劉維靜

安徽醫(yī)科大學(xué)人文醫(yī)學(xué)院，合肥安徽 230032

共情（Empathy）是指能夠深入他人的主觀世界，對其心理、情緒進(jìn)行感知和體驗(yàn)的能力。 適當(dāng)?shù)墓睬榭梢源龠M(jìn)交際雙方的情感溝通，能夠有效避免語言沖突，甚至避免攻擊性行為的發(fā)生。 在醫(yī)療衛(wèi)生界，共情能力的培養(yǎng)被看作是醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)之一，也被視為醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的“落腳點(diǎn)”[1]。 具備共情能力的醫(yī)生能夠從患者角度出發(fā)，理解患者的痛苦和沮喪，與患者共同探討有效的治療方案，從而提高患者滿意度、治療依從性和臨床效果。共情能力是醫(yī)務(wù)工作者必須具備的核心職業(yè)能力之一，能夠促進(jìn)醫(yī)患之間的親和性，以故事的溫情促進(jìn)“仁心”的復(fù)歸[2]。共情能力較高的醫(yī)學(xué)生，其學(xué)業(yè)表現(xiàn)和臨床實(shí)踐能力往往也較好。就醫(yī)過程中沒有得到醫(yī)務(wù)工作者足夠關(guān)心和共情的患者更有可能發(fā)起醫(yī)療訴訟[3-4]。 因此探討醫(yī)學(xué)生共情能力的培養(yǎng)，對于落實(shí)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育， 促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的形成，增加醫(yī)生自身的職業(yè)滿足感都將具有十分積極的意義。

1 共情概念

共情，也被譯為“同感”“同理心”，屬于心理學(xué)專業(yè)術(shù)語，最早由德國心理學(xué)家西奧多·立普斯（Theodor Lipps）于1907年提出，后經(jīng)英國心理學(xué)家愛德華·鐵欽納（Edward Titchener）1909 年翻譯成英文單詞“empathy”,意為“感受到”（feeling into）[5]。最近幾十年來，經(jīng)由美國人本主義創(chuàng)始人卡爾·羅杰斯（Carl.R.Rogers）推廣，共情概念被廣泛應(yīng)用于教育、哲學(xué)、社會學(xué)、醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)等領(lǐng)域。 許多學(xué)者對于共情的內(nèi)涵做過精辟的論述，如Carl.R.Rogers認(rèn)為共情是一種“能夠察覺他人的內(nèi)在世界”的能力，Milton Mayeroff 認(rèn)為共情就是“關(guān)懷一個人，必須能夠了解他及他的世界...不能把他看成物品一樣從外面去審核、觀察”等[6]。 還有近代學(xué)者認(rèn)為共情可以分為情緒共情（emotional empathy)和認(rèn)知共情（cognitive empathy），情緒共情是較原始、初級的共情活動,是刺激驅(qū)動的自動化的過程;認(rèn)知共情屬高級共情活動，涉及更多的高級認(rèn)知活動[7]。

當(dāng)前醫(yī)學(xué)生共情能力培養(yǎng)一直是醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。影響醫(yī)學(xué)生的共情能力有很多因素，有自身因素，如年齡、性別、性格等特征，也有外界因素，如課程設(shè)置、素質(zhì)培養(yǎng)、實(shí)踐機(jī)會等。國內(nèi)外很多研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí)共情能力的提升對促進(jìn)醫(yī)患溝通的順利進(jìn)行、患者身心健康的快速恢復(fù)和醫(yī)務(wù)工作者對自身工作價值的認(rèn)同感等都具有重要的作用[8-10］。 結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)外開展的敘事醫(yī)學(xué)研究，從敘事醫(yī)學(xué)的角度探討醫(yī)學(xué)生共情能力培養(yǎng)，將為醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)開啟一個全新的視角。

2 敘事醫(yī)學(xué)簡介

“敘事醫(yī)學(xué)”（narrative medicine）是敘事學(xué)和醫(yī)學(xué)相融合的新興交叉研究方向，其研究基礎(chǔ)源于20 世紀(jì)60 年代到70 年代美國對“文學(xué)與醫(yī)學(xué)”關(guān)系的研究。 當(dāng)時美國醫(yī)學(xué)界普遍意識到人文學(xué)科對醫(yī)學(xué)生教育的重要性，關(guān)注到文學(xué)作品閱讀、文學(xué)人物與故事分析對于培養(yǎng)醫(yī)生傾聽患者訴求， 提高共情能力具有較強(qiáng)作用，但對于如何將文學(xué)融合進(jìn)醫(yī)學(xué)教育并沒有進(jìn)行切實(shí)有效的方法和策略探討。 2001 年美國哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授麗塔·卡倫（Rita Charon）首次推出“敘事醫(yī)學(xué)”概念，其提倡的文本細(xì)讀（close reading）和反思性寫作（reflective writing）等實(shí)訓(xùn)方法，為有效提升醫(yī)學(xué)生共情能力提供了切實(shí)可行的實(shí)踐路徑[11]。 美國《醫(yī)學(xué)人文》（Medical Humanities）雜志、《文學(xué)與醫(yī)學(xué)》（Literature and Medicine)雜志、《柳葉刀》（The Lancet）、《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）、《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（the New England Journal of Medicine）等著名期刊紛紛登出有關(guān)敘事或敘事醫(yī)學(xué)的文章，敘事醫(yī)學(xué)專題的理論著作也不斷推出，如“Narrative Medicine:honoring the stories of illness”(2006)（敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事）、“Psychoanalysis and Narrative Medicine”（2008）（心理分析與敘事醫(yī)學(xué)）、“The Principles and Practice of Narrative Medicine”（2017）（敘事醫(yī)學(xué)的原理與實(shí)踐）等。 圍繞敘事醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式和技能的訓(xùn)練在哥倫比亞大學(xué)和南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院校和研究中心等得到了推廣并取得較好的反饋。 敘事醫(yī)學(xué)成為溝通醫(yī)學(xué)與文學(xué)的橋梁，提供了一個進(jìn)入患者世界，與患者共情，努力提高患者滿意度和治療有效性的創(chuàng)新嘗試。

相對于國外較為成熟的敘事醫(yī)學(xué)理論研究和實(shí)踐探索，我國當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)研究仍處于起步階段。 2011 年學(xué)者楊曉霖最早關(guān)注并介紹敘事醫(yī)學(xué)理念，后經(jīng)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院郭麗萍教授等進(jìn)一步推進(jìn)，研究的廣度和深度都有一定的提高。近年來有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)研究的文章與實(shí)踐探討逐年增多，尤其是2018 年以“敘事醫(yī)學(xué)”命名的期刊得以問世，打開了我國敘事醫(yī)學(xué)研究的新篇章。相關(guān)研究如楊曉霖指出“醫(yī)學(xué)與敘事的互補(bǔ)是完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重要課題”（2012）、“疾病敘事閱讀是醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)的有效途徑”（2014），張新軍提出“敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)人文研究的新視角”（2011），王一方指出“敘事醫(yī)學(xué)是解決臨床醫(yī)學(xué)人文困境的出路”（2013），楊秋莉區(qū)分了“敘事醫(yī)學(xué)的平行病歷與中醫(yī)學(xué)的醫(yī)案醫(yī)話”（2015），吳會娟關(guān)注“醫(yī)患敘事中的模糊限制語研究”（2016），郭麗萍分析了“敘事醫(yī)學(xué)在中國—現(xiàn)狀與未來”（2020）等均對敘事醫(yī)學(xué)的理論構(gòu)建和實(shí)踐路徑進(jìn)行了探討與思索。

除了進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)理論探討之外，國內(nèi)外關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式和技能的訓(xùn)練也得以展開。以美國哥倫比亞大學(xué)為例，Rita Charon 和其團(tuán)隊從20 世紀(jì)90 年代開始為醫(yī)科學(xué)生開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，并逐漸招收培養(yǎng)了敘事醫(yī)學(xué)方向的理學(xué)碩士生。據(jù)美國醫(yī)學(xué)學(xué)會2009 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)報道，被調(diào)查的美國125 所醫(yī)學(xué)院校中有106 所開設(shè)人文醫(yī)學(xué)課程，至少59 所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課。南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院（university of southern california）開辟了敘事與疾病、治療的文化建構(gòu)等研究領(lǐng)域。 英國、澳大利亞，非洲等很多醫(yī)學(xué)院校和培訓(xùn)部門、護(hù)理機(jī)構(gòu)等也紛紛開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，開展敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動，利用文學(xué)作品的細(xì)讀（close reading）和反思性寫作（reflective writing）,書寫醫(yī)學(xué)人文“平行病歷”（parallel chart）等具體方法鍛煉和提升醫(yī)學(xué)生傾聽、反思和共情能力，促使他們關(guān)注患者體驗(yàn)，實(shí)施人文關(guān)懷。 國內(nèi)方面，2018 年《敘事醫(yī)學(xué)》被定為國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)劃“十三五”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材，同年中國老年醫(yī)學(xué)會急診分會成立敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會，中國急診人又于2019 年成立了“敘事醫(yī)學(xué)傳播學(xué)院”[12]。 可以說，敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)已逐漸得到大家認(rèn)可，也逐漸融入醫(yī)學(xué)人文教育體系中，成為醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培養(yǎng)研究與實(shí)踐的新鮮血液。

3 醫(yī)學(xué)生共情能力培養(yǎng)路徑

共情能力的培養(yǎng)對醫(yī)學(xué)教育來說至關(guān)重要，也是醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的一個重要方面。共情能夠促進(jìn)主體之間更有效的溝通，克服認(rèn)識障礙，兼具人文和人際功能。具有共情能力的主體能夠很好地處理自我與他我之間的關(guān)系，繼而將這種關(guān)系映射到其他關(guān)系中去，取得良好的效果。

當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)院校人文素質(zhì)培養(yǎng)仍存在很多困難和問題，課程開設(shè)過于寬泛，且在實(shí)踐層面上由于受到課程設(shè)置、評價標(biāo)準(zhǔn)等限制，往往難以看到人文素質(zhì)培養(yǎng)的實(shí)際效果展示。結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以通過敘事醫(yī)學(xué)這座橋梁，使醫(yī)學(xué)生共情能力培養(yǎng)從一個抽象的概念落實(shí)到具體的實(shí)踐和行為中去。

3.1 拓展疾病文學(xué)敘事閱讀

羅格斯大學(xué)（Rutgers University)研究者Jurecic A 在其著作《作為敘事的疾病》（Illness as narrative，2012）中指出，20 世紀(jì)末，疾病和傷殘敘事已然成為一種顯著的文學(xué)體裁[13]。 通過閱讀和分析這類文學(xué)作品，醫(yī)學(xué)生可以體驗(yàn)疾病的痛苦，感悟生命的價值和意義，反思醫(yī)務(wù)工作者的道德與責(zé)任。 實(shí)際上，文學(xué)與醫(yī)學(xué)從來就是息息相通的。文學(xué)中提供的疾病虛構(gòu)世界和敘事內(nèi)容對于人生閱歷不足的醫(yī)學(xué)生來說， 無疑是了解患者真實(shí)情感，提升對患者共情能力的最好途徑。文學(xué)史上不乏很多以疾病為主題的優(yōu)秀文學(xué)作品，如《霍亂時期的愛情》《魔山》《第六病房》等?？梢哉f，閱讀是形成敘事醫(yī)學(xué)能力的第一步，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事判斷力和共情力的基礎(chǔ)[14]。

鑒于當(dāng)前我國大部分醫(yī)學(xué)院校課程設(shè)置的實(shí)際情況，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)專門的文學(xué)課程可行性并不是很高。因此將敘事醫(yī)學(xué)理念和方法融入已有的大學(xué)英語教學(xué)中是恰當(dāng)和可行的方法。在大學(xué)英語授課過程中，教師可選擇一些以醫(yī)院、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為背景，以疾病、傷痛為主題的文章，在分析文中人物的思想和行為時，通過對疾病的分析和講解，將敘事醫(yī)學(xué)的理念和內(nèi)涵逐漸融入進(jìn)去[15]。 教師可在指導(dǎo)學(xué)生對文本的細(xì)讀過程中，鍛煉學(xué)生如何傾聽故事、注重細(xì)節(jié)，如何開展敘事對話，如何透過故事理解患者等，從而在大學(xué)英語教學(xué)中一方面進(jìn)行語言教學(xué)的同時，一方面可以針對醫(yī)學(xué)生循序漸進(jìn)、潛移默化地進(jìn)行共情能力的培養(yǎng)。

3.2 訓(xùn)練讀后反思寫作

寫作是一種自身對話，也是一種自我體驗(yàn)。 通過訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生讀后反思寫作，能夠進(jìn)一步訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生邏輯思維和批判能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)注細(xì)節(jié)、積極聆聽以及從文本材料中的比喻和潛臺詞中挖掘隱藏信息的能力。美國學(xué)者Kerr 指出，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的反思性寫作是“以自我意識和（或）專業(yè)成長為目的的對自身經(jīng)歷進(jìn)行反思的寫作”，并認(rèn)為反思性寫作具有改變行為的潛力[16]。醫(yī)學(xué)生可以根據(jù)文學(xué)作品中的疾病敘事描寫，寫下自己的感受和認(rèn)識，并定期舉行小型的研討會，互相交流，取長補(bǔ)短，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)自身思維能力和反思能力的不足。

3.3 參與微電影或戲劇表演

除了閱讀文學(xué)文本材料以外，醫(yī)學(xué)生還可以通過形式多樣、生動活潑的微電影或戲劇表演形式，將文學(xué)作品中的場景搬到舞臺上來。也可以將醫(yī)學(xué)專業(yè)課中的學(xué)習(xí)經(jīng)歷和臨床實(shí)習(xí)故事拍成微電影或短劇。在拍攝與表演的過程中，醫(yī)學(xué)生與患者感同身受，尤其是扮演患者的一方，能夠更加深切體會到他們的病痛與心理，從而進(jìn)一步提升自己與患者的共情能力。

3.4 模擬醫(yī)患實(shí)踐對話

敘事醫(yī)學(xué)的3 個要素是關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬。 再現(xiàn)的手段可以是模擬真實(shí)診療場景。通過參與醫(yī)患對話模擬訓(xùn)練，例如病房模擬、醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故等場景會話，醫(yī)學(xué)生的反應(yīng)能力、共情能力均能得到很好地強(qiáng)化與提升，并可根據(jù)模擬會話中暴露出來的問題，進(jìn)一步進(jìn)行改進(jìn)。

4 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生共情培養(yǎng)中的誤區(qū)

在醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育中，雖然共情理念越來越受到重視，但對于共情培養(yǎng)目前仍存在不少理解和實(shí)踐上的偏差和誤區(qū)。 概括起來主要有以下幾種。

4.1 認(rèn)為共情培養(yǎng)難以實(shí)施

很多醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)教育者和醫(yī)務(wù)人員本身認(rèn)為共情理念過于深奧，難以實(shí)施。實(shí)際上，共情并不是一個不可捉摸的思想和理念，而是心理學(xué)中的一個重要概念。 自從羅杰斯（Carl Rogers) 將共情引入心理治療領(lǐng)域之后，共情即和無條件積極關(guān)注、真誠被列為人本主義心理治療的三大主要因素[17]。 從現(xiàn)象學(xué)角度來說，共情能夠使人作為一個封閉的實(shí)體而感受到外在的他人的主觀感受和體驗(yàn)[18]。 共情是作為人的一種固有能力，而這種能力取決于天賦和后天的訓(xùn)練，需要經(jīng)常性地再構(gòu)造，以完善和細(xì)化從基礎(chǔ)共情而發(fā)的直觀感受，因此共情意識和能力同樣需要后天不斷地培訓(xùn)和優(yōu)化。

醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者感覺共情培養(yǎng)難以實(shí)施，多是存在實(shí)踐上的困難所致。如果只是了解了共情的理論知識而不落實(shí)于實(shí)踐，不真正設(shè)法理解患者，不站在患者的角度設(shè)身處地地看待問題， 共情的實(shí)施就只能淪為“紙上談兵”。共情實(shí)踐是個習(xí)慣性的過程，醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者平時必須從小事入手，和每位患者相處都能產(chǎn)生共情，直至不知不覺中將共情能力納入到平常的行醫(yī)行徑中。

4.2 認(rèn)為共情培養(yǎng)在臨床實(shí)踐中作用不大

這也是很多人文素質(zhì)教育面臨的問題和挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)生普遍課業(yè)繁重，醫(yī)務(wù)工作者更是工作繁忙，人文素質(zhì)教育往往被認(rèn)為不能解決醫(yī)學(xué)中的實(shí)際診療問題而受到忽視。“技術(shù)至上”的觀念當(dāng)前仍然在一些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中處于主要的位置，醫(yī)生將絕大部分注意力集中于患者的身體指標(biāo)和病理特征，將患者視為一臺等待修理的“身體機(jī)器”，而無暇顧及患者的感情所需，或者認(rèn)為撫慰患者應(yīng)該是患者家屬的義務(wù)。 實(shí)際上，很多研究已經(jīng)表明，醫(yī)務(wù)工作者與患者共情對于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)患者對診療方案的依從性，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，更好地促進(jìn)患者康復(fù)等方面都有積極的推動作用。不論從醫(yī)生還是患者角度來說，共情實(shí)施都是對雙方有益的行為，是醫(yī)療實(shí)踐行為的有利補(bǔ)充。

4.3 認(rèn)為共情培養(yǎng)增加醫(yī)學(xué)生的情感負(fù)擔(dān)

導(dǎo)致這種理解誤區(qū)的主要原因是混淆了“共情”（empathy）與“同情”（sympathy）兩個概念。 有學(xué)者認(rèn)為，在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐過程中，共情與同情有相似之處，但并不能將兩者等同。 同情是“進(jìn)入他人情感的一種行為和能力”，而共情是“不必進(jìn)入他人情感而理解和予以表達(dá)的一種認(rèn)知能力和行為”[19]。 此外，同情往往是處在高于患者的角度來想象患者處境，具有一種居高臨下的姿態(tài)，而共情是處于與患者相同的高度去理解并認(rèn)同患者。對于醫(yī)務(wù)工作者而言，對每位患者都投入感情無疑會增加情感負(fù)擔(dān)，繼而影響對患者診療方案的客觀判斷。同時，因?yàn)獒t(yī)生和患者之間不同的教育、文化背景，或是碰到一些性格較為偏激的患者，醫(yī)務(wù)工作者確實(shí)感到難以產(chǎn)生共情，這些都是正常現(xiàn)象。海德格爾指出，共情的基礎(chǔ)是“共在”（being-with)[20]，醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者首先可以通過傾聽進(jìn)入患者的生命世界，看到與自我處在同一個世界中的患者的真實(shí)存在，從而減少與患者的距離感，進(jìn)而形成對患者的合理的共情認(rèn)知。

5 結(jié)論

共情是人的一個固有能力，也是人文醫(yī)學(xué)的一個核心能力。共情能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)教育中的一個重要環(huán)節(jié)，應(yīng)該和醫(yī)學(xué)知識及技能培養(yǎng)居于同等位置。 忽略醫(yī)學(xué)生共情能力的培養(yǎng)，這樣培養(yǎng)出來的醫(yī)生是不完備的。敘事醫(yī)學(xué)理念與方法使得醫(yī)學(xué)生學(xué)會傾聽，為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入患者世界，理解患者、共情患者提供了全新的方法和視角。 結(jié)合當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)的最新理論和方法，探討醫(yī)學(xué)生共情能力培養(yǎng)的可行路徑，對于當(dāng)前我國落實(shí)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育而言，無疑具有積極的意義和作用。