任妹，俞丹菁，陳華良，劉劍榮，郭昆，陳波，廖永強(qiáng)

（1．萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2.萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

危重癥患者病情發(fā)展急驟兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多且病死率高。在入院初期，通過適當(dāng)方法對患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行分級評估極為重要，對臨床治療方式的選擇有決定性作用。目前，臨床對危重癥患者進(jìn)行預(yù)后評估普遍采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiological and chronic health evaluation,APACHE），此評分系統(tǒng)使用最為廣泛。但越來越多的研究也表明，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步及知識的更新，APACHE評分系統(tǒng)局限性也越來越明顯。如何持續(xù)提高APACHE評分的全面性和準(zhǔn)確性，針對危重癥患者的預(yù)后判斷，有哪些能作為新的預(yù)后指標(biāo),一直是一線臨床研究工作的重點(diǎn)和熱點(diǎn)內(nèi)容[1-2]。本研究旨在研究我院ICU患者入院早期血清蛋白下降率，結(jié)合疾病結(jié)局，分析早期血清蛋白下降率與危重癥患者預(yù)后的相關(guān)性，探索其死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性，為危重癥患者預(yù)后評估體系的完善提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2016年1月至2020年6月住院的185例危重癥醫(yī)學(xué)科患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18歲；⑵采用內(nèi)科綜合治療，措施主要為嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、抑酸、抑酶、抗感染、禁食、補(bǔ)液、營養(yǎng)及對癥支持治療；⑶血清總蛋白、白蛋白、球蛋白檢測≥2次；⑷住院時(shí)間≥3d。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴入住ICU不足3 d的患者，如在3 d內(nèi)死亡的患者；⑵記錄不全的患者。185例患者中男128例，女57例，年齡22～92歲，平均（65.7±14.8）歲；原發(fā)?。耗X梗死41例、慢性阻塞性肺病伴有急性加重23例、肺炎24例、農(nóng)藥中毒10例、主動(dòng)脈夾層7例、急性心肌梗死6例、急性胰腺炎5例、急性左心衰5例、創(chuàng)傷性腦病5例、惡性腫瘤4例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4例、消化道出血4例、腦出血3例、多部位損傷3例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例、其他38例。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬知情同意。

1.2 總蛋白、白蛋白、球蛋白的監(jiān)測 監(jiān)測住院初連續(xù)3 d血清總蛋白、白蛋白、球蛋白。采用雙縮脲法檢測總蛋白、溴甲酚綠法檢測白蛋白、計(jì)算法計(jì)算球蛋白。根據(jù)檢測結(jié)果，分別計(jì)算血清總蛋白下降率、血清白蛋白下降率、血清球蛋白下降率。計(jì)算公式為：總蛋白的下降率=入ICU首次檢測總蛋白值-治療3 d內(nèi)最低總蛋白值/入ICU首次檢測總蛋白值*100%，白蛋白的下降率=入ICU首次檢測白蛋白值-治療3 d內(nèi)最低白蛋白值/入ICU首次檢測白蛋白值*100%,球蛋白的下降率=入ICU首次檢測球蛋白值-治療3 d內(nèi)最低球蛋白值/入ICU首次檢測球蛋白值*100%，剔除血清總蛋白有增高的病例，這部分患者或因輸注血漿或蛋白制品或血液濃縮，不能真實(shí)有效反應(yīng)患者的血清蛋白情況。

1.3 觀察指標(biāo) 患者疾病史、年齡、住院天數(shù)、患者入院24 h內(nèi)的APACHE評分、病人營養(yǎng)支持情況、患者出院時(shí)的轉(zhuǎn)歸，根據(jù)預(yù)后結(jié)果分為死亡組和存活組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Wileoxon檢驗(yàn))；Levene檢驗(yàn)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),對不屬于正態(tài)分布，且方差不齊數(shù)據(jù)，使用非參數(shù)檢驗(yàn)Mannwhitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較；二分類Logistic回歸評估對預(yù)后的影響，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測比較。

2 結(jié)果

2.1 存活和死亡兩組危重患者一般臨床資料與入院首次檢測血清蛋白比較 185例患者中，146例存活（存活組）、39例死亡（死亡組），總病死率為21.08%，死亡組APACHE評分明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，死亡組住院時(shí)間明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)；兩組年齡、性別、入院首次檢測血清總蛋白、白蛋白、球蛋白差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 存活和死亡兩組危重患者一般臨床資料與入院首次血清蛋白比較

2.2 存活和死亡兩組危重患血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白下降率比較 存活和死亡兩組危重患血清總蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白下降率為非正態(tài)分布，且方差不齊，使用非參數(shù)檢驗(yàn)Mannwhitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較，死亡組球蛋白下降率、總蛋白下降率明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；死亡組血清白蛋白下降率低于存活組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清白蛋白、血清球蛋白、血清總蛋白下降率比較

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果 構(gòu)建二元Logistics回歸模型，進(jìn)行單因素、多因素分析。觀察年齡、住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE評分、性別與因變量預(yù)后之間的關(guān)系，結(jié)果表明：住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE評分等指標(biāo)均是ICU患者死亡的危險(xiǎn)因素,見表3。

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3.4 AUC比較 采用二分類Logistic回歸評估APACHE評分對預(yù)后的影響，模型的AUC為0.61，而評估APACHE評分、住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率對預(yù)后的影響，模型的AUC為0.72，優(yōu)于單獨(dú)采用APACHE評分進(jìn)行預(yù)后的判斷，見圖1、圖2。

圖1 APACHE評分對預(yù)后的影響

圖2 APACHE評分、住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率對預(yù)后的影響

3 討論

危重癥患者因功能紊亂、病情發(fā)展迅速、兇險(xiǎn)多變、并發(fā)癥多、病死率較高，稍微不加注意或?qū)⒃斐刹豢深A(yù)估的后果，因此臨床醫(yī)師必須能夠在短期內(nèi)作出相對正確的判斷，并確定治療措施和治療方案。有研究顯示收住ICU的264 401例患者中，14%的患者在住院期間死亡，其中74%為最初即入住ICU[3]。對急性危重癥患者病情嚴(yán)重程度評估使用較多的是APACHE評分系統(tǒng)。

綜合分析國內(nèi)外目前關(guān)于優(yōu)化APACHE評分系統(tǒng)的文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，研究主要集中在以下4個(gè)方面：⑴評分系統(tǒng)的換代，如APACHE I、APACHE II、APACHE III、APACHE IV等[4]；⑵與其他評分系統(tǒng)聯(lián)合使用，如與MODS、SOFA聯(lián)合[5]；⑶與相關(guān)生化檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)合，綜合判斷病情，如C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等[6-7]；⑷動(dòng)態(tài)連續(xù)評分，對入住ICU患者連續(xù)3 d進(jìn)行APACHE評分[8]，研究顯示動(dòng)態(tài)連續(xù)評估對正確判斷預(yù)后有重要意義。APACHE評分?jǐn)?shù)據(jù)收集繁瑣，計(jì)算復(fù)雜，臨床適用范圍有限，對特殊人群預(yù)測缺乏特異性。因此，以APACHE評分為參照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步研究一些敏感、易獲得、有預(yù)警意義的指標(biāo)一直是臨床探索和研究的方向。

有研究提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測乳酸水平、早期血糖波動(dòng)等與危重患者預(yù)后有一定預(yù)測價(jià)值[9-10]。血清蛋白是血液的重要組成成分，即可評估機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)又能參加免疫防御，有著重要的生理作用，理論上可對危重癥患者的預(yù)后進(jìn)行判斷。血清蛋白由白蛋白和球蛋白組成，正常值為60～80 g/L。血清白蛋白是總蛋白的主要組分，占血漿總蛋白的2/3，由肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，每日約合成9～13 g，受機(jī)體營養(yǎng)、疾病、膠體滲透壓及神經(jīng)激素等的調(diào)控，具有多個(gè)重要的功能，包括滲透壓調(diào)節(jié)、抗氧化劑和抗炎、提供能量等作用[11]。血清球蛋白由單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生，它能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力以防止機(jī)體受到感染，是機(jī)體清除病原菌等微生物的主要物質(zhì)[12]，本研究發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后危重患者血清總蛋白、白蛋白、球蛋白入院初始并沒表現(xiàn)出明顯差異，但死亡組隨后在較短時(shí)間內(nèi)（1～3 d）上述血清蛋白指標(biāo)呈顯著性、進(jìn)行性下降，血清球蛋白和血清總蛋白下降率要明顯高于存活組，通過logistics回歸模型,進(jìn)行單因素、多因素分析，住院天數(shù)、總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率、APACHE評分等指標(biāo)均是ICU患者死亡的危險(xiǎn)因素，且聯(lián)合總蛋白下降率、白蛋白下降率、球蛋白下降率對預(yù)后的影響，模型的AUC為0.72，優(yōu)于單獨(dú)采用APACHE評分進(jìn)行預(yù)后的判斷（AUC:0.606）。鑒于此，臨床研究工作中若要有效預(yù)判危重癥患者救治水平及其預(yù)后情況，僅通過測定其即時(shí)血清蛋白指數(shù)往往無法達(dá)到預(yù)測效果，而是要通過動(dòng)態(tài)了解機(jī)體血清蛋白指標(biāo)變化情況，從而提預(yù)測精準(zhǔn)性，再加以綜合處理，進(jìn)一步改善危重癥患者整體預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，對于危重患者而言，血清總蛋白、白蛋白、球蛋白出現(xiàn)明顯波動(dòng)，其預(yù)后水平就會(huì)收到影響。尤其是患者在ICU住院初期，如果血清蛋白的下降幅度大，下降率高，且經(jīng)過早期臨床治療沒有明顯的變化，提醒醫(yī)師盡早采取干預(yù)措施，改善患者預(yù)后。因血清蛋白相對比較容易獲取，用于連續(xù)觀察較便捷，為臨床醫(yī)師判斷患者的病情變化、臨床預(yù)后及治療效果監(jiān)控提供有效、方便、快捷的判斷依據(jù)。