劉博，杜偉鵬，索美芳

（1.南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，河南 南陽(yáng)473000；2.駐馬店市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 駐馬店 463000）

近年來(lái)結(jié)核病發(fā)病率和死亡率均有所下降，但仍是全世界的第九大死因，在傳染性疾病中排名第一，嚴(yán)重的影響了患者生存質(zhì)量與身心健康。結(jié)核病消除速度不夠快，歸結(jié)于結(jié)核感染率和患病率高，非結(jié)核分枝桿菌菌株和耐藥率比例大，流動(dòng)人口多，結(jié)核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染等，消滅結(jié)核病仍任重而道遠(yuǎn)[1]。人體通過(guò)呼吸道感染結(jié)核分枝桿菌后，若結(jié)核菌未被及時(shí)、有效地清除，5%的人可能發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核，而另外95%由于機(jī)體正常的免疫力將結(jié)核菌局限于機(jī)體某些部位，使機(jī)體呈持續(xù)帶菌狀態(tài)，機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌抗原產(chǎn)生持續(xù)的免疫反應(yīng)，但無(wú)活動(dòng)性結(jié)核的臨床表現(xiàn)，定義為高危結(jié)核潛伏性感染人群[2]。本研究為了進(jìn)一步了解高危結(jié)核潛伏性感染人群中免疫功能指標(biāo)變化情況，目的是了解免疫功能相關(guān)指標(biāo)在結(jié)核潛伏性感染人群中的診斷價(jià)值，細(xì)胞因子則在結(jié)核病發(fā)生中發(fā)揮了重要作用，保護(hù)性IFN-γ反應(yīng)屬于宿主抗結(jié)核分值桿菌的關(guān)鍵所在，其含量反映了患者局部免疫狀態(tài)；IL-1是單核、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等產(chǎn)生，能夠誘導(dǎo)骨髓釋放中性粒細(xì)胞，誘導(dǎo)產(chǎn)生其他細(xì)胞因子，通過(guò)與受體結(jié)合發(fā)揮信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用；IL-2則是免疫調(diào)節(jié)因子，可以促進(jìn)T細(xì)胞增殖、促進(jìn)B細(xì)胞分泌抗體等作用，屬于免疫細(xì)胞增殖與應(yīng)答調(diào)節(jié)的中心環(huán)節(jié)；免疫球蛋白可以反映人體體液免疫狀態(tài)，IgA水平升高提示患者黏膜局部免疫系統(tǒng)增強(qiáng)或者代償性增高[3]。本研究對(duì)高危人群結(jié)核潛伏性感染的干擾素-g（IFN-g）、白介素IL-1受體拮抗劑（IL-1Ra）、免疫球蛋白A（IgA）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以期為臨床提供診斷依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年6月在我院就診的高危人群結(jié)核潛伏性感染者65例，其中男性39例，女性26例；年齡24～68歲，平均年齡（41.65±11.54）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合2015年世界衛(wèi)生組織《潛伏性結(jié)核感染管理指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡＞18歲；⑶拒絕行預(yù)防性性治療；⑷配合隨訪；⑸患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓等；⑵合并有HIV、乙肝等其他感染。

1.2 隨訪方法 收集入組人群病歷資料，記錄病人的性別、年齡、發(fā)病情況、疾病是否活動(dòng)、共患病、結(jié)核部位等信息。對(duì)所有患者每月隨訪1次，采取電話或當(dāng)面問(wèn)詢的形式對(duì)患者院外診療情況及是否發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核進(jìn)行隨訪，對(duì)于發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病者，記錄診斷活動(dòng)性結(jié)核病日期。

1.3 檢查方法 在患者入院后1d晨起抽取患者空腹靜脈血5 ml，儀器為日立公司提供的7600i全自動(dòng)生化分析儀，3000 r/min離心20 min，在-20℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者IFN-γ、IL-1Ra、IL-2、IL-10、IL-17水平，采用散射免疫比濁法測(cè)定患者IgA、IgG、IgM濃度，試劑盒為德國(guó)西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，IFN-γ、IL-1Ra等資料采用（±s)表示，t檢驗(yàn)分析組間差異；性別等資料采用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)分析組間差異；預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC曲線分析；多因素分析采用多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 活動(dòng)性結(jié)核發(fā)生情況 截止2021年6月，65例結(jié)核潛伏性感染者中，發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核患者12例，活動(dòng)性結(jié)核發(fā)生率為18.46%。

2.2 活動(dòng)性結(jié)核和無(wú)活動(dòng)性結(jié)核患者臨床資料比較 活動(dòng)性結(jié)核和無(wú)活動(dòng)性結(jié)核患者性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；活動(dòng)性結(jié)核患者血清IFN-和IgA明顯高于無(wú)活動(dòng)性結(jié)核患者（P＜0.05），而IL-1Ra和IL-2明顯低于無(wú)活動(dòng)性結(jié)核患者（P＜0.05）。見表1。

表1 活動(dòng)性結(jié)核和無(wú)活動(dòng)性結(jié)核患者臨床資料比較

2.3 IFN-γ、IL-1Ra等指標(biāo)預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核的價(jià)值IFN-γ、IL-1Ra、IgA、IL-2預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核的ROC曲線下面積分別為0.821、0.808、0.728和0.791，P＜0.05，見圖1、表2。

表2 FN-γ、IL-1Ra等指標(biāo)預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核的ROC曲線參數(shù)

圖1 ROC曲線圖

2.4 多元線性回歸分析 將IFN-γ、IL-1Ra、IgA、IL-2構(gòu)建多元線性回歸模型：Y=0.215X1-0.817X2+0.511X3-0.322X4,X1～X4分別代表IFN-γ、IL-1Ra、IgA、IL-2。該模型預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核的ROC曲線下面積為0.884，P＜0.05，靈敏性和特異性分別為91.70%和83.00%，見圖2。

圖2 多元線性模型預(yù)測(cè)ROC曲線圖

3 討論

結(jié)核病目前仍然是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人類死亡的主要傳染病病因之一，目前為止人類結(jié)核分枝桿菌復(fù)雜的感染自然史還不是十分清楚。與結(jié)核分枝桿菌感染患者接觸后通常可導(dǎo)致三種結(jié)局：一是天然免疫系統(tǒng)即刻清除感染,不遺留任何感染暴露的痕跡，二是結(jié)核分枝桿菌可在宿主體內(nèi)立即開始增殖并導(dǎo)致原發(fā)性結(jié)核，三是結(jié)核分枝桿菌以靜止?fàn)顟B(tài)長(zhǎng)期存活于肉芽腫和巨噬細(xì)胞胞內(nèi)，其生長(zhǎng)被宿主免疫反應(yīng)所控制，但又不被清除，從而導(dǎo)致潛伏性結(jié)核感染狀態(tài)[5]。潛伏性結(jié)核感染患者雖不表現(xiàn)明顯的活動(dòng)性結(jié)核病臨床癥狀，也暫無(wú)高度傳染性，但其進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核和傳播病原菌的風(fēng)險(xiǎn)很高，在免疫正常人群中潛伏性結(jié)核進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核的終生風(fēng)險(xiǎn)約為5～10%，其中約有一半在潛伏性結(jié)核感染的第一或第二年最終發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核[6-7]。研究證據(jù)表明在那些結(jié)核病低度流行的國(guó)家其結(jié)核感染疾病負(fù)擔(dān)的不斷增長(zhǎng)主要都是由于潛伏性結(jié)核感染的外來(lái)移民和新近感染的密切接觸者所造成的，因此有效鑒別和治療潛伏性結(jié)核便可能遏制住不斷上升的結(jié)核病負(fù)擔(dān)[8]。結(jié)核菌素皮試試驗(yàn)一直是臨床用來(lái)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染的重要方法，該方法在患有正常免疫反應(yīng)的人中表現(xiàn)出高敏感性，監(jiān)測(cè)低成本，使用經(jīng)驗(yàn)豐富，但由于結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物包含200種分枝桿菌抗原的混合物，包括來(lái)自結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌菌種的抗原，使得該檢測(cè)方法在診斷結(jié)核分枝桿菌的特異性較低，當(dāng)患者接觸過(guò)其他非結(jié)核桿菌或接受過(guò)卡介苗等情況都會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，且患者必須在注射后48～72 h觀察結(jié)果，可能導(dǎo)致門診病人的失訪[9-10]。

本研究分析了細(xì)胞因子變化在結(jié)核潛伏性感染者中的變化情況，免疫球蛋白水平能夠?qū)θ梭w體液免疫狀態(tài)進(jìn)行反應(yīng)，屬于重要的非特異性免疫指標(biāo)，IgA在結(jié)核菌潛伏感染患者中屬于最先升高的免疫球蛋白，IgA進(jìn)行自行免疫應(yīng)答早于中央免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用之前，人體的免疫功能降低后，自身調(diào)節(jié)能力降低，巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞數(shù)量少，分泌物中含有抗菌、殺菌物質(zhì)含量低，同時(shí)患者體內(nèi)血清中免疫球蛋白和亞類的水平較低，而且T細(xì)胞分泌容易出現(xiàn)異常，就會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)生[11]。IFN-γ屬于有效抗菌免疫關(guān)鍵，其含量反映了局部Th1細(xì)胞免疫反應(yīng)狀態(tài)，潛伏期患者IFN-γ升高，一般是宿主感染結(jié)核桿菌或者原來(lái)潛伏在肺部處于靜止?fàn)顟B(tài)結(jié)核桿菌復(fù)制活動(dòng)后宿主產(chǎn)生了保護(hù)性Th1性細(xì)胞免疫反應(yīng)，因此記憶性CD4+細(xì)胞釋放IFN-γ增多，血液中含量顯著升高[12]。IL-2是輔助性細(xì)胞形成免疫調(diào)節(jié)因子，生物學(xué)作用多樣，也是免疫細(xì)胞增殖與應(yīng)答調(diào)節(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其濃度在活動(dòng)性肺結(jié)核潛伏感染患者中水平降低，說(shuō)明IL-2重要的作用是抑制誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖與分化，T細(xì)胞多種刺激劍豪，因此無(wú)法形成IL-2,同時(shí)IL-2作用在T細(xì)胞本身還會(huì)誘導(dǎo)自身的增值與分化，導(dǎo)致免疫機(jī)能降低[13]。研究還發(fā)現(xiàn)IL-2對(duì)于T細(xì)胞作用可以誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)的pH值下降，誘導(dǎo)患者體內(nèi)多種細(xì)胞因子和IL-2受體表達(dá)增多，促進(jìn)了細(xì)胞發(fā)生移動(dòng)，而增殖細(xì)胞間質(zhì)接觸與誘導(dǎo)細(xì)胞無(wú)法分泌細(xì)胞因子，可以逆轉(zhuǎn)體內(nèi)細(xì)胞因子對(duì)于T細(xì)胞增殖抑制效果[14]。IL-1多為成纖維細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能夠誘導(dǎo)形成其他細(xì)胞因子調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)與分泌因子，IL-1Ra屬于IL-1與IL-1R結(jié)合的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，一般是單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞形成，通過(guò)特異性同I型IL-1R結(jié)合可以發(fā)揮對(duì)IL-1β介導(dǎo)的嚴(yán)重抑制作用，在結(jié)核潛伏性感染者中IL-1Ra表達(dá)降低，提示了結(jié)核桿菌感染后一旦進(jìn)入活動(dòng)期會(huì)導(dǎo)致單核細(xì)胞平衡炎癥因子免疫應(yīng)答能力缺失，抑制了抗炎癥細(xì)胞因子IL-1Ra釋放，導(dǎo)致結(jié)核病發(fā)生[15]。

本研究中65例結(jié)核潛伏性感染者中發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核患者12例，活動(dòng)性結(jié)核發(fā)生率為18.46%?；顒?dòng)性結(jié)核患者血清IFN-γ和IgA明顯高于無(wú)活動(dòng)性結(jié)核患者，而IL-1Ra和IL-2明顯低于無(wú)活動(dòng)性結(jié)核患者，提示活動(dòng)性結(jié)核患者體內(nèi)IFN-γ和IgA表達(dá)升高，IL-1Ra和IL-2表達(dá)降低。繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，IFN-γ、IL-1Ra、IgA、IL-2預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核的ROC曲線下面積分別為0.821、0.808、0.728和0.791，構(gòu)建多元線性回歸模型發(fā)現(xiàn)IFN-γ、IL-1Ra、IgA、IL-2靈敏性和特異性分別為91.70%和83.00%，說(shuō)明IFN-γ、IL-1Ra、IgA、IL-2預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核具有一定價(jià)值。本研究分析了IFN-γ、IL-1Ra、IgA、IL-2在診斷活動(dòng)性肺結(jié)核價(jià)值，為臨床早期了解高危人群結(jié)核潛伏性感染是否發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核提供了簡(jiǎn)便的監(jiān)測(cè)手段，但是本研究為單中心研究，樣本量偏小，仍需今后多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，而且未能對(duì)高危人群結(jié)核潛伏性感染發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核影響因素進(jìn)行分析，還需要進(jìn)一步研究論證。

綜上述所，高危人群結(jié)核潛伏性感染者中，血清IFN-γ、IL-1Ra、IgA、IL-2水平在預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核發(fā)生中有較好的應(yīng)用價(jià)值。