陳文花，胡塔靜，朱祺，沈金花，沈靜雯，顧士康，陸紅梅

上海市松江區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 201600

預(yù)防接種即依據(jù)國家疾病預(yù)防控制相關(guān)規(guī)定，根據(jù)免疫操作流程，由具備專業(yè)知識的免疫接種人員，為相應(yīng)人群接種疫苗， 進而實現(xiàn)提升接種人群免疫水平、預(yù)防傳染病大規(guī)模暴發(fā)的目的[1]。 預(yù)防接種工作可有效控制、預(yù)防傳染性疾病，因而需依據(jù)我國相關(guān)規(guī)定積極開展預(yù)防接種工作，以保證免疫規(guī)劃工作的順利開展。 近幾年，我國計劃免疫范圍擴大，同時預(yù)防接種工作也隨之?dāng)U大，因而疫苗接種人員工作量增大、工作壓力增高[2]。預(yù)防接種工作擴大的背景下，各種影響預(yù)防接種工作質(zhì)量的問題凸顯出來。為保證預(yù)防接種工作順利開展及預(yù)防接種工作質(zhì)量，需對這些問題進行探析，采取有針對性的預(yù)防措施。

1 預(yù)防接種及其意義

1.1 預(yù)防接種含義

預(yù)防接種指的是為個體注射生物制品，有計劃地為健康人群接種疫苗，以降低其患感染性疾病的概率[3]。通過相關(guān)實驗制訂的預(yù)防接種程序，可保證免疫預(yù)防接種的兒童、青少年患感染性疾病的率降低。 根據(jù)現(xiàn)行免疫程序，6 歲以內(nèi)兒童需要接種9 類疫苗，主要預(yù)防14 種傳染病。在20 世紀80 年代，我國已開始實施計劃免疫，近幾年免疫接種工作已成為控制、預(yù)防傳染病的有效方式。

1.2 預(yù)防接種的意義

①預(yù)防接種是預(yù)防、控制傳染病最有效的一種方式，也是保證兒童健康成長的重要措施。 依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》的相關(guān)規(guī)定，我國推行有計劃性的預(yù)防接種；醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、兒童家長應(yīng)互相配合確保兒童及時接種疫苗。 ②由于兒童6 歲前免疫系統(tǒng)尚未完全建立，對各種疾病的抵抗力比較弱，在外界因素影響下易患疾病，因此依據(jù)計劃對兒童進行預(yù)防接種可保證兒童健康成長。

2 免疫預(yù)防接種工作中存在的問題

2.1 門診接種不夠規(guī)范

隨著人們收入水平、健康知識水平增高，大多數(shù)民眾會主動定期接種疫苗。如此可降低人力、物力投入，保證接種工作順利開展[4-5]。 但是，有些接種門診并未對未按時來門診接種的適齡兒童進行及時的篩查，造成有些疫苗存在漏種現(xiàn)象，導(dǎo)致接種率不高。

2.2 接種人員自身因素

部分接種人員未認真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識，其法治理念比較薄弱，在工作中可能忽視了兒童及家長的權(quán)益。接種疫苗后，在兒童出現(xiàn)不良反應(yīng)時，未及時與兒童家長進行有效溝通，導(dǎo)致雙方出現(xiàn)矛盾[6-8]。與家長溝通不足、服務(wù)態(tài)度不夠好、接種動作不夠體貼等都會影響雙方的關(guān)系。部分醫(yī)護人員未認真學(xué)習(xí)、掌握新技術(shù)及新知識，導(dǎo)致在預(yù)防接種工作中出現(xiàn)經(jīng)驗性錯誤、客觀性錯誤。

2.3 接種卡、接種證登記方面的因素

接種卡(接種信息系統(tǒng))、接種證屬于兒童接種免疫憑證,兒童在接種前需進行登記。 接種人員需嚴格依據(jù)相關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確的進行記錄[9]。在交通事業(yè)發(fā)展的同時，人口流動范圍增大，部分接種對象住址可能出現(xiàn)變化，導(dǎo)致部分兒童不能按規(guī)定按時進行預(yù)防接種。部分接種人員在工作中未準(zhǔn)確核對接種卡、接種證及持證人，導(dǎo)致人、卡、證不統(tǒng)一，從而引發(fā)糾紛事件。在登記接種疫苗相關(guān)信息時，部分登記人員粗心大意未按實際情況進行登記，造成接種信息卡、證不統(tǒng)一。

2.4 未將接種事項準(zhǔn)確告知

部分接種人員未依據(jù)規(guī)定將相關(guān)注意事項、潛在危險因素告知待接種對象及家長，導(dǎo)致家長未配合預(yù)防接種工作，造成安全隱患。由于兒童自身身體素質(zhì)的差異，其對疫苗的反應(yīng)也不相同，部分兒童在接種疫苗后會出現(xiàn)不良反應(yīng)或者出現(xiàn)不存在免疫應(yīng)答的情況，從而引發(fā)糾紛。

2.5 未建立完善預(yù)防接種信息化管理系統(tǒng)

現(xiàn)階段，部分地區(qū)建立并使用的預(yù)防接種信息化系統(tǒng)可實現(xiàn)記錄查詢接種者信息、管理疫苗庫存批號效期和追溯源疫苗來源的功能，但各省市之間未實現(xiàn)接種信息共享，國家未對預(yù)防接種門診的信息化系統(tǒng)進行頂層設(shè)計。各省市均自行投入相應(yīng)資源建立并使用預(yù)防接種信息化系統(tǒng)，致使接種人員只能手動輸入外省市流入兒童疫苗接種信息， 易出現(xiàn)接種信息錄入錯誤的問題，導(dǎo)致接種差錯事件發(fā)生。

2.6 預(yù)防接種工作監(jiān)管力度不足

各級疾控中心承擔(dān)著管理預(yù)防接種門診的職責(zé)，但是并沒有監(jiān)管、執(zhí)法的職責(zé)，因而對醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查缺乏科學(xué)且有效地制約方式，各級疾控中心提出的問題可能不被重視，相應(yīng)整改措施不能及時落實[10]。衛(wèi)生監(jiān)督部門、食藥監(jiān)管部門，對預(yù)防接種單位的監(jiān)管職責(zé)不同、監(jiān)管范圍不同，因而不能對預(yù)防接種工作進行全方位、全過程的監(jiān)管，不能有效規(guī)避疫苗存儲、疫苗使用方面的問題。監(jiān)管部門專業(yè)水平也是影響監(jiān)管工作質(zhì)量的重要因素。

2.7 未加強對預(yù)防接種的健康教育及宣傳

一些媒體為搶先發(fā)布新聞、吸引民眾視線，會出現(xiàn)未確認就發(fā)布一些疫苗事件線索的情況，導(dǎo)致民眾被這些錯誤信息引導(dǎo)。另外，免疫規(guī)劃落實的同時，患傳染性疾病的人減少，人民群眾、媒體的視線已轉(zhuǎn)移至疫苗安全性方面。部分接種單位未加強對大眾的健康教育，大眾對預(yù)防接種的認知水平不足，導(dǎo)致相關(guān)糾紛事件增多[11]。

2.8 疫苗接種不安全注射

在疫苗接種過程中，不規(guī)范操作有以下幾種可能，如消毒方式不當(dāng)、接種劑量不準(zhǔn)、多人份疫苗沒有一次性用完且暴露時間較長、接種方式途徑錯誤等，這些因素均會影響其免疫接種效果。同時部分接種人員在接種前未按要求進行三查七對、 不詢問受種者的健康情況、不查體， 均可能會引起差錯事件和不良反應(yīng)事件的發(fā)生。部分接種人員安全意識淡薄，注射完疫苗后將注射器隨意丟棄，未按規(guī)范要求放入銳器盒或安全盒內(nèi)，誤傷回收人員，引起血源性疾病的傳播。

3 免疫預(yù)防接種安全防范措施與對策

3.1 規(guī)范預(yù)防接種門診

接種門診需制訂并落實預(yù)防接種操作規(guī)定與相關(guān)制度，將各種疫苗的名稱、作用、接種方法、適用對象、禁忌證、不良反應(yīng)等信息制成公示牌，放置在醒目位置，并及時更新信息，便于接種對象及家屬查閱；耐心解答接種對象及其家屬的問題，為其發(fā)放宣傳材料，提高其對相關(guān)知識的知曉率。

3.2 積極組織接種人員進行涉及專業(yè)知識、衛(wèi)生法規(guī)的培訓(xùn)

醫(yī)院需依據(jù)預(yù)防接種門診的實際特征，科學(xué)制訂與科室實際情況相符的管理機制。預(yù)防接種人員需嚴格依據(jù)管理機制進行操作；由醫(yī)院指派專人定期對預(yù)防接種門診工作情況進行抽查，在發(fā)現(xiàn)問題后及時提出整改措施，以提升接種門診工作質(zhì)量、避免出現(xiàn)風(fēng)險事件。定期組織接種人員進行專業(yè)知識培訓(xùn)并進行考核，分析疫苗接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)的原因并對出現(xiàn)典型不良反應(yīng)的病例進行重點監(jiān)測，以不斷優(yōu)化疫苗接種工作程序、提升工作質(zhì)量[12]。

3.3 加強疫苗管理

預(yù)防接種單位、疾病預(yù)防控制機構(gòu)需加強對疫苗的管理，核對每一批疫苗的購銷記錄，并確保疫苗質(zhì)量。接種單位需保證由正規(guī)渠道采購疫苗，以保證疫苗接種效果。同時，需做好疫苗冷鏈管理，將疫苗儲存在醫(yī)用冰箱中，并保證每個醫(yī)用冰箱上安裝有自動溫度檢測報警系統(tǒng)，確保冰箱溫度異常情況下可及時發(fā)送短信到相關(guān)人員手機上，確定溫度異常原因并及時進行處理。 由專人負責(zé)管理疫苗，依據(jù)種類、有效期將疫苗放置在相應(yīng)位置；制訂并落實疫苗有效期檢查制度，在有效期短于60 d 的疫苗上貼上特殊標(biāo)志。定期（每個月）對疫苗進行盤庫，以保證疫苗管理工作質(zhì)量。

3.4 做好告知工作

預(yù)防接種人員在接種完疫苗后需依據(jù)實際情況，對接種對象及其家屬進行有針對性的健康教育，告知其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、相關(guān)注意事項等[13]。 與接種對象及其家長建立有效的溝通機制, 使其積極配合預(yù)防接種工作，保證在出現(xiàn)不良反應(yīng)時能及時發(fā)現(xiàn)，并進行干預(yù)。

3.5 完善相關(guān)規(guī)章制度并充分落實

醫(yī)院需建立健全相關(guān)管理制度，加大對預(yù)防接種工作的管理。 要專人負責(zé)檢查相關(guān)管理制度是否落實，以保證管理制度可充分落實[13-14]。預(yù)防接種人員需準(zhǔn)確、詳細記錄其工作情況，尤其要保證預(yù)防接種對象各種信息的準(zhǔn)確性及完整性。預(yù)防接種的安全性將直接反映一個醫(yī)院及業(yè)務(wù)部門的管理水平，因而上級業(yè)務(wù)部門需定期對新進人員進行培訓(xùn)，確保其熟練掌握預(yù)防接種工作流程、相關(guān)管理制度等。平時要強調(diào)接種人員的責(zé)任意識、安全意識,以提高其工作質(zhì)量，減少不良事件、差錯事件的發(fā)生率。

3.6 排查預(yù)防接種安全風(fēng)險

積極構(gòu)建預(yù)防接種常態(tài)化風(fēng)險排查制度，全面分析預(yù)防接種工作中各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的風(fēng)險。以三查七對原則開展疫苗的接種操作流程，定期對兒童的接種信息進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保接種信息的完整性、準(zhǔn)確性。加強疫苗管理，確保疫苗在具有冷鏈要求下配送，加大疫苗全程追溯管理及疫苗效期管理力度。預(yù)防接種安全管理涉及多個環(huán)節(jié)、多個部門，需加強各部門之間的合作及溝通，共同探析可解決這些問題的措施。 衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制中心需加大監(jiān)督執(zhí)法力度，制訂并落實問責(zé)制度，加大對違法違規(guī)事件的處理力度。

3.7 完善預(yù)防接種信息系統(tǒng)

基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，對疫苗冷鏈系統(tǒng)進行持續(xù)優(yōu)化，以建立疫苗全程追溯、疫苗管理、兒童接種子系統(tǒng)等信息系統(tǒng)，提升預(yù)防接種信息化水平[15]。 現(xiàn)階段，我國部分省市已開始使用電子監(jiān)管碼對疫苗出入庫、接種進行管理，并對疫苗進行貯存、使用、安全一體化管理。通過此系統(tǒng)，省區(qū)市各級監(jiān)管部門可實時了解兒童接種疫苗名稱、廠家、生產(chǎn)批號、接種日期、接種途徑、接種部位、接種醫(yī)生等信息。同時，可通過此系統(tǒng)了解每針次、每個接種環(huán)節(jié)實際情況，在發(fā)現(xiàn)問題時及時進行調(diào)整，以保證免疫管理工作質(zhì)量。 可將接種信息印刷到預(yù)防接種證上，以避免疫苗實際注射批號、預(yù)防接種證登記信息不統(tǒng)一。疾控部門可通過此系統(tǒng)了解各單位疫苗使用情況、庫存數(shù)量、疫苗有效期等，避免疫苗過期。

3.8 免疫預(yù)防接種的安全性

在免疫預(yù)防接種過程中，接種的場所必須要安全。接種室需要清潔、寬敝、光線明亮、通風(fēng)、保暖，準(zhǔn)備好相應(yīng)的接種工作臺與兒童、家長休息室等，室外要粘貼醒目的標(biāo)志，方便人們識別。 接種場所的布置要與免疫預(yù)防接種相關(guān)。工作人員需要做好接種宣傳工作，并組織接種免疫疫苗，需要根據(jù)接種對象的不同特點，在接種場所設(shè)備相應(yīng)的接種知識解答臺，配備一個專業(yè)的接種醫(yī)生，在接種中耐心、細致地做好疫苗接種知識講解，保證接種工作可以順利進行。 同時在接種疫苗時，需要根據(jù)不同的疫苗應(yīng)用不同的接種臺，接種對象要按順序進行，也可在接種場所按不同疫苗的標(biāo)志進行接種，預(yù)防種錯、重種等[16]。 接種的場所需要避光，預(yù)防疫苗被陽光直射，或是陽光下進行接種，預(yù)防陽光中的紫外線滅活疫苗，影響接種效果。

世界衛(wèi)生組織對注射安全有一定的定義，即對接受注射者是無害的、對衛(wèi)生保健人員無任何危害，注射時產(chǎn)生的廢棄物不會對社會產(chǎn)生危害。 因不安全的注射，會引發(fā)血源性疾病的傳播，因此，不安全的注射，會增加傳染性疾病的發(fā)生率，成為了目前嚴重的一項公共衛(wèi)生問題之一。為了做到真正的安全注射，在實際操作中，需要強化接種人員的培訓(xùn)，讓其可以認識到不安全注射的危害性，增強衛(wèi)生人員的安全注射意識與責(zé)任感，讓其掌握安全注射、消毒知識等相關(guān)方法。 接種時應(yīng)用合格的一次性注射器與濃度合格的消毒液，掌握正確的消毒方法；一次性的注射器在使用后必須要放入安全盒并統(tǒng)一回收銷毀；嚴格掌握疫苗接種對象及禁忌證，同時掌握好接種的方式與劑量。對接種者需要做好接種前嚴格的體檢與相關(guān)知識的告知，對受種者的健康狀態(tài)進行認真的咨詢與核實。同時，規(guī)范應(yīng)用疫苗制品的管理，保證疫苗接種質(zhì)量。 在接種疫苗過程中，需要堅持做到苗不離冰，預(yù)防冷鏈的脫節(jié)，接種時核對好品種、檢查外觀質(zhì)量。 做好安全注射環(huán)境的管理，進一步提高預(yù)防接種的安全性。

4 結(jié)語

接種疫苗可實現(xiàn)預(yù)防疾病大規(guī)模爆發(fā)的目標(biāo)。保證疫苗的安全存儲及接種時的規(guī)范操作，才可充分發(fā)揮疫苗的免疫功能，從而實現(xiàn)預(yù)防免疫的目的。 在我國經(jīng)濟穩(wěn)定發(fā)展、國家擴大免疫規(guī)劃范圍、積極開展預(yù)防接種工作的同時，暴露了預(yù)防接種工作中的一些問題。 我們需采取有效措施規(guī)范預(yù)防接種門診工作，積極組織接種人員進行專業(yè)知識、衛(wèi)生法規(guī)的培訓(xùn)，加強疫苗管理等措施，減少預(yù)防接種糾紛事件發(fā)生率、提升預(yù)防接種工作質(zhì)量。