蔣剛健，郭偉杰，武文豪，陳慶豐，曹興華

（漯河市中心醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.腎病內(nèi)科，河南 漯河 462000）

隨著社會(huì)發(fā)展和生活水平改善，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）發(fā)病率近年來(lái)明顯升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)2014年全球DM患者數(shù)量約3.87億，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）占比85%～95%[1]。腎臟是DM重要靶器官，有研究表明DM患者中約21.3%～50.0%合并不同類型慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD），其中糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）持續(xù)下降和蛋白尿,是DM常見(jiàn)微血管并發(fā)癥,可對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[2-4]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是血管損傷重要標(biāo)志物，文獻(xiàn)報(bào)道其在70%以上高血壓患者中表達(dá)水平明顯升高并可增加心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)并于近端腎小管被重吸收和降解，可為準(zhǔn)確評(píng)估GFR和腎臟疾病診斷提供參考信息[7]。目前已有多篇報(bào)道血清Hcy和β2-MG水平與DN的關(guān)系,認(rèn)為兩者對(duì)DN診斷和病情評(píng)估具有重要參考價(jià)值，但關(guān)于DN患者血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平及臨床意義的文獻(xiàn)還較為少見(jiàn)。近期有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PTH可通過(guò)參與血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生間質(zhì)轉(zhuǎn)化而引起血管鈣化和腎臟纖維化等病理改變，在DN病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[6]。本文主要研究DN患者血清Hcy、β2-MG及PTH水平與腎臟損傷的關(guān)系，為進(jìn)一步完善DN早期診斷、病情監(jiān)測(cè)和臨床治療提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月我院接受檢查和治療的DM患者203例為樣本開(kāi)展橫斷面研究，其中男性106例，女性97例，年齡42～86歲，平均（58.91±9.27）歲，DM病程6個(gè)月～17年，平均（6.14±1.83）年，DM類型中1型為12例，2型為191例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 DM診斷 根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，患者表現(xiàn)為多飲、多食及多尿等癥狀體征，檢查顯示任意時(shí)間靜脈血葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血糖 （FPG）≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h后血糖（2h PG）≥11.1 mmol/L[8]。

1.2.2 DN診斷 根據(jù)糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014年版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在DM基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下任意情況[9]：⑴大量蛋白尿；⑵糖尿病視網(wǎng)膜病變合并任意階段CKD；⑶1型DM病程＞10年且發(fā)生微量蛋白尿。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合DM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；⑵年齡≥18歲；⑶均接受超聲下腎組織穿刺活檢且患者資料完整；⑷患者和家屬知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴伴原發(fā)性或其它因素所致腎臟疾病；⑵伴其它內(nèi)分泌疾病；⑶合并腎臟畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等病史；⑷伴感染、結(jié)核或腫瘤等病變；⑸伴凝血功能障礙、貧血或低血容量；⑹此前1個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用維生素、葉酸或其它可造成腎功能損傷的藥物者；⑺合并自身免疫性疾?。虎烫幱谌焉锘虿溉槠诘幕颊?。

1.5 研究方法 患者入院后詳細(xì)采集個(gè)人資料、生活習(xí)慣以及既往病史并完善相關(guān)檢查，測(cè)量身高和體重并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），采用電子血壓計(jì)按照操作標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量血壓，5 min后重復(fù)測(cè)量1次并分別計(jì)算收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）平均值，采用XN-20型血細(xì)胞分析儀（日本希森美康公司）檢測(cè)血常規(guī)、XL型全自動(dòng)尿液分析儀（德國(guó)科寶公司）檢測(cè)尿常規(guī)及7600-110型全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）檢測(cè)生化等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括FPG、膽固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）以及Hcy等，采用普門(mén)HP型糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)量HbA1c，采用速率透射比濁法（試劑盒購(gòu)自上海科華公司）檢測(cè)β2-MG，采用電化學(xué)發(fā)光法（試劑盒購(gòu)自瑞士羅氏診斷公司）檢測(cè)PTH。采用眼底熒光造影技術(shù)了解患者眼底病變情況并對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）進(jìn)行診斷和分期。連續(xù)收集患者24尿液并計(jì)算尿量，另采集晨尿3～4 ml并于2 h內(nèi)采用免疫比濁法（試劑盒購(gòu)自中國(guó)原子能科學(xué)研究院）檢測(cè)尿白蛋白水平，然后計(jì)算24 h尿蛋白排泄率（UAER）=24 h尿量（L）×尿白蛋白（g/L）。根據(jù)DN診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為DN組和非DN組并比較兩組患者一般資料和各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果差異，分析血清Hcy、β2-MG和PTH對(duì)DM合并DN的影響及預(yù)測(cè)價(jià)值，然后根據(jù)Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)[11]將DN患者分為單純DM（UA ER＜30 mg/24 h）、隱性DN（UAER 30～300 mg/24 h）以及顯性DN（UAER＞300 mg/24 h）三組，比較不同分期患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平并分析其與UAER相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以率（%）形式表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用Pearson積差系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，采用多元線性回歸分析研究影響DN患者UAER的主要因素，作受試者工作特征曲線（ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC）分析血清Hcy、β2-MG和PTH水平診斷DN的臨床價(jià)值，數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DR組和非DR組臨床資料比較DN組年齡、DM病 程、吸 煙 史、HbA1c、Hcy、β2-MG、PTH、UAER及DR均高于非DN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 DN組和非DN組臨床資料比較

2.2 不同分期DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平比較 隱性和顯性DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平高于DM患者，且顯性DN患者Hcy、β2-MG和PTH高于隱性DN患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同分期DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平比較

2.3 DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平與HbA1c和UAER相關(guān)性分析Pearson積差系數(shù)分析顯示DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平與HbA1c和UAER均呈明顯正相關(guān)性（P<0.05）。見(jiàn)表3、圖1～2。

圖1 DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平與HbA1c的相關(guān)性

表3 DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平與HbA1c和UAER相關(guān)性分析

2.4 DN患者UAER影響因素的線性回歸分析 多元線性回歸分析顯示HbA1c、Hcy和PTH是影響DN患者UAER的重要因素（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 DN患者UAER影響因素的線性回歸分析

2.5 血清Hcy、β2-MG和PTH水平對(duì)DN預(yù)測(cè)價(jià)值分析 ROC曲線分析顯示血清Hcy、β2-MG和PTH水平單獨(dú)及聯(lián)合診斷DN的AUC分別為0.732、0.872、0.749和 0.941,靈 敏 度 分 別 為75.38%、80.00%、75.38%和87.69%，特異度分別為63.04%、84.78%、66.67%和93.48%。見(jiàn)表5、圖3。

表5 血清Hcy、β2-MG和PTH水平對(duì)DN診斷價(jià)值分析

圖2 DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平與UAER的相關(guān)性

圖3 血清Hcy、β2-MG和PTH水平診斷DN的ROC曲線

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高且患者病程也明顯延長(zhǎng)，既往研究表明DM病程也是導(dǎo)致腎臟損傷的重要危險(xiǎn)因素，因此及早對(duì)高齡DM患者給予監(jiān)測(cè)和干預(yù)對(duì)改善預(yù)后極為重要[10]。本研究中DN組和非DN組患者年齡、DM病程和吸煙史等一般資料均表現(xiàn)出明顯差異，但多元線性回歸分析結(jié)果顯示未對(duì)DN患者UAER造成明顯影響，原因可能與血糖控制效果不同引起的干擾有關(guān)。腎間質(zhì)在組成腎臟基本功能單位的成分中占比超過(guò)90%，腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化被認(rèn)為是腎臟損傷始動(dòng)因素和主要病理改變，同時(shí)也是導(dǎo)致GFR持續(xù)降低的重要原因[11]。血糖長(zhǎng)期控制不理想導(dǎo)致的微血管病變是DM患者發(fā)生DN或DR等并發(fā)癥的重要原因，但臨時(shí)檢查血糖常因檢測(cè)條件或藥物等因素影響而無(wú)法準(zhǔn)確反應(yīng)患者體內(nèi)血糖真實(shí)水平[12]。HbA1c在糖類物質(zhì)與血紅蛋白結(jié)合形成的產(chǎn)物中占比約為70%，其表達(dá)水平主要受血糖濃度影響[13]。本研究結(jié)果證實(shí)HbA1c是影響DN患者UAER的重要因素，提示監(jiān)測(cè)HbA1c變化對(duì)評(píng)估DN患者腎功能損傷程度可能更為準(zhǔn)確，同時(shí)本研究結(jié)果顯示DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平與HbA1c均具有明顯正相關(guān)性，提示Hcy、β2-MG和PTH可能與DN患者腎組織損傷緊密相關(guān)。

Hcy是近年來(lái)逐漸引起廣泛關(guān)注的非必須氨基酸，本研究結(jié)果顯示DN患者血清Hcy水平較單純DM患者明顯升高，且顯性DN患者血清Hcy水平明顯高于隱性DN患者，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)DN患者Hcy與UAER呈明顯正相關(guān)性，可見(jiàn)Hcy是導(dǎo)致腎臟損傷的重要原因，與張玉梅等[14]報(bào)道結(jié)果大致相近，因此DN患者臨床治療過(guò)程中除積極控制血糖外，對(duì)Hcy進(jìn)行合理干預(yù)對(duì)緩解腎臟損傷和改善預(yù)后具有重要意義。近年來(lái)有研究認(rèn)為DN患者隨著病程進(jìn)展和腎功能減退可引起鈣磷代謝紊亂并反饋性刺激甲狀旁腺大量分泌PTH，同時(shí)PTH表達(dá)水平異常升高又可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子蓄積，導(dǎo)致線粒體功能喪失細(xì)胞壞死[15]。本研究中DN患者血清PTH水平較單純DM患者明顯升高，且顯性DN患者血清PTH水平明顯高于隱性DN患者，同時(shí)分析發(fā)現(xiàn)PTH與UAER呈明顯正相關(guān)性，是導(dǎo)致UAER異常升高的重要原因。β2-MG是主要于淋巴細(xì)胞中合成的人體MHCⅠ類抗原β輕鏈,經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后又經(jīng)近端腎小管重吸收并降解為氨基酸，因此檢測(cè)血清β2-MG可準(zhǔn)確反應(yīng)腎臟濾過(guò)功能[16]。本研究發(fā)現(xiàn)DN患者血清β2-MG水平明顯升高且與UEAR呈明顯正相關(guān)性，但線性回歸分析顯示其對(duì)UEAR無(wú)明顯影響，提示β2-MG不是導(dǎo)致腎功能損害的原因，但可為腎功能評(píng)估和DN診斷提供參考信息。本研究結(jié)果顯示血清Hcy、β2-MG和PTH水平診斷DN的AUC分別為0.732、0.872和0.749，聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提升診斷價(jià)值，AUC達(dá)0.941，靈敏度和特異度分別為87.69%和93.48%，因此檢測(cè)血清Hcy、β2-MG和PTH水平有利于及時(shí)反映DM患者腎臟損傷情況，對(duì)DN早期診斷和治療具有重要意義，且操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性良好。

綜上所述，DN患者血清Hcy、β2-MG以及PTH水平與腎臟損傷程度具有密切聯(lián)系，可為DN早期診斷、病情監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估提供參考依據(jù)。