王曉娜，叢桂敏，佟成龍，武家淳

（沈陽市婦嬰醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽110011）

B族鏈球菌（group B steptococcus，GBS）又稱無乳鏈球菌，是一種有莢膜的革蘭陽性球菌，于1887年由Norcard首次發(fā)現(xiàn)，可引起牛乳腺炎，之后在女性陰道和直腸內(nèi)被檢出。定植的GBS可引起早產(chǎn)、新生兒重癥肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等，病死率較高。美國從20世紀(jì)70年代首次發(fā)現(xiàn)并報道GBS對新生兒的危害，并在2002、2010年制定了美國新生兒GBS感染防治指南。我國新生兒GBS感染多為散發(fā)病例報道，缺少多中心大樣本的調(diào)查研究，尚未制定我國新生兒GBS感染防治指南，主要參照美國GBS指南。本研究回顧性分析本院收治的16例新生兒GBS感染敗血癥的臨床資料，分析新生兒GBS敗血癥的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后等，旨在提高臨床對新生兒GBS敗血癥的認(rèn)識，為我國開展GBS相關(guān)研究提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2019年7月本院新生兒科收治的血培養(yǎng)GBS陽性的新生兒敗血癥患兒的臨床資料。根據(jù)發(fā)病日齡：出生＜7 d發(fā)病為早發(fā)型，出生7 d～3個月發(fā)病為晚發(fā)型[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)GBS陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位標(biāo)本如痰液、尿液等培養(yǎng)出GBS；先天性畸形如染色體病、先天性心臟病等。

1.2 方法 收集患兒一般情況、臨床表現(xiàn)、癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療、轉(zhuǎn)歸等資料，進(jìn)行回顧性分析。

1.3 觀察指標(biāo) 分析圍產(chǎn)期特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥及預(yù)后等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GBS敗血癥患兒臨床資料2014年1月至2019年7月新生兒科共收治新生兒7 506例，確診新生兒GBS敗血癥患兒16例，新生兒GBS敗血癥發(fā)生率為2.13‰。其中14例為早發(fā)型GBS感染，發(fā)生率為1.87‰，2例為晚發(fā)型GBS感染，發(fā)生率為0.27‰。其中男3例，女13例；出生體質(zhì)量2 750～4 000 g，平均（3 460.2±217.3）g；足月兒13例，平均胎齡（38.3±6.7）周，早產(chǎn)兒3例，平均胎齡（34.6±2.1）周，其中2例患兒為雙胎。

2.2 GBS敗血癥患兒孕母臨床資料16例患兒中，7例孕母發(fā)生胎膜早破，4例孕母存在妊娠期糖尿病，2例孕母發(fā)生羊水Ⅲ度污染，1例孕母分娩前發(fā)熱。

2.3 GBS敗血癥患兒臨床表現(xiàn)14例早發(fā)型GBS敗血癥患兒發(fā)病時間均為出生后24 h內(nèi)，平均發(fā)病時間（9.4±2.3）h。臨床癥狀主要為呼吸系統(tǒng)癥狀，其中6例患兒存在氣促、呻吟，機(jī)體表現(xiàn)為反應(yīng)差。2例遲發(fā)型GBS敗血癥患兒的發(fā)病時間為出生后第3周，平均發(fā)病時間17 d，臨床癥狀主要為高熱，同時，伴氣促、拒奶、黃疸等癥狀。

2.4 GBS敗血癥患兒輔助檢查 GBS敗血癥患兒平均白細(xì)胞（14.57±6.18）×109/L，其中＞20×109/L 3例，2例表現(xiàn)為白細(xì)胞降低；平均C反應(yīng)蛋白（33.24±13.17）mg/L，最高為116.5 mg/L，4例正常。15例患兒存在不同程度的代謝性酸中毒，1例患兒存在失代償性代酸并呼吸性堿中毒。16例均在入院24 h內(nèi)完善胸部X線檢查，9例為重癥肺炎表現(xiàn)。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患兒根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果均使用大劑量青霉素，或根據(jù)患兒病情更換為頭孢哌酮/舒巴坦治療，其中5例給予丙種球蛋白支持治療，3例患兒需呼吸機(jī)輔助呼吸。2例因病情危重轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院繼續(xù)治療，其余6例患兒均臨床治愈出院，8例好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

GBS可定植于15%～40%孕母消化道及泌尿生殖道中，是導(dǎo)致圍生期孕母及新生兒感染的重要致病菌之一。20世紀(jì)70年代，GBS感染是歐美等發(fā)達(dá)國家新生兒死亡的主要原因[2]。美國疾病控制中心（CDC）1996年制定了《圍產(chǎn)期GBS感染篩查及防治指南》，對于減少圍生期GBS感染的發(fā)生率有重要意義。

3.1 GBS敗血癥發(fā)生率Melin等[3]研究了歐洲、美國、非洲等74個國家和地區(qū)2002年至2011年連續(xù)10年的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示新生兒GBS感染發(fā)病率為0.53‰，其中早發(fā)型GBS感染發(fā)病率為0.43‰，晚發(fā)型GBS感染發(fā)病率為0.24‰。本研究中新生兒早發(fā)型GBS敗血癥占同期住院新生兒的1.87‰，晚發(fā)型GBS敗血癥占同期住院新生兒的0.27‰，均高于Melin等[3]的研究結(jié)果。分析原因?yàn)閲庋芯繛槎嘀行拇髽颖菊{(diào)查，本研究為單中心研究。我國各地GBS發(fā)生率存在較大差異，泉州兒童醫(yī)院GBS的發(fā)生率為0.17‰[4]，廈門市婦幼保健院0.29‰[5]，上海國際和平婦幼保健院0.31‰[6]。因此，需進(jìn)行多中心研究，以統(tǒng)計我國GBS感染發(fā)病率。

3.2 GBS感染高因素及傳播途徑 早發(fā)型GBS感染高危因素包括出生胎齡18 h、母親產(chǎn)褥期發(fā)熱＞38℃、前胎有GBS感染史、母孕期有GBS菌尿癥等[7]。垂直傳播通常是主要的傳播途徑，盡管GBS可侵入完整的胎膜，但大多數(shù)新生兒GBS感染最初是發(fā)生在產(chǎn)程中或胎膜破裂時[6，8]。本研究中16例患兒中孕母7例發(fā)生胎膜早破，2例發(fā)生羊水Ⅲ度污染，1例患兒孕母分娩前發(fā)熱，考慮與宮內(nèi)感染或產(chǎn)時感染有關(guān)。晚發(fā)型GBS感染的高危因素、感染途徑及預(yù)防措施尚未明確[9]。但主要還是以水平傳播為主。目前我們國家對于晚發(fā)型GBS感染的研究數(shù)據(jù)很少。本研究中，2例遲發(fā)型敗血癥患兒均為足月兒，1例順產(chǎn)1例剖宮產(chǎn)，產(chǎn)前孕母未進(jìn)行GBS篩查，因此，很難判斷是否由孕母帶菌所致。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)重視以上高危因素，并進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)前GBS常規(guī)篩查及產(chǎn)時抗生素預(yù)防。Cho等[10]研究發(fā)現(xiàn)自2012年對孕母進(jìn)行GBS預(yù)防性治療后，新生兒GBS感染率從1.1‰～1.6‰降至0.6‰～0.7‰，早發(fā)型GBS感染率從2.8‰降至0.0～0.6‰，但晚發(fā)型仍為0.7‰，未發(fā)生明顯變化。因此，產(chǎn)前常規(guī)篩查GBS及合理進(jìn)行預(yù)防性治療，可有效降低新生兒GBS的感染率。

3.2 輔助檢查結(jié)果分析 白細(xì)胞降低是早發(fā)型GBS敗血癥的特征之一，與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的相關(guān)性。傳統(tǒng)采取血常規(guī)檢測手段判斷患者是否具有感染，但是飲食、心理、運(yùn)動、服用抗菌藥物等均會對其結(jié)果造成影響。早期兒科感染性疾病的臨床表現(xiàn)不明顯，增加了臨床診斷和治療難度。本研究中大多數(shù)患兒起病時間短，白細(xì)胞計數(shù)顯著升高3例，降低2例；有研究認(rèn)為，CRP持續(xù)升高不僅提示持續(xù)感染，也提示當(dāng)發(fā)生化膿性腦膜炎時，存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦積水等[11-12]。本研究中CRP最高為116.5 mg/L，4例正常。CRP是一種正相急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體組織發(fā)生炎癥反應(yīng)或損傷后，巨噬細(xì)胞會釋放出大量的白細(xì)胞介素，進(jìn)而刺激肝細(xì)胞合成CRP，甚至在36～50 h后達(dá)到峰值；加之，該指標(biāo)不受年齡、藥物、機(jī)體狀態(tài)的影響。因此，血常規(guī)、CRP聯(lián)合檢測后，彌補(bǔ)了單項指標(biāo)敏感性低的特點(diǎn)，由于本院降鈣素原開展較晚，統(tǒng)計的結(jié)果較少，有1例患兒降鈣素原＞0.5 g/L；因此，血常規(guī)、CRP、PCT聯(lián)合應(yīng)用作為初步判斷細(xì)菌感染指標(biāo)具有重要作用。

3.3 臨床表現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)歸 對于早發(fā)型GBS感染，呼吸暫停、氣促、呻吟、青紫等呼吸道癥狀常是最早出現(xiàn)的感染癥狀，后多進(jìn)展為重癥肺炎，臨床上呼吸機(jī)參數(shù)要求較高，常合并不同程度的肺動脈高壓、難以糾正的低氧血癥和嚴(yán)重代謝性酸中毒等[12]。晚發(fā)型GBS感染敗血癥則較易合并化膿性腦膜炎，且多發(fā)生死亡或遺留神經(jīng)學(xué)后遺癥[13-14]。但考慮GBS腦膜炎療程長，危害大，對于出生時臨床表現(xiàn)良好，病情逐漸發(fā)展且高度懷疑GBS感染的患兒，應(yīng)及時完善腰椎穿刺檢查，提高GBS檢出率，協(xié)助診斷腦膜炎[6]，本研究中僅有1例行腦脊液檢查，且為陰性，分析原因與圍生期應(yīng)用抗生素，以及使用抗生素后采集標(biāo)本等有關(guān)[9]。后期隨訪1次，嬰兒狀態(tài)良好。治療方面目前一線藥物為?內(nèi)酰胺類藥物，如青霉素和氨芐青霉素。對于合并化膿性腦膜炎，抗生素的選擇則需考慮該藥是否易透過血腦屏障，盡早控制感染、減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究中GBS敗血癥一般抗感染療程為10～14 d，抗感染療程及抗生素選擇在早發(fā)型及晚發(fā)型無明顯差異，主要取決于感染部位。

3.4 不足之處 由于晚發(fā)型GBS感染新生兒在實(shí)際工作中并不常見，本研究僅收集2例病例。因此，對于晚發(fā)型GBS感染也是今后研究的一個方向。

綜上所述，新生兒GBS感染的風(fēng)險高，臨床癥狀不典型，預(yù)后差，建議臨床醫(yī)生對35～37周孕產(chǎn)婦開展GBS篩查，制定針對性的預(yù)防策略，以降低新生兒GBS的感染率，改善預(yù)后。