性社區(qū)獲得性肺炎的意義

2021-04-04 00:47:19魯文青毛國順于冰潔
當代醫(yī)學 2021年15期
關鍵詞:支氣管鏡難治性病因

魯文青,毛國順,于冰潔

(1.安徽醫(yī)科大學阜陽臨床學院,安徽 阜陽236000;2.阜陽市人民醫(yī)院,安徽 阜陽236000)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指無明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎[1],是兒科臨床上一種常見疾病。CAP因其病情遷延不愈,導致傳統(tǒng)治療通常需要較長時間的抗生素、全身激素抗炎及丙種球蛋白支持治療等,甚至需要機械通氣等治療措施,且部分患兒預后較差,發(fā)生肺纖維化,肺氣腫等后遺癥[2]。然而相當一部分的CAP患兒會因病因不明導致抗感染治療效果不佳,進展為難治性肺炎。因此,明確難治性肺炎的病因具有非常重要的意義,明確病因后對癥治療,可盡快的控制病情,阻止疾病加重。我國的纖維支氣管鏡的使用開始于20世紀70年代,目前纖維支氣管鏡已成為一項重要的診治措施,在兒科獲得普遍應用,為明確難治性肺炎的病因帶來了新的方法[3]。本研究選取本院兒科2019年8月至2020年5月收治的60例難治性CAP患兒作為研究對象,總結、分析纖維支氣管鏡下所見的特征,探究纖維支氣管鏡檢查對難治性社區(qū)獲得性肺炎的診療價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院兒科2019年8月至2020年5月收治的60例難治性CAP患兒,其中男37例,女24例;年齡40 d~14歲,其中<3歲22例,3~6歲20例,6~12歲13例,>12歲5例;3例來自PICU。

納入標準[1]:①符合第八版《實用兒科學》CAP的診斷標準;②經(jīng)臨床規(guī)范抗感染治療1周后療效不佳,仍有反復發(fā)熱、咳嗽等呼吸道表現(xiàn);③正規(guī)抗感染治療1周后影像學檢查未見明顯好轉(zhuǎn)者。排除標準:①不能配合完成纖維支氣管鏡檢查者;②合并有先天性心臟病、精神障礙者;③合并嚴重的基礎疾病者。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患兒均有咳嗽癥狀,發(fā)熱者46例,吼喘11例,氣促8例,腹瀉4例,嘔吐、納差、胸痛各2例,皮疹1例。

1.3 影像學表現(xiàn)60例患兒中,胸部X線/CT檢查示雙側肺炎者33例,左側肺炎6例,右側肺炎19例,陳舊性肉芽腫1例,氣管外壓狹窄1例,未見明顯異常2例。其中合并肺實變32例,合并胸腔積液7例,合并肺不張1例,合并肺氣腫1例。

1.4 纖維支氣管鏡檢查 術前禁食水8 h,術前30 min肌肉注射阿托品,術前5 min予以咪達唑侖(0.1~0.2 mg/kg,最大用量5 mg)靜脈注射,2%利多卡因氣霧劑噴咽喉,經(jīng)后鼻道氧支持下經(jīng)鼻進入。術中監(jiān)測患兒生命體征,先檢查健康部位或病變輕微部位,再檢查病變較重部位,可行支氣管肺泡灌洗術清洗病變部位,術后醫(yī)囑繼續(xù)禁食水,鼻導管吸氧及心電監(jiān)護4 h。

2 結果

2.1 纖維支氣管鏡下表現(xiàn) 所有患兒鏡下均有黏膜炎癥損傷及分泌物(100.0%),黏液栓及痰液栓12例(20.0%),通氣不良9例(15.0%),解剖學上的氣管開口異常4例(6.6%),肉芽組織增生3例(5.0%),包括炎癥1例,結核感染2例,氣管軟化3例(5.0%),氣管狹窄者2例(3.3%),濾泡增生2例(3.3%),氣管塌陷1例(1.6%)。

2.2 疾病轉(zhuǎn)歸 經(jīng)纖維支氣管鏡檢后對因治療,47例(78.3%)患兒術后1周內(nèi)病情明顯緩解,9例(15.0%)患兒術后1~2周明顯緩解,4例(6.6%)患兒明確病因后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院繼續(xù)治療。36例(62.0%)患兒影像學1周內(nèi)明顯吸收;8例(13.7%)患兒1~2周明顯吸收;4例(6.8%)患兒2周后明顯吸收,其中有2例患兒1個月后明顯吸收;4例患兒轉(zhuǎn)外院治療后失訪;6例患兒出院后失訪。

3 討論

兒童CAP是小兒尤其是嬰幼兒常見的呼吸道感染性疾病,是兒童住院的常見原因,也是5歲以下兒童常見的死亡原因[4-5]。因兒童自身免疫力較為低下,抵御病原菌的能力較弱,病情進展常較迅速,易發(fā)展為難治性肺炎。小兒纖維支氣管鏡管徑較小,塑形性好,能直接插入患兒氣管、支氣管及亞段支氣管,可檢查呼吸道黏膜是否正常,管腔有無變形,管壁運動情況,有無贅生物、出血、異物、竇道、解剖學異常、畸形類型等異常情況,也可用活檢鉗取支氣管黏膜及肺組織活檢,還可通過纖支鏡下氣管內(nèi)導管吸引,支氣管肺泡灌洗等取標本,已被廣泛用于肺部疾病的診治[3,6]。本研究結果表明,難治性CAP的病因除了常見的病原體感染的因素外,還存在其他病因?qū)е禄純翰∏檫w延不愈,如黏液、痰液栓,氣管開口異常,肉芽組織增生,氣管軟化、狹窄、塌陷,濾泡增生等。臨床醫(yī)生難以發(fā)現(xiàn)病原體感染以外的因素,如得不到相應的治療,一方面患兒的病情因得不到緩解,進一步加重,另一方面會增加患兒家屬的心理壓力及經(jīng)濟壓力,應用纖維支氣管鏡檢查可解決以上問題。對于存在黏液、痰液栓的患兒,明確病變部位后,通過纖支鏡下氣管內(nèi)導管吸引,支氣管肺泡灌洗等手段,不僅可作為有效的治療手段,直接沖洗病變部位以改善肺泡、支氣管通暢狀態(tài),而且可用做檢查方法,取肺泡灌洗液做培養(yǎng),可明顯降低痰標本污染率,幫助確定病原,為臨床準確用藥提供指導,尤其適用于難治性肺炎[7]。氣管支氣管軟化在小兒呼吸道發(fā)育異常中最常見[8],是嬰幼兒非感染性喘息的最主要因素[9]。大部分的氣管軟化不需要特殊的治療,隨著年齡的增長,氣管軟骨也會變得堅固,多數(shù)患兒在2歲左右,癥狀會逐漸緩解,合并有感染的患兒,經(jīng)常規(guī)抗感染無效后,可選用氣管、支氣管支架植入術[10]。對于解剖學上的開口異常,如對患兒通氣功能無影響或?qū)純航】禑o影響時,可不作任何處理,否則需要相應的外科或介入手段來治療。先天性氣管狹窄在臨床上較為罕見,發(fā)生率約為1/4 000[11],治療方案有手術和非手術兩種,手術方式有氣管、支氣管成行術,補片術等,也可采用氣管內(nèi)支架放入的方案解決氣管狹窄。通氣不良的患兒可在纖支鏡下找出原因,并通過相應的治療手段予以根治。對于因非常規(guī)病原體感染導致久治不愈的患兒,可在纖支鏡下發(fā)現(xiàn)其特征性表現(xiàn),如結核感染的肉芽組織、支原體或EB病毒感染后的淋巴濾泡增生等,輔以相應的對癥治療,可顯著提高療效,改善預后、縮短病程[12]。

綜上所述,小兒纖維支氣管鏡檢查可作為一種治療手段,對兒童難治性CAP具有顯著療效。如患兒入院時病情較重、疾病進展迅速或經(jīng)正規(guī)抗感染治療無效時,應盡早完善纖維支氣管鏡檢查。

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