張 力 李繼東

（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心，北京，100853）

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，呼吸機(jī)設(shè)備的普及，以及醫(yī)院對(duì)呼吸機(jī)需求的增加，醫(yī)院及家用的呼吸機(jī)規(guī)模也越來越大。呼吸機(jī)作為輔助呼吸的機(jī)械通氣設(shè)備，對(duì)呼吸功能障礙的急危重癥患者的救治極為重要。此次新型冠狀病毒肺炎疫情期間，氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣也是重要的治療手段之一。但呼吸機(jī)管路螺紋較多，管徑較長(zhǎng)，使用后的呼吸管路常沾染血跡、分泌物、黏液，若清洗不徹底，可能導(dǎo)致疾病的交叉?zhèn)鞑?，造成醫(yī)院獲得性感染。因此，定期清潔呼吸機(jī)、正確有效地清洗消毒復(fù)用呼吸機(jī)管路是有效防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等院內(nèi)感染的有效措施。近年來，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院對(duì)呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的清潔、消毒不斷進(jìn)行研究，采取各式各樣的方法，取得了良好的效果，但就文獻(xiàn)報(bào)道分析，目前呼吸機(jī)管路清潔方法尚未統(tǒng)一，各種方法的效果也參差不齊。本文綜述旨在為臨床呼吸機(jī)管路的清潔、消毒管理提供參考，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。對(duì)于家用呼吸機(jī)管路的清潔、消毒，因目前沒有相關(guān)規(guī)范，不在綜述范圍。

1 呼吸機(jī)管路結(jié)構(gòu)、消毒步驟

1.1 呼吸機(jī)管路結(jié)構(gòu)

隨呼吸機(jī)設(shè)備的更新?lián)Q代，應(yīng)減少醫(yī)療相關(guān)感染的要求，部分管路可拆卸式呼吸機(jī)被大部分管路可拆卸式呼吸機(jī)替代，主機(jī)部分內(nèi)部氣路、外部管路均可拆卸、清潔、消毒。

本文所綜述的管路清洗消毒指外部管路。主要物件包括細(xì)菌過濾器、Y型接頭、螺紋管、連接頭、濕化罐、集水瓶等。

1.2 呼吸機(jī)管路消毒步驟

呼吸機(jī)管路消毒目前有人工清洗消毒與機(jī)械清洗消毒兩類。①人工清洗消毒方法：分為兩個(gè)步驟，先用清洗劑去除管路中痰痂痰液、血漬等殘留的污物，再進(jìn)行管路消毒，主要采用消毒劑或氧化電位水浸泡法、氣體滅菌法及射線照射法（現(xiàn)臨床一般不采用）。②機(jī)械清洗消毒法：按自動(dòng)清洗機(jī)上設(shè)置好的清洗消毒程序，一次性完成管路的清洗消毒。

2 呼吸機(jī)管路清洗消毒現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

依據(jù)2012年實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定，通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具，如氧氣濕化瓶、胃腸減壓器、吸引器、引流瓶等屬于中度危險(xiǎn)性物品，消毒方法應(yīng)采用高水平消毒或中水平消毒。因此呼吸機(jī)管路需達(dá)到高水平消毒?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定了呼吸機(jī)管路清洗消毒的基本方法，即在清潔的基礎(chǔ)上用化學(xué)消毒劑消毒法和機(jī)械清洗熱力消毒法，耐高溫的部分可以采用壓力蒸汽滅菌。

從現(xiàn)有的文獻(xiàn)看，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)呼吸機(jī)管路清洗消毒所采用的方法主要有化學(xué)消毒劑消毒法、環(huán)氧乙烷滅菌法和機(jī)械清洗熱力消毒法。

2.1 化學(xué)消毒劑消毒法

化學(xué)消毒劑消毒法主要應(yīng)用的消毒液有含氯消毒液、酸性電位水以及過氧乙酸等消毒劑，本文以臨床常用的化學(xué)消毒液的浸泡方法為例進(jìn)行闡述。

（1）含氯消毒液：濃度為1000 mg/L，為保證濃度需現(xiàn)配現(xiàn)用，首先對(duì)呼吸機(jī)管路進(jìn)行清洗，之后將其在消毒液中浸泡30 min，取出后用清水進(jìn)行沖洗，最后晾干備用。文獻(xiàn)中對(duì)于這類方法通過“細(xì)菌數(shù)≤5 cfu/cm2為無菌”這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定的結(jié)果均顯示為陰性。根據(jù)最新含氯消毒液浸泡清洗的方法，研究文獻(xiàn)中還指出將嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）患者使用過的、需要重復(fù)使用的呼吸機(jī)面罩以及管路等外部管路進(jìn)行高溫滅菌或嚴(yán)格消毒處理，使用濃度為0.5%的過氧乙酸溶液或者濃度為1.5%的含氯消毒液對(duì)呼吸機(jī)的外部管路進(jìn)行浸泡，浸泡30 min后用清水沖洗，最后，通過環(huán)氧乙烷實(shí)現(xiàn)對(duì)外部管路的滅菌。

（2）EOW（酸性氧化電位水）：呼吸管路按照手工清洗流程初洗、酶洗、漂洗，然后完全置于EOW中10 min，取出后用純化水清除殘留消毒液，置于干燥柜內(nèi)干燥后密閉待用。楊興玉等[1]認(rèn)為EOW對(duì)呼吸機(jī)管路消毒效果好于含氯消毒液，EOW對(duì)呼吸機(jī)管道無腐蝕作用，消毒合格率達(dá)100%，具有廣譜快速的優(yōu)點(diǎn)。廖化波等[2]報(bào)道了呼吸機(jī)管路消毒液采取有效氯濃度為10～160 mg /L的EOW與含氯濃度為1000 mg/L的消毒液，通過臨床比較證實(shí)，EOW與含氯消毒液均安全可靠，相比而言，EOW起效快速，短時(shí)間內(nèi)消毒效果明顯優(yōu)于含氯消毒液。可首選EOW對(duì)呼吸機(jī)管路進(jìn)行消毒。

（3）復(fù)方過氧乙酸消毒劑：呼吸管路按照手工清洗流程初洗、酶洗、漂洗，然后放入復(fù)合過氧乙酸的密閉容器中浸泡消毒10 min，隨后用純化水終末漂洗，最后用高壓氣槍吹干放入干燥柜烘干架垂直懸掛90 ℃烘干10 min。參照2012年版《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中的采樣方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用臺(tái)式ATP熒光檢測(cè)儀及配套拭子在清洗消毒后的呼吸機(jī)管路內(nèi)壁、Y型管、集水杯、濕化罐內(nèi)壁進(jìn)行清潔度檢測(cè)，判定標(biāo)準(zhǔn)遵循儀器的采樣標(biāo)準(zhǔn)，清洗后醫(yī)療用品的RLU≤2000，判定為消毒合格。細(xì)菌培養(yǎng)法，以細(xì)菌總數(shù)≤20 cfu/件，不得檢出致病菌，為消毒合格。復(fù)方過氧乙酸消毒劑消毒效果合格。趙會(huì)杰等[3]報(bào)道本研究將復(fù)方過氧乙酸與其他常用消毒劑進(jìn)行清洗人員耐受度比較，耐受度及接受度良好。復(fù)方過氧乙酸屬于過氧化物類消毒劑，過氧化物類消毒劑具有高效、廣譜、作用迅速的抗微生物作用特點(diǎn)，毒性較低，對(duì)環(huán)境污染小，是一類安全、綠色環(huán)保型消毒劑。

2.2 環(huán)氧乙烷滅菌法

近年來環(huán)氧乙烷越來越多地進(jìn)入各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是大型綜合性醫(yī)院[4-5]。環(huán)氧乙烷滅菌適用于不耐熱、不耐濕的診斷器械、器具和物品的滅菌。但調(diào)查顯示，環(huán)氧乙烷的使用率很低，主要原因?yàn)榄h(huán)氧乙烷滅菌時(shí)間長(zhǎng)，滅菌效果受多種因素影響[5]，缺乏專業(yè)維護(hù)管理人員，故障檢修不及時(shí)，消毒供應(yīng)中心應(yīng)定期開展環(huán)氧乙烷滅菌器使用維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高使用率。

2.3 機(jī)械清洗熱力消毒法

機(jī)械清洗熱力消毒法是指通過全自動(dòng)清洗機(jī)清洗消毒的工作原理是通過噴射口將高壓、高溫、多酶清洗液、純水直接作用于管腔及配件，達(dá)到徹底清洗、消毒的目的，整個(gè)清洗過程使用電腦全程控制，機(jī)器嚴(yán)格按照設(shè)置的程序完成清洗、消毒、干燥各項(xiàng)處理過程，程序準(zhǔn)確規(guī)范，操作簡(jiǎn)便，減少了因手工刷洗不到位，引起的污物殘留，降低了含氯消毒劑浸泡時(shí)對(duì)操作人員及呼吸機(jī)管路的危害，保障了呼吸機(jī)管路的清洗、消毒效果，其滅菌消毒的強(qiáng)度達(dá)到了90%以上。由于機(jī)械清洗熱力消毒方法的各道程序主要是通過各機(jī)器內(nèi)部的電腦進(jìn)行操控完成，因而其各項(xiàng)指標(biāo)均可以通過程序系統(tǒng)設(shè)置加以調(diào)整修改，一般情況下，其清洗的水溫控制在45～90 ℃，清洗的時(shí)間則控制在49～90 min。根據(jù)一系列的試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械清洗熱力消毒法具有集中清洗、強(qiáng)力消毒的優(yōu)點(diǎn)，機(jī)器做工不僅可以極大地提高工作效率和清洗消毒的質(zhì)量，同時(shí)其統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)為質(zhì)量的檢測(cè)和消毒的管理提供了便利。近年來，隨著機(jī)械清洗熱力消毒法的不斷改良和發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)不斷突顯出來，勢(shì)必會(huì)逐漸取代傳統(tǒng)的化學(xué)消毒劑浸泡和熏蒸等方法。彭飛在解讀專家共識(shí)中提到，新型冠狀病毒肺炎疫情期間，清洗呼吸機(jī)管路時(shí)，應(yīng)先檢查呼吸機(jī)管路并去除管路的痰痂、血痂及其他污物，采用機(jī)械清洗熱力消毒法進(jìn)行清洗消毒[6]。

3 小結(jié)

本綜述通過對(duì)國(guó)內(nèi)關(guān)于呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的清洗消毒多種方式方法的研究報(bào)道進(jìn)行搜集整理發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的化學(xué)消毒劑消毒法更適合小批量呼吸機(jī)管路清洗或全自動(dòng)同時(shí)大批量管路清洗的補(bǔ)充清洗消毒方法（臨床急需、單件清洗需求等）。無論技術(shù)如何發(fā)展改良，對(duì)于呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的清洗消毒而言，化學(xué)消毒劑是必備品。然而，消毒效果依賴于化學(xué)消毒劑的濃度、溫度等，因而化學(xué)消毒劑的存放環(huán)境要格外注意。此外，對(duì)于消毒劑濃度的配置以及各物件浸泡的時(shí)間、溫度等的控制同樣為消毒殺菌的關(guān)鍵步驟，因而需要嚴(yán)格控制人為等因素的干擾。除此之外，對(duì)于管路系統(tǒng)各物件的清洗同樣也非常重要，清洗不徹底勢(shì)必會(huì)對(duì)后期的殺菌造成干擾。

環(huán)氧乙烷作為滅菌劑具有可以殺滅各種微生物、細(xì)菌芽孢以及較大病毒的優(yōu)點(diǎn)，但是環(huán)氧乙烷對(duì)于HBsAg則毫無殺傷力，再加上其本身具備毒性氣體的特點(diǎn)以及易燃易爆的性質(zhì)，使其在使用中需要注意的事項(xiàng)較多，因此臨床研究文獻(xiàn)中呼吸機(jī)管路消毒大多不推薦使用這一方法消毒滅菌[7]。

相比較傳統(tǒng)的化學(xué)消毒劑消毒法，機(jī)械清洗熱力消毒法在臨床應(yīng)用中具有集中統(tǒng)一、省時(shí)省力的優(yōu)勢(shì)，因而越來越受到臨床研究應(yīng)用的青睞。