高紅紅，馬豪莉，王利，宋瑞捧

（河南省直第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450002）

糖尿病傳統(tǒng)上被稱為“無癥狀疾病”,直到進(jìn)展到靶器官的嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)才表現(xiàn)出癥狀[1]。作為成人發(fā)病最普遍的糖尿病類型，2型糖尿?。═2DM）是一種由環(huán)境、遺傳因素、生活方式共同相互作用而產(chǎn)生的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病[2]。隨著T2MD病程的進(jìn)展，大血管和微血管并發(fā)癥逐漸增加，其中大血管并發(fā)癥如心腦血管病是2型糖尿病患者的主要死因[3]。其中,動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度（Carotid artery intima thickness,CIMT）是評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化程度的重要指標(biāo)。另外，鐵的代謝水平已成為衡量人體健康狀況的重要標(biāo)志，代謝異常會(huì)引起體內(nèi)的鐵超載[4]。研究發(fā)現(xiàn)，鐵超載能通過不同機(jī)制如參與體內(nèi)活性氧的產(chǎn)生、脂質(zhì)的過氧化和異常代謝等增加動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生，而尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（Urinary transferrin,UTRF）作為鐵超載的一個(gè)指標(biāo)，因此可作為頸動(dòng)脈硬化的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，進(jìn)而預(yù)測(cè)T2DM患者大血管病變的可能性[5]。既往Oba K團(tuán)隊(duì)的研究表明血清鐵蛋白和大血管病變呈現(xiàn)正相關(guān)性[6]。近年來的關(guān)于UTRF的研究多集中在UTRF對(duì)早期糖尿病腎臟疾病的預(yù)測(cè)和影響方面[7]。

然而，關(guān)于尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與大血管病變的關(guān)聯(lián)性研究則鮮有探索。因此，本研究回顧性地分析了276例2型糖尿病患者資料，旨在探討尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與大血管病變的關(guān)系，并分析大血管病變的危險(xiǎn)因素，正確評(píng)估糖尿病病情，盡早干預(yù)和治療。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本研究設(shè)計(jì)為回顧性分析，從2018年1月至2019年4月在河南省直第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病的患者作為研究對(duì)象。所有患者分別經(jīng)相關(guān)檢測(cè)后確定，納入標(biāo)準(zhǔn)包括[8]：⑴臨床確診為2型糖尿病；⑵體重指數(shù)（BMI）23～32 kg/m2；⑶患者的空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖（2 h PG）≥11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；排除標(biāo)準(zhǔn)為：⑴其他類型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病；⑵非糖尿病腎病導(dǎo)致尿轉(zhuǎn)鐵蛋白升高；⑶嚴(yán)重器官功能衰竭、感染性疾病；⑷經(jīng)臨床診斷的其他類型糖尿病、肝腎疾病、心肌梗死或腦卒中等心腦血管疾病及惡性腫瘤患者。最終符合入排標(biāo)準(zhǔn)的為276例2型糖尿病患者納入本研究。研究的主要分析為尿轉(zhuǎn)鐵蛋白和動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)聯(lián)分析。本研究得到河南省直第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象本人或家屬簽署了研究相關(guān)的知情同意書。

1.2 頸動(dòng)脈超聲診斷 采用PHILIPSIE33彩色多普勒超聲診斷儀(探頭頻率7.0 MHz)檢查頸動(dòng)脈，觀察頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、頸外動(dòng)脈，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（Carotid intimamedia thickness,CIMT）及觀察斑塊的數(shù)量和厚度。據(jù)CIMT分為3組，頸動(dòng)脈內(nèi)膜正常組(A組，CIMT＜1.0 mm)、內(nèi)膜增厚組(B組，1.0 mm＜CIMT≤1.5 mm，n=98)、斑塊組(C組，CIMT≥1.5 mm，n=82例)。計(jì)算頸動(dòng)脈斑塊積分：0分為無斑塊計(jì)；1分為1處斑塊且斑塊厚度≤2.0 mm；2分為2處斑塊但2處斑塊厚度均≤2.0 mm1或1處斑塊且斑塊厚度＞2.0 mm；3分為2處斑塊僅1處斑塊厚度＞2.0 mm1；4分為2處斑塊且斑塊厚度＞2.0 mm或2處以上斑塊。雙側(cè)頸動(dòng)脈積分相加為最終積分。

1.3 一般指標(biāo)檢測(cè) 所有研究對(duì)象抽血前晚九點(diǎn)禁食于次日清晨抽取肘正中靜脈血，全自動(dòng)生化儀器（邁瑞B(yǎng)S-220）檢測(cè)空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白(HbA1c)（HLC-723 G7型）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C）。一般指標(biāo)均為臨床治療必須的檢測(cè)指標(biāo)，未增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測(cè) 所有研究對(duì)象在清晨未進(jìn)食時(shí)收集患者的尿液樣本，采用ELISA方法測(cè)定尿液中UTRF的濃度，嚴(yán)格按照UTRF試劑盒(武漢博士康生物工程有限公司)說明書進(jìn)行操作，采用雙抗體夾心法測(cè)定。因?yàn)榛颊叩膯未文蚺判沽渴艿交颊叩哪I功能、尿量和尿液濃縮情況等多種因素影響，采用尿肌酐(Cr)排出量來校正單次的UTRF檢測(cè)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 本研究當(dāng)中所有的變量均采用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件（25.0版本）進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析。在基線臨床資料當(dāng)中，離散型的變量采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)較少時(shí)用Fisher精確檢驗(yàn)。連續(xù)型的變量分析用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均值比較采用t檢驗(yàn)。風(fēng)險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸分析，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05被認(rèn)為具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料及分組 經(jīng)過頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜正常組有96例（A組），內(nèi)膜增厚組有98例（B組），斑塊組有82例（C組）。ABC三組患者的基線臨床資料如表1所示。與A相比，B組和C組患者年齡較大，糖尿病病程和高血壓病程較長(zhǎng)，以及糖化血紅蛋白水平較高，均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

表1 A，B和C三組患者的基線臨床資料對(duì)比

2.2 一般資料和大血管病變的單因素分析 另一方面，為了探討不同的一般資料和大血管病變的單因素分析，本研究以頸動(dòng)脈硬化為指標(biāo)評(píng)估一般資料對(duì)大血管病變的影響。結(jié)果如表2所示，ABC三組中，腎小球?yàn)V過率逐漸變小（t=13.678,P＜0.001）?？崭寡侵饾u增加（t=11.706,P＜0.001）。UTRF的對(duì)數(shù)值逐步增加（t=7.29,P=0.001）。斑塊積分逐步增加（t=26.04,P＜0.001）。

表2 各組的一般資料和尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與頸動(dòng)脈粥樣硬化的單因素分析

2.3 一般資料和大血管病變的多因素Logistic分析 將頸動(dòng)脈硬化作為大血管病變的評(píng)估指標(biāo)，以有無頸動(dòng)脈內(nèi)膜異常為因變量（無=0，有=1），將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的年齡，糖尿病病程，高血壓病程，HbA1c，GFR，TC，LDL-C，logUTRF和斑塊積分因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果如表3所示，經(jīng)過多變量校正，UTRF對(duì)大血管病變?nèi)匀痪哂歇?dú)立的影響（OR=2.13,P=0.005）。此外，多變量結(jié)果提示年齡（OR=1.45,P=0.009）,HbA1C(OR=1.09,P=0.013),糖尿病病程（OR=1.88,P=0.003）和高血壓病程（OR=1.65,P=0.007）均為T2DM患者大血管病變的危險(xiǎn)因素。

表3 頸動(dòng)脈內(nèi)膜異常的多因素Logistic回歸分析

2.4 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析 另一方面，通過Spearman相關(guān)性分析本研究進(jìn)一步探討了UTRF與其他指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性。UTRF與腎小球?yàn)V過率（r=0.165,P=0.02），糖化血紅蛋白（r=0.144,P=0.023），高血壓病程（r=0.225,P=0.001），糖尿病病程（r=0.139,P=0.029）和斑塊積分（r=0.421,P<0.001）均顯著相關(guān)。見表4。

表4 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白與其他危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析

3 討論

本研究以頸動(dòng)脈粥樣硬化作為大血管病變的評(píng)估指標(biāo)是因?yàn)轭i動(dòng)脈粥樣硬化作為全身動(dòng)脈硬化的一部分,一定程度上反映了全身血管病變的程度，動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度(carotid artery intima thickness，CIMT)能作為動(dòng)脈粥樣硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，可評(píng)估心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。既往的SILAGH的研究認(rèn)為[10]，年齡是T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。2型糖尿病患者，隨著糖尿病病程增加，并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)越高，尤其糖尿病大血管病變，同樣，高血壓能夠?qū)е卵苁湛s因子的增加和血管平滑肌細(xì)胞的增生，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[12]。另一方面，HbA1c是反應(yīng)糖尿病血糖控制水平的最重要的指標(biāo)之一，與患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度水平存在明顯相關(guān)性[13]，因此當(dāng)患者出現(xiàn)非正常水平糖化血紅蛋白情況時(shí)應(yīng)考慮頸動(dòng)脈粥樣硬化的可能性[14]。以上的臨床研究結(jié)論均與本研究結(jié)果保持一致。

此外，曹裕民團(tuán)隊(duì)的研究則認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化在性別當(dāng)中分布也有差異，而本研究未觀察到二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量小或者人群的差異有關(guān)[15]。也有研究表明T2DM病程越長(zhǎng)，血糖控制不達(dá)標(biāo)，胰島功能衰退，其大血管病變的發(fā)生率就會(huì)越高[16]。然而，本研究未能觀察到空腹血糖水平、空腹C肽與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，考慮本文是回顧性研究，納入研究中的對(duì)象未排除使用降糖藥物的情況[17]。也有研究證實(shí)，T2DM患者血管功能障礙與鐵超載相關(guān)，在去鐵治療后，隨著鐵代謝異常程度的減輕，動(dòng)脈平滑肌增生可部分緩解，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙也可改善[18]。有關(guān)鐵在動(dòng)脈硬化中發(fā)揮作用的機(jī)制，目前的研究結(jié)果尚不統(tǒng)一。有研究認(rèn)為，活性的Fe2+從鐵蛋白中釋放，該過程在動(dòng)脈硬化過程中起重要作用。具體機(jī)制是鐵參與低密度脂蛋白脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，生成高活性的自由基，該自由基促進(jìn)Fe2+從鐵蛋白中釋放[19]。使用鐵螯合劑藥物可部分逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，原因是其可阻斷LDL-C氧化。因此在鐵負(fù)荷增加情況下，能使動(dòng)脈粥樣硬化病變程度進(jìn)一步加重，該結(jié)論與本研究顯示的尿轉(zhuǎn)鐵蛋白作為鐵超載的一個(gè)指標(biāo)，可作為頸動(dòng)脈硬化的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)之一的結(jié)論基本相符。

目前較多的研究結(jié)果表明UTRF更多是在糖尿病早期腎臟損傷方面具有一定的應(yīng)用價(jià)值，可以預(yù)測(cè)腎臟的早期損傷[20]。然而，本研究則在中國(guó)糖尿病人群中首次發(fā)現(xiàn)UTRF水平和頸動(dòng)脈粥樣硬化程度正相關(guān)。校正了年齡、高血壓病程、糖尿病病程、糖化血紅蛋白等因素后，UTRF與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系仍然存在。UTRF與斑塊積分呈正相關(guān)，斑塊積分根據(jù)斑塊數(shù)量及厚度計(jì)算所得，能更加全面判斷動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。因此，推測(cè)二者之間是相互影響和互為因果。因此，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白可作為一個(gè)預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化情況的指標(biāo)。

客觀來說，本研究也存在一定的局限性。首先，未將用藥情況、吸煙情況納入考慮范圍，對(duì)于大血管病變的綜合因素分析相對(duì)較少。其次，研究設(shè)計(jì)為回顧性分析且樣本量偏小，有一些偏倚無法避免。再者，本研究只是用頸動(dòng)脈粥樣硬化作為評(píng)估大血管病變的指標(biāo)也存在一定的局限性。不過，本研究相對(duì)充分地評(píng)估了2型糖尿病患者大血管病變的多種因素，發(fā)現(xiàn)尿轉(zhuǎn)鐵蛋白可作為預(yù)測(cè)T2DM患者大血管病變指標(biāo)之一。這對(duì)臨床糖尿病患者并發(fā)癥的評(píng)估具有一定的臨床意義?？傊?，研究發(fā)現(xiàn)年齡，糖尿病病程，高血壓病程，HbA1c和UTRF均為T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著UTRF的增加，動(dòng)脈粥樣硬化程度加重。隨著糖尿病病程進(jìn)展，微血管病變與大血管病變相互作用，促進(jìn)病情的進(jìn)展，在治療T2DM大血管病變的同時(shí)還需要注意微血管病變的篩查，全面評(píng)估患者并發(fā)癥情況，及時(shí)給予干預(yù)及治療。