胡梅，左世芬

解放軍第九六零醫(yī)院泰安院區(qū)藥劑科，山東泰安 271000

靜脈配藥中心，即靜脈注射配藥中心，專業(yè)人員按照嚴(yán)格的抗生素、細(xì)胞毒性藥物、靜脈營養(yǎng)液等靜脈用藥配置規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為臨床提供成品靜脈藥物。靜脈給藥是臨床實(shí)踐中最常見的治療形式。在靜脈注射之前，藥物需要進(jìn)行配置。靜脈藥物通常由病房護(hù)士與各種臨床靜脈輸液和藥物混合使用。但由于病房環(huán)境惡劣、條件有限，配藥過程中容易發(fā)生污染，影響輸液質(zhì)量，威脅用藥安全。近年來，各大醫(yī)院的靜態(tài)配藥中心逐步建立起來使用，從而避免了過去新配藥制度的開放對病房環(huán)境造成的污染，減少了藥品對醫(yī)務(wù)人員造成的損害。靜脈藥物調(diào)配中心屬于醫(yī)院高風(fēng)險和高投入的科室。靜脈藥物調(diào)配中心的工作模式，采用有效的潔凈管理措施是保障靜脈藥物調(diào)配中心配置安全性的重要基礎(chǔ)。靜脈藥物調(diào)配中心分為潔凈區(qū)和控制區(qū)，潔凈區(qū)是管理的重點(diǎn)，是靜脈藥物調(diào)配中心藥物配置場地，消毒管理效果是安全配置藥物的保障[1]。潔凈管理是靜態(tài)配送中心的重要內(nèi)容之，在預(yù)防環(huán)境和藥品污染方面發(fā)揮著重要作用，對保障用藥安全具有重要作用。為保障靜脈藥物調(diào)配中心工作的工作質(zhì)量與效率，保障患者的藥物治療安全，通過分析靜脈藥物調(diào)配中心工作的風(fēng)險因素，建立完善的管理與監(jiān)督體系。

1 靜脈藥物調(diào)配中心工作的風(fēng)險因素

1.1 人員風(fēng)險

靜脈藥物調(diào)配中心工作量大，責(zé)任心強(qiáng)，風(fēng)險性大，醫(yī)院護(hù)理人員長期缺乏，科室患者人數(shù)不穩(wěn)定。如果科室患者增多輸液量增加時，護(hù)理人員會超負(fù)荷進(jìn)行工作，容易出現(xiàn)無菌意識不足以及執(zhí)行力度不足，導(dǎo)致發(fā)生液體污染安全隱患[2]。此外，科室工作人員的基本素質(zhì)、工作學(xué)歷具有差異性，影響配置的準(zhǔn)確率[3-5]。趙建群等[6]在研究中，通過分析靜脈用藥調(diào)配中心在配置抗菌藥物過程中存在的潛在風(fēng)險，采用風(fēng)險管理法進(jìn)行控制，有效地規(guī)避了風(fēng)險,保證了靜脈藥物臨床用藥安全。由于科室每天工作量巨大，工作人員沒有較多的時間進(jìn)行休息，長時間處在高度緊張和疲憊的狀態(tài)，一旦出現(xiàn)差錯，不容易及時發(fā)現(xiàn)。此外，工作人員每天細(xì)胞毒性藥物調(diào)配較多，如果環(huán)境消毒中使用紫外線燈以及消毒藥物化學(xué)揮發(fā)等，均會對身體造成一定的損傷，如果缺乏個人防護(hù)意識，容易導(dǎo)致職業(yè)風(fēng)險。此外，手衛(wèi)生依從性差的主要原因是：上班時間早、時間緊迫、人員集中、忘記洗手、手消毒劑的刺激大、認(rèn)為戴手套可以取代洗手的錯誤觀念等。

1.2 工作流程風(fēng)險

①由于配藥缺乏數(shù)量控制，藥師無法根據(jù)內(nèi)外科患者的輸液需要控制配藥量，按每個患者每批至少250～500mL配藥，加上病房臨時醫(yī)囑集中在第三批準(zhǔn)備時間提交，造成第三批準(zhǔn)備過多，護(hù)士忙于趕上批次時間，系統(tǒng)實(shí)施和操作規(guī)程松懈，容易出錯[7-9]。②腸外營養(yǎng)液沒有分批控制，病房內(nèi)的腸外營養(yǎng)液通常與臨時醫(yī)生的指示同時提交。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，每袋腸外營養(yǎng)液大約需要滴注15min。為了趕上批量生產(chǎn)的時間，護(hù)理人員工作過度，提升安全隱患風(fēng)險。③醫(yī)囑撤藥沒有時間控制，因?yàn)椴》績?nèi)的患者臨時決定離開醫(yī)院、轉(zhuǎn)院、突然死亡或醫(yī)生改變醫(yī)囑，要求撤藥處理，臨時撤藥容易分散護(hù)理人員的配藥注意力，造成配藥安全隱患。

2 靜脈藥物調(diào)配中心的潔凈管理方法

2.1 環(huán)境管理

靜脈藥物配置中心的新風(fēng)系統(tǒng)需要經(jīng)新風(fēng)濾網(wǎng)、過濾器進(jìn)入房間前處理，過濾后進(jìn)入房間。做好新風(fēng)、回風(fēng)和排風(fēng)處理，控制各個房間的壓差，根據(jù)樣品與環(huán)境的操作規(guī)定，控制且調(diào)整參數(shù)，保證藥品調(diào)配的安全性與穩(wěn)定性。根據(jù)《靜脈藥物集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》要求，潔凈間在靜態(tài)進(jìn)行，檢測結(jié)果滿足潔凈級別要求：一次更衣室、洗衣潔具間100 000級，次更衣室、各操作間10 000級，水平層流臺和生物安全柜操作區(qū)域100級。嚴(yán)格根據(jù)清潔流程進(jìn)行消毒操作：地面的消毒使用次氯酸鈉、甲酚皂溶液等進(jìn)行選擇與制備；操作室不得存放與工作內(nèi)容無關(guān)的物品，每天在工作內(nèi)容完成后及時清理廢棄物；非潔凈區(qū)清理，對工作臺、門框、塑料筐等進(jìn)行每日清潔。每周使用濃度75%乙醇清理工作臺、藥車、凳椅等。

2.2 人員管理

從事靜脈藥物調(diào)配工作的專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)當(dāng)接受崗位專業(yè)知識培訓(xùn)并經(jīng)考核合格上崗。在上崗前，均由高年資護(hù)士采用一帶一的原則，對操作者的調(diào)配技術(shù)、無菌技術(shù)以及實(shí)際操作技能進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，在培訓(xùn)合格后才可以進(jìn)行調(diào)配工作。靜脈藥物調(diào)配工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格著裝，工作時應(yīng)戴無塵殺菌手套，用特殊材料遮蓋頭發(fā)，避免產(chǎn)生靜電現(xiàn)象。規(guī)范人員行為，不得攜帶個人物品，不得在工作區(qū)域自由活動。此外，靜脈藥物調(diào)配中心要建立嚴(yán)格的培訓(xùn)制度，嚴(yán)格要求相關(guān)操作人員和技術(shù)人員掌握與工作責(zé)任相符的專業(yè)知識，明確工作人員的個人責(zé)任制，采用繼續(xù)教育的方式提高工作人員責(zé)任心，降低調(diào)配差錯率，提升工作質(zhì)量。增強(qiáng)技術(shù)人員對潔凈層流臺工作原理，為潔凈層流臺工作的工作提供保障。建立工作人員健康檔案，常規(guī)體檢≥1次，對患有傳染性疾病或可能污染藥品的疾病，或患有精神疾病等其他不宜從事藥品調(diào)配工作的，應(yīng)調(diào)離靜脈藥物調(diào)配工作崗位[10]。手是院內(nèi)感染的重要傳播途徑，亦是多重耐藥細(xì)菌和院內(nèi)感染傳播的危險因素。醫(yī)護(hù)人員的手是傳播病原菌引致醫(yī)院感染的重要媒介。如果醫(yī)務(wù)人員每天都能進(jìn)行高質(zhì)量的洗手，手中的細(xì)菌可減少60%～90%，醫(yī)院感染的發(fā)生率可減少25%～50%。加強(qiáng)手衛(wèi)生管理是減少醫(yī)院感染的最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施。

2.3 醫(yī)用耗材管理

在醫(yī)用耗材的管理上，需要及時申領(lǐng)，如口罩、無菌手套、注射器、消毒酒精等，申領(lǐng)后做好驗(yàn)收和登記，根據(jù)醫(yī)用耗材的分類進(jìn)行定位存放，需要注意的是，避免一次性耗材在潔凈管理區(qū)大量存放。在使用前需要做好包裝的檢查，及時發(fā)現(xiàn)耗材是否出現(xiàn)標(biāo)識不清楚、失效以及破損等問題，若出現(xiàn)質(zhì)量問題，及時停止使用。由于靜脈藥物調(diào)配中心每日耗費(fèi)的材料較多，所以在發(fā)放和領(lǐng)用上需要由專人進(jìn)行專項(xiàng)管理，做好庫房申領(lǐng)和記錄，避免耗材流失。史逸秋等[11]在研究中提出，采用低值耗材二級庫房管理，可有效節(jié)約醫(yī)療資源,提高科室耗材管理質(zhì)量，通過低值耗材的二級庫房管理后，胰島素專用注射器、不同規(guī)格（5mL、20mL）注射器使用率顯著降低，明顯低于干預(yù)前（P＜0.05）。

2.4 潔凈層流臺管理

在風(fēng)機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)后30min后才可以進(jìn)行潔凈層流臺藥物調(diào)配工作。在進(jìn)行操作前，需要備好相關(guān)物品，例如:乙醇、無菌紗布、筆和胰島素等，要求將物品規(guī)范操作并正確進(jìn)行擺放，以此來保證潔凈操作臺工作質(zhì)量以及工作內(nèi)容的順利進(jìn)行。盡量避免在潔凈層流臺上擺放較多的物品，避免氣流方向被阻擋而影響配置的整體質(zhì)量[12]。在潔凈層流臺上，物品之間的放置需要保有相對應(yīng)的距離。例如，大物品之間的擺放需要距離15 cm以上，如輸液袋和輸液瓶；小物品之間擺放距離在5 cm左右，如西林瓶和安瓿。在調(diào)配過程中，不可以將胳膊以及手腕放置在操作上，使操作全過程在開放窗口下進(jìn)行。在潔凈層流臺上的操作需要離工作臺邊緣10～15 cm間進(jìn)行。調(diào)配人員需要根據(jù)靜脈藥物無菌配制的操作流程和規(guī)范進(jìn)行逐一操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的原則，進(jìn)行規(guī)范化操作，并要求調(diào)配人員在進(jìn)行藥物調(diào)配中需要做好口罩、帽子、手套、潔凈服的穿戴，嚴(yán)格遵守工作流程和規(guī)章，不可進(jìn)行隨意走動和大聲喧嘩，避免出錯[13-14]。調(diào)配結(jié)束后，按工作要求對潔凈層流操作臺進(jìn)行清潔、消毒。每日進(jìn)行紫外線照射1次，30min/次。

2.5 潔凈區(qū)清潔消毒管理

設(shè)置潔凈區(qū)自凈時間為30min，在每日操作前30min將凈化系統(tǒng)啟動，保證其處在正常工作狀態(tài)，無故障。使用蘸有乙醇（濃度75%）的紗布進(jìn)行擦拭水平層流臺相關(guān)位置，及時對銹跡進(jìn)行清除，在保證清潔完畢后進(jìn)行藥物調(diào)配。藥物調(diào)配后，嚴(yán)格根據(jù)清潔流程進(jìn)行消毒操作：①地面的消毒使用次氯酸鈉、甲酚皂溶液等進(jìn)行選擇與制備；②操作室不得存放與工作內(nèi)容無關(guān)的物品，每天在工作內(nèi)容完成后及時清理廢棄物；③對工作臺、門框、塑料筐等進(jìn)行每日清潔。每周使用濃度75%乙醇清理工作臺、藥車、凳椅等；④潔凈區(qū)每日進(jìn)行紫外線照射1次，30min/次。每天清潔內(nèi)容需要進(jìn)行嚴(yán)格記錄。在清場完畢后備齊第2天工作所需要的相關(guān)物品[15]。每月對潔凈區(qū)進(jìn)行徹底大消毒1次，其中主要包括垃圾桶、墻壁以及紫外線燈管等，并對潔凈區(qū)消毒情況采用沉降法進(jìn)行空氣檢測。

2.6 設(shè)備維護(hù)管理

設(shè)備維護(hù)人員的工作專業(yè)技能對設(shè)備的有效運(yùn)行有著直接的影響，應(yīng)對設(shè)備維修人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，保證潔凈層流工作臺的正常運(yùn)行[16-17]。需要保證中心講話空調(diào)機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，定期對空調(diào)過濾器進(jìn)行清洗與檢查，重點(diǎn)檢查空調(diào)風(fēng)機(jī)皮帶、皮帶輪，定期對高效過濾器進(jìn)行微生物檢查。使用乙醇溶液對硬件設(shè)備進(jìn)行全面消毒，做好沉降菌檢查。針對水平工作臺，在每天使用完畢后使用乙醇溶液進(jìn)行消毒。定期對潔凈臺的參數(shù)進(jìn)行記錄與檢查，做好動態(tài)浮游菌進(jìn)行檢測。在靜脈輸液配藥中心，為保證配藥不受污染，必須對設(shè)備進(jìn)行定期的凈化管理和維護(hù)。潔凈區(qū)主要的使用設(shè)備包括：濕度、溫度、氣壓差等監(jiān)測設(shè)備。在工作中，需要調(diào)整配藥室的溫度與濕度分別為：18～26℃、40%～65%、保證通風(fēng)，使新鮮空氣進(jìn)入房間中。針對危害藥品以及抗生素類的藥物調(diào)配，需要將潔凈區(qū)與二次更衣室中調(diào)整為5～10 Pa的負(fù)壓差值。此外，要求值早班的工作人員定時開艙，當(dāng)機(jī)器可以平穩(wěn)運(yùn)行后檢查壓力差并且做好記錄。如果出現(xiàn)異常需要及時進(jìn)行處理，暫停藥物調(diào)配。定期對過濾網(wǎng)進(jìn)行更換，以此保障輸液安全。設(shè)備管理人員需要定期進(jìn)行維護(hù)與管理，掌握設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)技術(shù)，要求調(diào)配中心工作人員每年維護(hù)保養(yǎng)，其中水平層流潔凈臺、生物安全柜的各項(xiàng)硬件的常規(guī)檢測，以及各項(xiàng)參數(shù)檢測，每次維修后需要出具具體的檢測報告。

2.7 廢棄物管理

清潔區(qū)域產(chǎn)生的廢物應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院規(guī)定和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行處理，清場時需要及時予以處理。將醫(yī)用耗材的包裝紙放入黑色垃圾袋中，作為可回收的生活垃圾。含有細(xì)菌和細(xì)胞毒性的小瓶與安瓿需要密封處理，一次性針頭需要放置在收納盒中集中處理。利器盒存放容量在3/4即可，不可裝滿。一次性注射器、外營養(yǎng)輸液袋用管子密封包裝在垃圾袋內(nèi)[18]。非細(xì)菌性毒性、遺傳性毒性垃圾，如廢棄的青霉素瓶、安瓿必須裝在防刺紙箱內(nèi)，關(guān)閉后用膠帶密封，然后將黑色垃圾袋包起來，以便有效密封轉(zhuǎn)移。將不含細(xì)菌毒性、遺傳毒性輸液軟袋裝入黑色垃圾袋。全部廢棄物每天由醫(yī)院工作人員用封閉的專用車輛收集，然后送往醫(yī)療廢物臨時存放處集中處理[19-20]。

3 討論

綜上所述，在傳統(tǒng)的輸液手術(shù)中，由護(hù)士在病房內(nèi)配制靜脈藥物，但環(huán)境條件有限，配制過程中容易發(fā)生污染，影響輸液質(zhì)量，威脅用藥安全。靜態(tài)配藥中心幾年被逐步建立，從而避免了過去新配藥制度的開放對病房環(huán)境造成的污染，減少了藥品對醫(yī)務(wù)人員造成的損害，有利于發(fā)揮藥師的作用。靜脈藥物調(diào)配中心是藥物集中調(diào)配的重要工作場所，包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的調(diào)配。靜脈藥物輸液安全管理不僅會影響治療效果和醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量，還會影響醫(yī)療資源使用有效性。在輸液管理中，需要做好調(diào)配中心的潔凈管理，做好日常調(diào)配管理工作，嚴(yán)格按照無菌操作的技術(shù)進(jìn)行藥物調(diào)配，預(yù)防細(xì)菌與微粒的污染，通過人員管理、醫(yī)用耗材管理、層流操作臺管理、潔凈區(qū)清潔消毒管理、設(shè)備維護(hù)管理、廢棄物管理，減少不良事件的發(fā)生，減少沉降菌、浮游菌數(shù)量，保證潔凈的空氣質(zhì)量，提高成品液安全性，為患者提供安全的成品輸液藥物。