張秋霞，趙宏偉，張占超

（1.通許第一醫(yī)院，河南 開封 475000；2.開封市中心醫(yī)院，河南 開封 475000；3.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第988醫(yī)院，河南 鄭州450000）

前列腺癌（Prostate cancer，PCa）是成年男性常見的惡性腫瘤，近些年隨著生活方式的進步呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，發(fā)病率居于男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的前三位[1-3]。PCa常見的臨床表現(xiàn)有患者夜尿增多、尿頻尿急和排尿困難，嚴重者伴會陰部疼痛和血尿。臨床病理分型為腺癌、尿路上皮癌和鱗狀細胞癌，目前常采用PCa根除術進行治療[4-6]。直腸超聲(Transrectal ultrasound，TURS)具有高分辨率、成像清晰的優(yōu)點被廣泛應用，臨床醫(yī)師可通過TURS判斷病灶部位的形態(tài)和結構等病變特點判斷患者術后預后狀況[7-9]。格里森評分（Gleason評分）是通過活檢取得的病灶組織進行評分，可以有效判斷PCa的生物學特效和療效[10-12]。近些年血清腫瘤標志物（Serum tumor marker，STM）在PCa診斷和治療中有廣泛的應用，前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）是人體僅存在前列腺組織的特異性STM，多存在于前列腺泡和導管上皮細胞，其中總前列腺特異抗原（Total prostate specific antigen，tPSA）檢測是PCa的篩查指標，已有研究證實可用來判斷PCa術后的預后狀況[13]。游離前列腺特異抗原(Free prostate specific antigen，fPSA)可提高PCa的檢出率[14]。本次研究旨在探討TURS聯(lián)合fPSA和tPSA檢測對Gleason評分危險度的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在我院治療的PCa術后恢復的患者120例，根據(jù)Gleason評分將患者分為高危組（n=31，Gleason評分≥8分）和低中危組（n=89，Gleason評分≤7分）。納入標準：符合PCa的病理學診斷標準[15]；均采用經(jīng)尿道前列腺電切術方法治療，取活檢進行Gleason評分；Gleason評分標準[16]：根據(jù)鏡下活檢切片癌組織的主要結構和次要結構進行分級，1～5級，1級預后最好，5級預后最差，Gleason評分=主要結構評分+次要結構評分，分值2～10分；所有患者均為術后恢復期，病情穩(wěn)定，無生命危險。排除標準：術后繼續(xù)化療；有其他部位惡性腫瘤；肝腎功能不全；有精神疾病史。

1.2觀察指標

1.2.1 一般資料 根據(jù)研究目的，自行設計調查表，通過電子病歷系統(tǒng)收集所有患者的資料，包括年齡、BMI、T分期、切緣陽性、淋巴結侵犯和精囊侵犯。

Gleason評分是臨床常用的前列腺癌組織學分級的評分方法，根據(jù)前列腺體的結構和分化程度分級為主要分級區(qū)和次要分級區(qū)，每區(qū)分值1～5分，取主要分級區(qū)和次要分級區(qū)分值之和。

1.2.2 TURS檢測 術前1 d，患者取截石位，采用PHILIPSiu22超聲診斷儀，腔內三維探頭3D9-3V。設置儀器參數(shù)：7.5 MHZ，涂抹耦合劑，于肛門處緩緩插入探頭，觀察前列腺病灶區(qū)形態(tài)、大小和內部回聲，有無浸潤，觀察周邊血流動力學變化，計算血流阻力指數(shù)。超聲顯示病灶相關特征，簇狀鈣化：邊緣區(qū)有密集鈣化點；血流動力學變化參照Adler分級，血流信號2～3級為血流信號增強，阻力指數(shù)升高：阻力指數(shù)＞0.75。

1.3 血清fPSA、tPSA檢測 術后3 d采集患者空腹靜脈血5 ml保存于不抗凝試管，離心（德國Hettich MIKRO220/220R離心機）并分離血清（3000 r，10 min），取上層清液置于-20℃冰箱保存，從采集到檢驗≤2 h。采用化學發(fā)光法檢測患者fPSA、tPsa水平，儀器選擇羅氏Cobas 6000全自動電化學發(fā)光分析儀，試劑盒和試劑均由上海雅吉生物技術有限公司提供操作過程嚴格按照說明書進行，tPSA正常范圍0.00～4.00 ng/ml，fPSA正常范圍為0.01～4.00 ng/ml。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，對PCa腫瘤不同分期采用秩和檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，Pearson相關性分析PCa術后患者fPSA、tPSA與Gleason評分的相關性；采用ROC曲線分析fPSA和tPSA預測Gleason評分的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組一般資料 比較一般資料，兩組患者在T分期、切緣陽性、淋巴結侵犯和精囊侵犯有顯著差異（P<0.05），見表1。

表1 比較兩組一般資料（±s）

表1 比較兩組一般資料（±s）

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2.2 術前1d比較PCa患者的TURS特點 兩組患者在簇狀鈣化、回聲不均、血流信號增強、阻力指數(shù)升高和周圍浸潤病灶表現(xiàn)上有顯著差異（P<0.05）,見表2。

表2 比較兩組患者的TURS特點（n,%）

2.3 術后3d比較PCa患者的fPSA、tPSA水平 低中危組PCa患者fPSA和tPSA水平明顯低于高危組（P<0.05）,見表3。

表3 比較PCa患者的fPSA、tPSA水平（±s）

表3 比較PCa患者的fPSA、tPSA水平（±s）

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2.4 fPSA和tPSA預測Gleason評分危險度的ROC分析 fPSA預測Gleason評分危險度的AUC和95%CI分別為0.708，0.576～0.840，tPSA預測Gleason評分危險度的AUC和95%CI分別為0.757，0.658～0.856，聯(lián)合檢測預測價值更高（AUC=0.832，95%CI：0.694～0.894），見表4，曲線分析見圖1。

表4 fPSA和tPSA預測Gleason評分危險度的ROC曲線特征

圖1 fPSA和tPSA預測Gleason評分危險度的ROC曲線分析

2.5 PCa術后3 d不同fPSA、tPSA水平患者的臨床病理特征 T分期≥T3、切緣陽性、有淋巴結侵犯、有精囊侵犯患者fPSA和tPSA水平更高（P＜0.05），見表5。

表5 PCa術后不同fPSA、tPSA水平患者的臨床病理特征（±s）

表5 PCa術后不同fPSA、tPSA水平患者的臨床病理特征（±s）

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3 討論

PCa是指前列腺周邊組織發(fā)生病理性改變引起引起前列腺惡性腫瘤,臨床主要采用外科手術切除治療，但術后易復發(fā)轉移[17-18]。祁蕙燕的研究發(fā)現(xiàn)[19]，PSMA和PSA對PCa具有較好的診斷價值，但診斷時病情多進展嚴重，故早期診斷PCa引起學者廣泛關注。Gleason評分是國際常用評價PCa生物學侵襲特征的病理學標準，本研究中采用Gleason評分對PCa患者進行評估和分級旨在探討檢測tPSA和fPSA水平對早期預測PCa的診斷意義。

通過比較PCa術后不同分化程度患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)兩組患者在T分期、切緣陽性、淋巴結侵犯和精囊侵犯有顯著差異，說明高危組患者術后疾病進展更快。推測原因可能是淋巴結侵犯、精囊侵犯患者多病情嚴重，前列腺體結構和分化的程度更深，具有更高的T分期，采用手術切除的方法很難徹底完全切除病變的PCa組織。臨床醫(yī)師應關注T分期≥T3患者、術中病理切片活檢邊緣陽性患者和有淋巴結、周圍組織侵犯轉移患者，定期監(jiān)測其術后恢復狀況，指導患者定時復查。

核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）是臨床診斷PCa的常用方法，但是少數(shù)患者由于腫瘤細胞大量浸潤常出現(xiàn)豐富的血流信號干擾MRI的解剖成像，因此逐漸不再適用于臨床。TURS是一種新的超聲診斷方法，本研究中將TURS探頭伸入直腸判斷前列腺病灶部位和周圍組織的形態(tài)與結構，細致直觀不易遺漏PCa患者的微小病變，可以有效彌補MRI檢查的局限性。結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在簇狀鈣化、回聲不均、血流信號增強、阻力指數(shù)升高和周圍浸潤病灶表現(xiàn)上有顯著差異。TURS下良性的前列腺組織邊緣清晰，光滑無粘連，良性前列腺增生隨病情進展惡變?yōu)镻Ca后，TURS下可見明顯淋巴結聚集的病理形態(tài)，故臨床可通過TURS檢查判斷PCa術后患者預后和恢復狀況，既往研究報道，TURS檢測可判斷PCa患者的臨床病理特征[20]，該方法具有經(jīng)濟、無創(chuàng)、簡單有效的優(yōu)點，可為臨床醫(yī)師提供一定參考。

tPSA和fPSA是一種單糖體蛋白，具有良好的組織特異性，僅存在于前列腺上皮細胞，只有少量會進入血液循環(huán)。本研究中PCa患者前列腺體組織遭到腫瘤細胞的浸潤和侵害，使血-前列腺屏障發(fā)生破壞，tPSA和fPSA在血液中的濃度發(fā)生病理性升高。tPSA是前列腺癌的篩查指標，fPSA是提高tPSA水平處于灰區(qū)(4～10 ng/mg)的前列腺癌檢出率有效方法，當tPSA處于灰區(qū)時，患者前列腺癌變的可能性越大。分析本研究中不同臨床特征下tPSA和fPSA水平發(fā)現(xiàn)，術后PCa進展更快tPSA和fPSA水平更高。進一步ROC分析可見，聯(lián)合檢測tPSA和fPSA水平預測Gleason評分危險度的價值高于各個指標單獨檢測，臨床醫(yī)師可以此為參考，通過聯(lián)合檢測tPSA、fPSA水平輔助判斷患者預后狀況。

綜上所述，PCa患者TURS檢查聯(lián)合血清fPSA、tPSA水平檢測可有效預測術后疾病進展程度，臨床可早期采取干預措施控制疾病進展。