劉廣偉，張舒，楊陽

（沈陽維康醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110021）

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）冠心?。–HD）在臨床得到廣泛應(yīng)用，且能夠有效改善患者預(yù)后[1]。但相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[2]，PCI手術(shù)后可引起患者急性、亞急性血栓再閉塞、血管再狹窄的情況，甚至導(dǎo)致死亡。PAF是一種強(qiáng)效的血小板聚集誘導(dǎo)劑，已被證實(shí)與心腦血管受損和血栓形成密切相關(guān)。既往研究[3]指出，血流動(dòng)力學(xué)改變亦為血栓形成的誘因。但目前關(guān)于PCI 手術(shù)對(duì)PAF及血流動(dòng)力學(xué)變化的影響研究較少?；诖耍狙芯恐荚诜治隽薈HD 患者PCI 手術(shù)前后PAF 及血流動(dòng)力學(xué)變化，以期為臨床改善CHD患者PCI術(shù)后預(yù)后提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月至2018年8月于本院心內(nèi)科接受PCI 治療的60 例CHD 患者作為觀察組，其中男44例，女16 例；年齡43～62 歲，平均（53.5±9.7）歲；急性心肌梗死26 例，穩(wěn)定型心絞痛8 例，不穩(wěn)定型20 例，陳舊性心肌梗死6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受PCI手術(shù)治療；②均符合WHO中關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③均經(jīng)CT檢查等確診為CHD；④均已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整，或存在手術(shù)禁忌證者；②存在急性心肌梗死；③存在肝腎功能障礙者；④存在惡性腫瘤者。另選取同期本院健康體檢者作為對(duì)照組（n=58），其中男38 名，女20 名；年齡44～62 歲，平均（54.1±9.3）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組患者口服氯吡格雷75 mg，每天1 次，口服阿司匹林100 mg，每天1 次。其中，57 例采用藥物洗脫支架（DES），3 例采用金屬裸支架。治療后進(jìn)行CT 血管全程造影，血管狹窄低于30%，并于術(shù)后進(jìn)行抗凝治療，藥物為低分子肝素（4 000 U），每12 小時(shí)1 次，共3 d；口服氯吡格雷75 mg，每天1次，共12個(gè)月；長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①血小板相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后，采用流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD 公司，F(xiàn)ACSCalibur 型）檢測(cè)兩組血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）、血小板數(shù)量（PLT）、血小板聚集試驗(yàn)（PagT）、血小板粘附試驗(yàn)（PadT）等血小板指標(biāo)。②血液流變學(xué)指標(biāo)：術(shù)前術(shù)后采用微量熱沉法檢測(cè)纖維原蛋白（Fib）、全血黏度（ηb）及血漿黏度（ηp）。③PAF：提取兩組患者的一抗凝血漿5 μL，將10 μL CD61-PerCP、10 μL CD62P-PE、10 μL PAC-1-FITC加入。另在10 μL MS IgG1-PE、10 μL MSIgM-FITC 中加入5 μL抗凝血漿，將其設(shè)定為同型對(duì)照，室溫下進(jìn)行20 min避光孵育。之后加入1 mL預(yù)冷1%多聚甲醛液，混勻后在冰箱中放置，進(jìn)行30 min左右的避光固定。2 h內(nèi)上機(jī)檢測(cè)，采用CellQuest 軟件對(duì)信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，為對(duì)數(shù)放大，CD61-Per-CP/SSC 雙參數(shù)設(shè)門情況下對(duì)可溶性P-選擇素（CD62P）、纖維蛋白原受體（PAC-1）陽性血小板比率進(jìn)行測(cè)定，其中觀察組患者的測(cè)定時(shí)間分別為術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后4、8、12、24 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血小板相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者PCT、PLT均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）；PDW、MPV、PagT、PadT 均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組血小板相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血小板相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：PCT，血小板壓積；PDW，血小板分布寬度；MPV，平均血小板體積；PLT，血小板數(shù)量；PagT，血小板聚集試驗(yàn)；PadT，血小板粘附試驗(yàn)

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=58）t值P值PCT（%）0.15±0.05 0.24±0.06 8.864＜0.001 PDW（%）17.1±3.4 12.1±2.7 8.827＜0.001 MPV（fL）11.4±2.2 9.7±1.0 5.372＜0.001 PLT（×109/L）187.5±23.6 224.4±46.3 5.481＜0.001 PadT（%）47.3±7.2 40.7±7.1 5.012＜0.001 PagT（%）66.3±14.2 57.4±13.9 3.439＜0.001

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后血液流變學(xué)變化比較 觀察組術(shù)前術(shù)后的Fib、ηb、ηp水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組術(shù)后的Fib、ηb、ηp水平均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后血液流變學(xué)變化比較（±s）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后血液流變學(xué)變化比較（±s）

注：Fib，纖維原蛋白；ηb，全血黏度；ηp，血漿黏度。與術(shù)前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=60）對(duì)照組（n=58）t值P值Fib（g/L）術(shù)前4.14±1.32 2.78±0.54 7.279＜0.001術(shù)后3.09±1.03a 2.78±0.54 2.037 0.044 ηb（mp·s）術(shù)前7.23±1.47 5.21±1.83 6.621＜0.001術(shù)后6.17±0.89a 5.21±1.83 3.643＜0.001 ηp（mp·s）術(shù)前2.19±0.73 1.34±0.42 7.718＜0.001術(shù)后1.76±0.58a 1.34±0.42 4.492＜0.001

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后CD62P、PAC-1變化比較 觀察組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后4、8、12 h 的CD62P、PAC-1 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）；且觀察組術(shù)后即刻的CD62P、PAC-1水平均較術(shù)前、術(shù)后4、8、12、24 h有明顯升高（P＜0.05）；術(shù)后4、8、12、24 h 的CD62P、PAC-1 水平均較術(shù)前有明顯降低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后CD62P、PAC-1變化比較

3 討論

凝血與纖溶系統(tǒng)異常變化極易引發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，而在血栓形成的因素中，血小板具有關(guān)鍵性地位，在冠心病的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮著重要的作用。近年來，臨床采用經(jīng)皮冠脈支架置入手術(shù)治療冠心病，療效理想，可有效改善患者預(yù)后，但未充分重視血小板相關(guān)指標(biāo)異?，F(xiàn)象的影響。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的PCT、PLT 均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），PDW、MPV、PagT、PadT 均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說明冠心病患者機(jī)體內(nèi)具有異常的血小板相關(guān)指標(biāo)，分析其原因可能為冠心病患者已有大量血小板聚集、粘附發(fā)生，高度活化，極大程度上降低了循環(huán)血液中的血小板含量，使骨髓巨核細(xì)胞將大體積的血小板自發(fā)反應(yīng)性地產(chǎn)生，為血栓形成提供良好的前提條件[5]。同時(shí)，大量大體積血小板形成會(huì)均一性降低循環(huán)血中的血小板，從而增大血小板體積，提升大小異質(zhì)性的指標(biāo)PDW 及MPV。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究也表明[6]，血小板活化指標(biāo)水平改變，在血栓產(chǎn)生行程中具有重要作用。

血液流變學(xué)可反映機(jī)體的凝血功能，ηb、ηp 增加后，紅細(xì)胞的聚集能力增強(qiáng)，血液黏度也隨之增加。Fib 是一種常見的凝血因子，可參與凝血過程，此外，F(xiàn)ib升高可引起ηp升高，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，與血栓形成密切相關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前的Fib、ηb、ηp水平均顯著高于對(duì)照組，而觀察組術(shù)后的Fib、ηb、ηp 水平均較術(shù)前有明顯改善。提示，PCI術(shù)前CHD患者的血液黏度度增高，血液已處于高凝狀態(tài)，即使術(shù)后各指標(biāo)有所改善，仍無法達(dá)到健康者水平，預(yù)示著PCI術(shù)后CHD患者仍存在形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

PAC-1 屬于一種纖維蛋白原相關(guān)受體，暴露時(shí)間為GPⅡb/Ⅲa 活化后，在血小板聚集過程中發(fā)揮重要作用[8]。而CD62P屬于一種特異性指標(biāo)，能反映血小板活化，通常情況下于釋放反應(yīng)后在血小板表面表達(dá)，而在CHD、急性腦梗死等疾病中均存在高表達(dá)水平[9]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的CD62P、PAC-1 水平均顯著高于對(duì)照組，且術(shù)后即刻的CD62P、PAC-1 水平達(dá)到最高，之后呈術(shù)后4 h＜術(shù)后8 h＜術(shù)后12 h 的趨勢(shì)。說明PCI 手術(shù)治療CHD 過程中，術(shù)后即刻PAC-1、CD62P 水平即達(dá)到峰值，之后逐漸降低。分析其原因可能為，手術(shù)后即刻大量激活了患者外周循環(huán)血中的血小板，極大程度上提升了GD62P 水平，1 d 內(nèi)又逐漸降低。同時(shí)，冠脈支架置入手術(shù)治療冠心病患者后仍需要降低患者的血小板活化水平，從而有效預(yù)防血栓形成。

綜上所述，冠心病患者介入治療能有效改善血小板活化標(biāo)志物水平，但仍需要有效預(yù)防血栓形成。