樊麗潔 李繼東 程文琴 程 菲 周 密＊ 李 婧

（1.火箭軍特色醫(yī)學中心感染控制科，北京，100088；2.解放軍總醫(yī)院第二中心，北京，100853）

纖維支氣管鏡（簡稱“纖支鏡”）是急診患者搶救過程中常用的侵入性醫(yī)療器械之一，在急診科主要用于困難氣管插管時的引導和雙腔支氣管導管定位、重癥阻塞性肺疾病患者的吸痰和灌洗。筆者調(diào)查某院急診科新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）疫情以來纖支鏡的使用及清洗消毒情況，科室因纖支鏡使用頻繁且配置不足，無專人清洗消毒，使纖支鏡清洗消毒合格率明顯低于其他科室。急診科對纖支鏡存在的污染問題及清洗消毒環(huán)節(jié)不到位的問題進行了系列規(guī)范和管理，取得了滿意成效，現(xiàn)匯報如下。

1 纖維支氣管鏡使用中容易感染的因素

1.1 空氣的污染

急診科搶救室面積小，患者多，流動量大，通風不足，室內(nèi)用品的物體表面會存在較多的致病微生物，空氣中還有懸浮帶菌微?；蛳疽簱]發(fā)的有害因子，侵入性的操作增加了患者的感染率。

1.2 手的污染

醫(yī)務人員直接與患者接觸，手易被痰液、唾液和血液污染，在操作過程中又接觸了纖支鏡、冷光源的電源線等其他設備，就必然增加醫(yī)務人員與患者之間的交叉感染。

1.3 纖支鏡器械的污染

纖支鏡管腔細長，活檢通道及吸引通道交界處難以清洗，活檢閥瓣因存在各種關節(jié)縫隙，活體組織容易鑲嵌入內(nèi)，清潔難度大。尤其新冠肺炎疫情以來對纖支鏡清洗要求更高。

1.4 清洗消毒管理不到位

纖支鏡使用后無專人清洗，使用后不及時進行預處理，放置時間過久，蛋白組織黏附管腔；依賴機洗，手工清洗不到位；每日對使用中的消毒液未監(jiān)測有效濃度或有超期使用的情況；纖支鏡的清洗過程中酶劑使用不規(guī)范；內(nèi)鏡清洗前測漏未做或不及時做；未按照內(nèi)鏡清洗機操作程序和消毒劑使用說明進行，清洗后的纖支鏡管腔不能完全干燥；存放纖支鏡的鏡柜消毒功能不及時開啟；鏡柜清潔消毒不到位等直接影響纖支鏡的清洗質(zhì)量和消毒效果。

1.5 醫(yī)護人員存在的問題

醫(yī)護人員消毒隔離觀念欠強、個人防護不夠、用后物品消毒處理欠嚴格。對吸引器的集痰器、吸引接頭、管道不注意消毒。

2 控制纖支鏡使用中感染的措施

2.1 加強環(huán)境消毒

急診診療區(qū)域加強通風，通風不良可使用器械通風，必要時開啟空氣凈化器；有條件時可在單間進行診療操作，操作人員數(shù)量以滿足診療需要即可。診療區(qū)域的環(huán)境清潔消毒至少每日2次，對于高頻接觸物表加強擦拭次數(shù)。

2.2 做好急診診療患者的風險篩查和核酸檢測

原則上急診患者先核酸篩檢，再進行診療操作，確因搶救需要緊急進行纖支鏡檢查的，做好標準預防，同時纖支鏡使用后不做預處理，密封后送清洗室進行先消毒后清洗再消毒。

2.3 執(zhí)行標準預防

前來急診治療的患者，可能患有血源傳播性疾病或其他未知傳染病，為避免交叉感染，醫(yī)務人員必須采取防護措施。診療操作中，穿工作服，戴防護口罩、帽子、隔離衣，必要時穿防護服等。纖支鏡檢查操作前均應洗手和戴手套，操作完畢脫手套后及時手消毒或流動水洗手，嚴禁戴同一雙手套接觸多個患者。熟練操作程序，盡量做到“輕、快、穩(wěn)、準”，避免血液、體液飛濺污染或銳器損傷，防止醫(yī)務人員職業(yè)暴露。

2.4 規(guī)范纖支鏡清洗消毒管理

2.4.1 制定相關規(guī)定

科室制定纖支鏡清洗消毒的相關管理規(guī)定，要求每日有專人清洗消毒，按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》對洗消人員培訓，并做好纖支鏡的使用和清洗消毒登記，便于追溯。

2.4.2 加強纖支鏡使用后的床旁預處理

纖支鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應立即用含有多酶清洗液的濕巾或紗布擦去外表面污物，反復送氣與送水至少10 s，將內(nèi)鏡的先端置入裝有清洗液的容器中，啟動吸引功能，抽吸清洗液直至其流入吸引管，蓋好內(nèi)鏡防水蓋，放入運送容器，送至清洗消毒室。

2.4.3 重視手工清洗

使用內(nèi)鏡清洗消毒機進行消毒的纖支鏡，在進機前的手工清洗亦必不可少。清洗前做好測漏，清洗按照“一酶洗一清洗”的原則，多酶清洗液必須現(xiàn)用現(xiàn)配，清洗時可適當提高清洗液的溫度，以增加酶的活性。選擇與纖支鏡內(nèi)徑相契合的內(nèi)鏡刷，刷洗時應兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物，反復刷洗至纖支鏡沒有可見污染物。使用動力泵或壓力水槍充分沖洗內(nèi)鏡各管道至無清洗液殘留。

2.4.4 規(guī)范內(nèi)鏡消毒清洗機操作流程

嚴格按照內(nèi)鏡消毒清洗機操作說明進行，對于內(nèi)鏡消毒清洗機無干燥功能或干燥不徹底時，用75%～95%乙醇或異丙醇灌注所有管道后，使用壓力氣槍，用潔凈壓縮空氣向所有管道充氣至少30 s，直至完全干燥。

2.5 做好清洗消毒環(huán)節(jié)中的相關質(zhì)量監(jiān)測

2.5.1 做好使用中的消毒液的濃度監(jiān)測

傳統(tǒng)纖支鏡消毒使用戊二醛，但戊二醛操作時間長，對身體有害，造成清洗消毒人員工作效率低，影響患者和醫(yī)護人員的健康[1]。推薦纖支鏡的消毒使用鄰苯二甲醛，0.55%的鄰苯二甲醛溶液5 min達到高效消毒水平，消毒效果更好。鄰苯二甲醛最長使用時間為14 d，但在重復使用時須使用濃度測試卡檢測鄰苯二甲醛含量是否達標。建議每日監(jiān)測一次消毒液濃度，消毒液濃度不達標時，應更換消毒液。

快速檢測卡的使用方法：將檢測卡浸于消毒液中約3 s取出，平放讓其自然顯色，2 min內(nèi)與標準色塊對比，若檢測卡顏色接近或者深于標準色塊的顏色，則表明在有效濃度范圍內(nèi)，可繼續(xù)使用；若檢測卡顏色淺于標準色塊或變成其他顏色，則表明已不在有效濃度范圍內(nèi)，不應繼續(xù)使用。

2.5.2 ATP熒光檢測法檢測清洗質(zhì)量

使用ATP熒光檢測法檢測清洗后的纖支鏡管腔等不易清洗部位的殘余蛋白質(zhì)，衡量清洗的清潔度。物品準備：ATP手持檢測儀、采樣棉拭子、采樣海綿試棒。

具體方法：取清洗后消毒前的纖支鏡，使用采樣海綿試棒從纖支鏡活檢口插入使海綿棒尾端露出，采樣棉拭子，掰斷采樣棉拭子閥芯，擠下試劑并進行充分震蕩，放入儀器內(nèi)讀數(shù)。

2.5.3 微生物培養(yǎng)法檢測消毒質(zhì)量

每月對空氣、內(nèi)鏡鏡身、彎曲部、鏡端以及各種附件進行細菌培養(yǎng)，纖支鏡消毒后細菌總數(shù)小于20 cfu/件[2]，不能檢出致病菌，活檢鉗不能檢出任何微生物。

3 體會

急診科作為醫(yī)療機構的前沿哨所，既是突發(fā)重大傳染病、危重癥病例篩查和救治的第一道重要防線,又是有效預防重大傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播和擴散的重要陣地。纖維支氣管鏡是急診科診療工作中重要的輔助工具，是麻醉插管困難時甚至是挽救生命的關鍵[3]，因此急診科纖支鏡的感染控制，尤其常態(tài)下新冠肺炎疫情防控態(tài)勢下，規(guī)范的清洗、消毒工作顯得尤為重要。加強對急診科纖支鏡使用中的感控控制監(jiān)測，定期對纖支鏡的清洗消毒進行檢測，可以有效防范因纖支鏡帶來的醫(yī)院相關感染。