李連富，文云云，農(nóng)玉娟

（百色市第二人民醫(yī)院精神科，廣西 百色 533000）

精神分裂癥是精神科常見及多發(fā)的重性精神疾病，臨床表現(xiàn)多為癥狀各異的綜合征，可涉及思維、情感、認(rèn)知行為等多方面，如認(rèn)知缺陷、抑郁、易激惹等[1]。該病多發(fā)于青壯年，發(fā)病原因尚未明確，多認(rèn)為與心理易感素質(zhì)、外部社會(huì)環(huán)境等因素密切相關(guān)，而隨著生活壓力的加劇，其病發(fā)率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者身心健康、生活質(zhì)量。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥具有病程長(zhǎng)、病情發(fā)展緩慢等特點(diǎn)，若未及時(shí)干預(yù)，病情反復(fù)遷延易發(fā)展為難治性精神分裂癥，進(jìn)而增加臨床治療難度，且易降低治愈率，導(dǎo)致患者預(yù)后差，因此，及時(shí)有效治療對(duì)遏制疾病發(fā)展具有重要意義[2-3]。既往臨床治療難治性精神分裂癥多采用抗精神病藥物，如利培酮、奧氮平、氯氮平等，該類藥物雖具有良好抑制作用，但藥物不良反應(yīng)較多，易加劇患者身心負(fù)擔(dān)，同時(shí)藥物針對(duì)急性期患者通常療效不佳，故應(yīng)用效果存有一定局限[4-5]。隨著物理治療技術(shù)的發(fā)展，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）、無抽搐電休克（modified electroconvuisive therapy，MECT）、磁 痙 攣（electroconvulsive treatment，ECT）、深部腦刺激（deep brain stimulation，DBS）等治療手段逐步應(yīng)用于難治性精神分裂癥治療中，其各有優(yōu)劣勢(shì)，為臨床治療提供有效指導(dǎo)，本文現(xiàn)就難治性精神分裂癥治療策略及既往臨床物理治療方式作一綜述。

1 難治性精神分裂癥治療策略

針對(duì)證實(shí)為難治性精神分裂癥的患者，臨床治療時(shí)應(yīng)遵循以下原則，①診斷復(fù)核：對(duì)患者病史及病情進(jìn)行重新分析，并嚴(yán)格進(jìn)行軀體及精神檢查，確保臨床診斷正確，同時(shí)了解患者詳細(xì)情況，如有無物質(zhì)濫用、軀體合并疾病等。②明確用藥史：了解患者既往用藥情況，如使用藥品、用藥時(shí)間、用藥效果、用藥依從性等，并分析影響藥物治療效果的相關(guān)因素，同時(shí)針對(duì)現(xiàn)在病情決定是否將藥物治療方式更換為物理治療，或于藥物治療基礎(chǔ)上增加物理治療方式等。③治療方案制定：根據(jù)患者目前情況為其制定針對(duì)性、個(gè)性化、系統(tǒng)化治療方案，同時(shí)需發(fā)揮家屬監(jiān)督作用，確保治療到位，保障治療效果。

2 難治性精神分裂癥物理治療

2.1 rTMS治療 rTMS主要是利用磁場(chǎng)變化產(chǎn)生的電流對(duì)大腦皮質(zhì)局部區(qū)域神經(jīng)元形成去極化作用，以達(dá)到治療目的，治療時(shí)無需進(jìn)行全身麻醉，且耐受性良好，故現(xiàn)已成為臨床治療各類精神疾病最主要物理治療手段之一。針對(duì)rTMS的治療機(jī)制目前臨床仍處于探討階段，多認(rèn)為其對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)與突觸具有可塑性影響作用，且可刺激神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子生成、加速樹突生長(zhǎng)，進(jìn)而發(fā)揮良好治療效果[6]?，F(xiàn)階段rTMS 治療尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案，多選用高頻（5～20 Hz）、低頻（≤1Hz）兩種，高頻可使目標(biāo)神經(jīng)元興奮，低頻可對(duì)腦皮質(zhì)活動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，臨床選用該治療方式治療難治性精神分裂癥需根據(jù)患者臨床癥狀選取治療頻率及靶目標(biāo)，如治療幻聽可刺激左側(cè)顳頂葉皮層，治療陰性癥狀可刺激左或右側(cè)外側(cè)前額葉皮質(zhì)，或兩側(cè)同時(shí)刺激。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該治療手段對(duì)陽性癥狀的治療運(yùn)動(dòng)閾值于80%～100%，對(duì)陰性癥狀的治療閾值于80%～110%，且每次治療脈沖次數(shù)為120～2 000次，而臨床則需結(jié)合實(shí)際進(jìn)行治療。林小東等[7]研究中將90 例康復(fù)期慢性精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，通過將其分為3組，并分別予以5 Hz、10 Hz、15 Hz治療，結(jié)果顯示，經(jīng)5周治療后，10 Hz組的陰性癥狀量表（SANS）評(píng)分顯著優(yōu)于其他兩組。甄鳳亞等[8]研究中將62例精神分裂者作為研究對(duì)象，通過將其分為真刺激組與偽刺激組，并于左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)處進(jìn)行刺激，結(jié)果顯示，經(jīng)4周治療后，真刺激組陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分改善效果顯著優(yōu)于偽刺激組，且認(rèn)知功能量表中言語流暢性、數(shù)字序列、言語記憶等項(xiàng)目評(píng)分均高于偽刺激組。表明rTMS對(duì)精神分裂癥具有良好治療效果，可有效改善患者陰性癥狀及認(rèn)知功能，且選用10 Hz頻率治療效果更佳，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該治療方式治療期間易出現(xiàn)聽力損傷及頭皮疼痛等情況，故治療時(shí)需予以耳塞防護(hù)，同時(shí)針對(duì)既往存在癲癇發(fā)作史患者，應(yīng)禁用rTMS治療[9]。

2.2 MECT 治療 MECT 主要是利用小電流促使全身性腦性癲癇發(fā)作，以發(fā)揮治療作用，其治療時(shí)需選用全身麻醉方式，并應(yīng)用肌松藥物，具有較高安全性。針對(duì)MECT的治療機(jī)制，目前臨床存在單胺遞質(zhì)論、神經(jīng)內(nèi)分泌論、抗驚厥論、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)論4種理論學(xué)說，第一種理論認(rèn)為MECT對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)靶點(diǎn)具有影響作用，其通過重建5-羥色胺能系統(tǒng)、多巴胺等系統(tǒng)，以達(dá)到治療目的；第二種理論認(rèn)為MECT可刺激促甲狀腺素、內(nèi)啡肽等激素釋放，以修復(fù)功能失調(diào)的下丘腦-垂體-腎上腺軸，起到治療作用；第三種理論認(rèn)為MECT通過抗驚厥，以發(fā)揮治療作用；第四種理論認(rèn)為MECT可促進(jìn)神經(jīng)新生、增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子含量，以調(diào)整神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，促使細(xì)胞生長(zhǎng)，達(dá)到最終治療目的[10]。臨床治療中，MECT 電極放置主要于雙額部、雙顳部、右單側(cè)三處，其中雙額部電極分別置于左、右眼外眥正上側(cè)4～5 cm 位置處，雙顳部電極置于雙側(cè)眼外眥與外耳道連線中點(diǎn)上側(cè)2～3 cm位置處，右單側(cè)電極一只置于顱骨頂部右側(cè)2～3 cm 位置處，另一只置于右側(cè)眼外眥與外耳道連線中點(diǎn)上側(cè)2～3 cm位置處，電極放置位置不同，治療電刺激量也存在差異，如針對(duì)電極置于雙額部、雙顳部，建議電刺激量為癲癇發(fā)作閾值的1.5～2.0 倍，針對(duì)電極置于右單側(cè)，建議電刺激量為癲癇發(fā)作閾值的2.5～6.0倍，對(duì)難治性精神分裂癥治療，共刺激20次左右即可獲取陽性治療結(jié)果機(jī)會(huì)。陳英等[11]研究結(jié)果中將62例難治性抑郁癥患者作為研究對(duì)象，通過分別應(yīng)用氯胺酮聯(lián)合MECT治療與異丙酚聯(lián)合MECT治療，結(jié)果顯示，經(jīng)8次治療后，氯胺酮組血清腦源性神經(jīng)影響因子[BDNF（18.44±4.89）μg/L]、威斯康星卡片分類（WCST）完成分類數(shù)[（3.95±1.42）個(gè)]均高于異丙酚組[（13.49±4.60）μg/L、（2.11±1.42）個(gè)]，漢密爾抑郁量表[HAMD（5.69±0.45）分]低于異丙酚組[（9.12±1.23）分]。莫亞莉等[12]研究中將74 例精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，通過分別予以單一抗精神藥物與單一抗精神藥物聯(lián)合MECT 治療，結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組在治療4 周、8 周時(shí)自傳體事件記憶時(shí)間均較治療前延長(zhǎng)，且研究組時(shí)間高于對(duì)照組，同時(shí)在治療12周后，研究組PASS評(píng)分為（43.63±9.90）分，低于對(duì)照組的（49.28±9.31）分。表明于常規(guī)抗精神藥物治療基礎(chǔ)上加用MECT 治療可延長(zhǎng)患者記憶時(shí)間，有效改善陰性癥狀，且將氯胺酮與該治療方式聯(lián)合應(yīng)用可有效改善患者認(rèn)知功能及抑郁癥狀，但其治療后可能存在頭痛、肌痛、短暫瞬時(shí)性遺忘等并發(fā)癥，故臨床治療時(shí)需做好預(yù)防及改善工作，同時(shí)密切觀察患者生命體征，避免產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[13]。

2.3 ECT治療 ECT主要是利用經(jīng)顱磁刺激裝置引發(fā)全身腦性癲癇，以達(dá)到治療目的，其結(jié)合rTMS、MECT兩者優(yōu)勢(shì)，相較rTMS 其治療強(qiáng)度、頻率較高，臨床效應(yīng)更佳，相較MECT其受頭皮與骨阻抗等影響因素干擾性更小，且可良好控制腦流強(qiáng)度，不良反應(yīng)較少。即往臨床治療中，MECT 治療周期多為3～4 周，刺激頻率多為40～50 Hz，刺激強(qiáng)度于100%運(yùn)動(dòng)閾值左右，但隨著新型設(shè)備的發(fā)展，目前認(rèn)為刺激頻率達(dá)100Hz 可更好的誘發(fā)癲癇發(fā)作，治療效果更佳。Abraham KR 等[14]研究中將22 例精神分裂癥患者作為研究對(duì)象，通過分別予以抗精神藥物治療與ECT 治療，結(jié)果顯示，經(jīng)12 周治療后ECT 組與用藥組簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療6 個(gè)月后，ECT 組簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表評(píng)分優(yōu)于用藥組。表明ECT治療維持效果更好，可有效改善患者精神病癥狀，但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該治療仍存在注意力降低、逆行性遺忘等不良反應(yīng)，故臨床治療時(shí)仍需采取適當(dāng)干預(yù)措施，避免并發(fā)癥影響治療效果。

2.4 DBS 治療 DBS 主要是通過將電極置于大腦深部，利用發(fā)出的電脈沖對(duì)相應(yīng)腦區(qū)功能及神經(jīng)產(chǎn)生影響作用，進(jìn)而改善臨床癥狀，該方法治療機(jī)制較多，可阻滯與刺激基底神經(jīng)節(jié)回路外，還可調(diào)節(jié)神經(jīng)與突觸可塑性，參與電神經(jīng)調(diào)節(jié)過程[15-16]。目前關(guān)于DBS 治療難治性精神分裂癥的相關(guān)報(bào)道較少，多將其應(yīng)用于帕金森病治療中，而有學(xué)者研究指出，DBS可刺激膝下前扣帶區(qū)域與伏隔核區(qū)域，進(jìn)而可改善精神分裂癥陽性癥狀[17-18]。王謔菲等[19]研究通過回顧性分析經(jīng)DBS治療的274例帕金森病患者臨床資料，結(jié)果顯示，經(jīng)5年治療后，患者運(yùn)動(dòng)癥狀、生活質(zhì)量均有改善，但治療期間發(fā)生腦出血12 例、感染6 例、癲癇3 例等并發(fā)癥。依據(jù)此治療結(jié)果，臨床可考慮將DBS應(yīng)用于難治性精神分裂癥治療中，但治療強(qiáng)度與刺激頻率仍需進(jìn)行探索，確保治療安全性[20]。

3 小結(jié)與展望

難治性精神分裂癥屬于高致殘性疾病，對(duì)患者身心健康及社會(huì)負(fù)擔(dān)具有嚴(yán)重影響，臨床需尋求有效治療方式，扼制疾病發(fā)展?？咕袼庪m為該病首選治療方式，但其不良反應(yīng)也導(dǎo)致應(yīng)用存在一定局限性，而非藥物治療的rTMS、MECT、ECT、DBS 等物理治療手段可有效避免不良反應(yīng)的同時(shí)，可取得良好治療效果，但其治療期間仍存部分并發(fā)癥，故臨床治療時(shí)需做好預(yù)防工作，避免影響臨床療效。隨著臨床醫(yī)療水平的提高、醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，期待未來將會(huì)有更多的物理治療手段應(yīng)用于難治性精神分裂癥治療中，以減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，改善患者生活質(zhì)量。