肖作淼，陳先春，鐘磊，肖德俊，何程明，王小中

（南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.血液科，江西 贛州 341000；3.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 336000）

細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查是血液腫瘤診斷的傳統(tǒng)手段，也是WHO推薦的MICM（Morphology、immunology、cytogenetic、molecular，MICM）分型技術(shù)的基礎(chǔ)[1]，具有高效廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)。隨著檢測手段的不斷完善，靶向藥物的不斷上市，血液腫瘤疾病診斷與預(yù)后越發(fā)精細(xì)，治療效果也越發(fā)顯著[2-4]，有些血液腫瘤如急性早幼粒細(xì)胞白血病(Acute promyelocytic leukemia,APL)等甚至可以治愈。但血液科醫(yī)生在面對眾多的MICM相關(guān)組合項(xiàng)目時(shí)，需要盡早為患者選擇最合適的檢查項(xiàng)目。目前，臨床實(shí)驗(yàn)室發(fā)放的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)初步報(bào)告，能較短時(shí)間內(nèi)為其提供診療方向，為選擇MICM項(xiàng)目提供有力依據(jù)，并為急救患者贏得先機(jī)。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選取2016年1月至2019年12月南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院所有經(jīng)骨穿確診血液腫瘤的初診病例共848例（不包括同期無骨髓侵犯的NHL病例21例及未完成骨穿檢查病例9例），其中男性473例，女性375例，男:女為1.26:1，平均年齡為52.1±20.8（1～94）歲?；颊呓?jīng)骨髓MICM分型確診，其中急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋcute lymphocytic leukemia,ALL）105例（包括3例混合細(xì)胞白血?。?，急性髓系白血?。ˋcute myeloid leukemia,AML）247例（包括2例M0、17例M1、134例M2、30例M4、55例M5、5例M6和4例M7），急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)56例，慢性粒細(xì)胞白血?。–hronic myeloid leukemia,CML）71例。此外，骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic syndrome，MDS）66例（包括36例EB、8例SLD/MLD、6例RARS和16例其它），骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasms,MPN）81例（包括23例PV、49例ET和9例MF），骨髓增生異常-骨髓增殖性腫瘤（Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms,MDS/MPN）26例(包括18例CMML、2例JMML，3例aCML和3例RS-T)，淋巴細(xì)胞增殖性疾?。↙ymphoproliferative disease,LPD）108例 （包括47例CLL，13例LPL/WM，46例NHL和2例HL），漿細(xì)胞腫瘤（Plasma cell neoplasm,PCNs）88例（包括85例MM和3例CLP）。其中首診科室為血液科有668例（占78.8%），非血液科就診180例（占21.2%）。所有患者對檢查治療情況知情同意。

1.2 儀器與試劑 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及外周血涂片為XE-2100和XN9000血液分析流水線（含SP10自動(dòng)推片機(jī)）、廠家配套試劑均為日本Sysmex公司產(chǎn)品。骨髓細(xì)胞形態(tài)初步報(bào)告、正式報(bào)告分別為東軟LIS系統(tǒng)、江蘇捷達(dá)圖文系統(tǒng)報(bào)告。細(xì)胞化學(xué)染色試劑購自珠海貝索公司。

1.3 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告 將初診血液腫瘤患者的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查進(jìn)行分級報(bào)告，即初步報(bào)告和正式報(bào)告。在瑞-吉染色后，分類計(jì)數(shù)200或500個(gè)有核細(xì)胞以發(fā)放初步報(bào)告，必要時(shí)結(jié)合髓過氧化物酶（Myeloperoxidase,MPO)染色。正式報(bào)告在選擇性進(jìn)行細(xì)胞化學(xué)染色后發(fā)放，包括糖原（Periodic Acid-Schiff stain,PAS）染色、氯乙酸萘酚酯酶（Naphythol AS-D chloroacetate esterase,As-DCE）、α醋酸萘酚酯酶（α-naphthol acetate esterase,α-NAE）、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（Neutrophil alkaline phosphatase,NAP）等9種。報(bào)告時(shí)限即周轉(zhuǎn)時(shí)間（Turn-Around Time,TAT）的要求：初步報(bào)告≤24 h、正式報(bào)告≤72 h，均從實(shí)驗(yàn)室接收到標(biāo)本開始計(jì)時(shí)。骨髓細(xì)胞形態(tài)初步報(bào)告通過LIS系統(tǒng)發(fā)放，而正式報(bào)告則通過紙質(zhì)打印的方式發(fā)放，由形態(tài)工作5年以上閱歷且具備中級以上職稱者簽發(fā)。

1.4 血液腫瘤形態(tài)學(xué)初步診斷積分系統(tǒng) 血液腫瘤形態(tài)學(xué)初步診斷積分系統(tǒng)（Preliminary morphological diagnosis scoring system,PMDSS）由外周血和骨髓兩者的積分項(xiàng)組成，分別以疾病組最典型的外周血象和骨髓像特征來設(shè)置。當(dāng)滿足積分項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)積分，否則不積分。其中外周血積分項(xiàng)分別為白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell,WBC）、血小板計(jì)數(shù)（Platelets,PLT）、血紅蛋白濃度（Haemoglobin,HB）、淋巴細(xì)胞(Lymphocyte,Lym)百分比、單核細(xì)胞（Monocyte，Mon）百分比和外周血細(xì)胞形態(tài)復(fù)檢結(jié)果共6項(xiàng)，前五項(xiàng)（均為儀器檢測結(jié)果）分值0.5分/項(xiàng)，外周血細(xì)胞形態(tài)復(fù)檢1分/項(xiàng)。當(dāng)WBC、PLT、HB達(dá)到危急值水平時(shí)分別積1.0分/項(xiàng)，當(dāng)Lym%和Mon%無分類結(jié)果時(shí)則共積1.0分，外周血積分為5分；骨髓積分項(xiàng)包括原始細(xì)胞百分比（Blast%）、特殊形態(tài)[5]和MPO染色3項(xiàng)，其中原始細(xì)胞積3分/項(xiàng)，后兩項(xiàng)積1分/項(xiàng)，骨髓積分為4～5分。PMDSS總分由外周血和骨髓積分的之和，為9～10分。見表1。

表1 血液腫瘤形態(tài)學(xué)初步診斷積分系統(tǒng)（PMDSS）

1.5 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)初步報(bào)告最低積分值要求骨髓形態(tài)學(xué)初步報(bào)告發(fā)放依據(jù)PMDSS積分系統(tǒng)，外周血最低積分值要求為0～1分，骨髓最低積分值要求為4～5分（MDS或MDS/MPN≥3.0分），總分最低積分值要求為4.0～5.0分，部分由外周血與骨髓兩者的積分值之和構(gòu)成。初步報(bào)告的發(fā)放要求：分別滿足外周血、骨髓及總分三者最低積分值要求，而總分值越大則患相應(yīng)組疾病的概率越高。見表2。

表2 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)初步報(bào)告積分（PMDSS）要求

1.6 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告的臨床診斷符合度 將骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)初步報(bào)告與正式報(bào)告的結(jié)論分別與確診報(bào)告（即經(jīng)MICM檢查后疾病確診結(jié)論）進(jìn)行比較，其結(jié)果通過臨床符合度得分（Clinical con-formance score，CCS）進(jìn)行評價(jià)。CCS得分范圍為0～4分，其分值具體意義為：0分，表示初步/正式報(bào)告的結(jié)果與臨床確診結(jié)果完全不符，報(bào)告可導(dǎo)致錯(cuò)誤診療方向，如髓系與淋系、急性與慢性白血病不一致；1.0分 提示結(jié)果異常，但無診斷方向，如原始%增多；2.0分，提示疑似某血液腫瘤但診斷方向模糊，如AL；3.0分表示與疾病分型相符，如AML；4.0分 表示與疾病亞型完全相符者，如ALL、APL、AML-M2b、CML、MM等；當(dāng)CCS分值≥3.0分兩者基本相符。而CCS分值≤2.0分，其臨床意義不夠明確。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料以±s形式表示，P<0.05、P<0.01、P<0.001分別為差異有顯著、非常顯著和極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PMDSS得分情況 根據(jù)PMDSS積分規(guī)則，將848例血液腫瘤患者的外周血和骨髓積分項(xiàng)的積分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，PMDSS積分項(xiàng)中外周血、骨髓及總分的最低積分值分別為PCNs組（1.70±0.57分）、MDS/MPN組（3.31±0.47）分和PCNs組（5.64±0.62分），而外周血及總分的PMDSS最高積分值均為APL組，分別為（3.68±0.70）分和（8.57±0.81）分，骨髓PMDSS得分最高為ALL組（4.93±0.29）分。疾病組積分要求總符合率為96.70%，其中最低為MDS組（84.62%），最高為APL組和MDS/MPN組，均為100%。將各疾病組分別與ALL組的相關(guān)參數(shù)兩兩比較，其中外周血積分除MDS/MPN組（χ2=0.47）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外,其余組均非常顯著（P＜0.01）或極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；總分項(xiàng)中除AML組（χ2=0.71)、APL組（χ2=0.82），此二項(xiàng)組均為有非常顯著（P＜0.01）或極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），骨髓項(xiàng)積分與總分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果類似。而各組所達(dá)到PMDSS分值最低要求百分率結(jié)果為MDS組（χ2=0.011）和MDS/MPN（χ2=0.017）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)初步報(bào)告（PMDSS）積分情況匯總表

2.2 初步報(bào)告臨床符合度得分 848例初診患者中最終有679例（占80.07%）患者完成了骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)初步報(bào)告，CCS平均得分值為（3.53±0.70）分（滿分為4分），以CML組得分最高，為（3.98±0.12）分，LPD組以（3.09±0.70）分為最低組。所有病例中得0分者5例（占1.62%），其中1例AML-M0和1例AML-M5,誤報(bào)為ALL，另有1例AML-M5誤報(bào)為NHL1例，2例NHL誤報(bào)為ALL。見表4。

表4 初步報(bào)告臨床符合度（CCS）得分匯總表

2.3 初步報(bào)告年度匯總 將2016年至2019年間679例初步報(bào)告中年度骨髓細(xì)胞形態(tài)初步報(bào)告率、初步報(bào)告及正式報(bào)告CCS≥3分的百分比及TAT進(jìn)行分析，結(jié)果如下：其初步報(bào)告率逐年上升趨勢；CCS≥3分初步報(bào)告與正式報(bào)告的百分比分別為94.26%和97.20%（χ2=0.68），兩者差異均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；初步報(bào)告TAT平均值為8.75±8.64 h，正式報(bào)告TAT的平均值為51.35±15.26 h，兩者間有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。將2019年初步報(bào)告率、初步報(bào)告/正式報(bào)告CCS≥3分百分比及TAT分別與前3年相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行比較，其中2016年的初步報(bào)告率及初步報(bào)告TAT均有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而正式報(bào)告TAT差異均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 679份骨髓形態(tài)學(xué)初步報(bào)告發(fā)放情況年度匯總

3 討論

血液腫瘤屬于綜合醫(yī)院常見病種，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)是診斷血液腫瘤的傳統(tǒng)手段[6-9]，也是MICM綜合診斷手段的基礎(chǔ)，具有高效廉價(jià)的特點(diǎn)[7]，結(jié)合必要的細(xì)胞化學(xué)染色(如MPO、NAE、NAP等)能發(fā)出較為準(zhǔn)確的診斷報(bào)告。但骨髓形態(tài)正式報(bào)告通常要在3 d（節(jié)假日則可能更長），這無法滿足APL、高白型白血病等危急患者的救治需求。此外，流式細(xì)胞術(shù)、分子生物學(xué)等MICM相關(guān)項(xiàng)目繁多，且費(fèi)用昂貴，而接診大夫難于從患者的臨床癥狀來選擇MICM相關(guān)檢查。實(shí)驗(yàn)室利用瑞吉氏染色（必要時(shí)結(jié)合MPO染色），結(jié)合外周血象及復(fù)檢結(jié)果，能在較短時(shí)間（最快能在30 min內(nèi)完成）觀察到骨髓中各系細(xì)胞比例及形態(tài)主要變化，并發(fā)出形態(tài)學(xué)初步報(bào)告，幫助臨床解決上述問題[10]。這與病理冰凍切片技術(shù)在臨床應(yīng)用異曲同工。

骨髓細(xì)胞形態(tài)初步報(bào)告積分系統(tǒng)（PMDSS）通過量化式管理使初步報(bào)告更加客觀、準(zhǔn)確與規(guī)范。其積分項(xiàng)由疾病組最典型的血分析結(jié)果及骨髓形態(tài)學(xué)特征性改變組成，如MDS外周血的WBC、PLT和Hb至少有一系減低，而MDS/MPN則至少有一系增高；原始細(xì)胞比例是血液腫瘤診斷的關(guān)鍵指標(biāo)，故分值最大（3分）。當(dāng)原始細(xì)胞≥20%，同時(shí)檢見Auer即可診斷AML[11]；但多數(shù)情況需要結(jié)合MPO染色，從M1到M4及大部分M5，其MPO為陽性，但AML中亦存在MPO陰性病種如M0、M6、M7及少部分M5，雖然此類病例并不多，但依然會(huì)增加此類AML與ALL/LBL的鑒別難度。另外，結(jié)合實(shí)際工作，MPO染色在急性白血病之外的疾病組中并非常用，故未納入所有疾病組積分項(xiàng)（比急性白血病少1分），因此急性白血?。ˋLL,AML,APL）總分值10分，而其他組是9分。因現(xiàn)實(shí)中血象及形態(tài)變化不一，而表1中PMDSS“特殊形態(tài)”所例舉內(nèi)容有限，故需根據(jù)疾病形態(tài)學(xué)特點(diǎn)逐步完善。

在日常骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)初步報(bào)告發(fā)放的日常工作中，除了參照PDMSS外，結(jié)合其相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查如凝血、生化等常規(guī)項(xiàng)目和患者病史，必要的臨床溝通同樣重要，如APL往往伴有D-二聚體升高和纖維蛋白原降低[12]，而MM易伴總蛋白和球蛋白升高等[13]；本研究的初步報(bào)告率2016年初步報(bào)告率53.89%，逐步提升到≥85%,且初步報(bào)告CCS≥3分者超過95%，說明該法在臨床運(yùn)行可達(dá)到較為穩(wěn)定水平。

總之，血液腫瘤診斷繁雜、所涉及項(xiàng)目繁多[14-16]，無論是從患者安全還是醫(yī)療費(fèi)用出發(fā)，臨床上都要承受著較大的壓力。骨髓形態(tài)學(xué)初步報(bào)告快速給臨床診療指明方向，給危急患者如APL救治成功率、降低患者經(jīng)濟(jì)壓力創(chuàng)造條件，而對于實(shí)驗(yàn)室則是走向臨床、參與臨床救治，可謂充分發(fā)揮檢驗(yàn)專業(yè)價(jià)值的典范，故具有良好的臨床實(shí)用價(jià)值。