楊靜，張悅，劉秋艷

（河南省直第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鄭州 450007）

維持性血液透析（MHD）是目前臨床治療終末期腎臟病的常用手段，雖能有效控制疾病進展，但同時可導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中血管鈣化是MHD治療過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者心血管死亡的重要因素[1-2]。因此，如何診斷以及預(yù)防MHD發(fā)生血管鈣化對于改善患者預(yù)后十分重要。軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（COMP）已被應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎（OA）的療效判斷及預(yù)后等研究中[3-4]，但最新研究發(fā)現(xiàn)，COMP在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[5]。血管性血友病因子裂解酶（ADA MTS13）一種調(diào)控vWF結(jié)構(gòu)與功能的的金屬蛋白酶，具有抑制血小板黏附、聚集及微血管性血栓形成等作用[6]。目前國內(nèi)關(guān)于血清COMP、ADAMTS13與血管鈣化的相關(guān)性的研究較少。本研究擬分析血清COMP、血漿ADAMTS13與MHD患者血管鈣化的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年12月至2020年12月在我院進行維持性血液透析的120例患者作為研究對象。男性65例，女性55例；年齡25～80歲，平均（55.36±3.65）歲；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎39例，高血壓腎小動脈硬化28例，糖尿病腎病25例，系統(tǒng)性血管炎12例，紫癜性腎炎6例，其他10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴血液性透析治療且規(guī)律透析≥3個月；⑵患者/家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴透析時間＜3個月；⑵合并原發(fā)性甲狀旁腺或惡性腫瘤者；⑶3個月內(nèi)進行較大手術(shù)者；⑷近期使用激素或免疫抑制劑藥物者；⑸伴有癲癇發(fā)作者；⑹中途退出者。本次研究已獲得我醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 ⑴收集臨床資料：包括年齡、性別、透析時間、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、高血壓、糖尿病、白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、堿性磷酸酶、血鈣、血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺素（iPTH）等。⑵血管鈣化評估：采用胸部和腹部計算機斷層掃描檢測MHD患者血管鈣化（包括胸主動脈、腹主動脈和冠狀動脈鈣化）情況，隨后由經(jīng)驗豐富的、固定的影像科醫(yī)生和腎內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)動脈存在的鈣化或斑塊共同判定患者是否存在血管鈣化,并將本研究患者分為血管鈣化組68例、無血管鈣化組52例。⑶COMP、ADAMTS13與生化指標(biāo)檢測：所有患者入院后抽取兩份清晨空腹外周靜脈血，一份5 ml不抗凝，室溫3000 r/min離心10 min，取上清液存放至-80℃冰箱內(nèi)保存。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清COMP水平；采用日本日立公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀（HITACHI 7600-110）檢測患者TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALB、堿性磷酸酶、血鈣、血磷、鈣磷乘積水平，iPTH采用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定（E601，Roche公司，瑞士）。另一份3 ml至枸櫞酸鈉抗凝離心管，充分顛倒混勻后1 h內(nèi)以3000 r/min離心10 min，取上層血漿置于-80℃低溫冰箱保存。采用ELISA檢測血漿ADAMTS13水平，試劑盒均由武漢華美生物有限公司公司提供，具體步驟嚴(yán)格按說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；采用受試者工作特性曲線（ROC）分析血清COMP、血漿ADAMTS13對MHD發(fā)生血管鈣化的診斷價值，多因素Logistic回歸分析MHD患者發(fā)生血管鈣化相關(guān)因素；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料與生化指標(biāo)比較 血管鈣化組年齡、透析時間、糖尿病、高血壓及鈣磷乘積、iPTH、COMP水平均明顯高于無血管鈣化組，血鈣、ADAMTS13水平低于無血管鈣化組（P<0.05），見表1。

表1 兩組一般資料與生化指標(biāo)比較

2.2 MHD患者血清COMP、血漿ADAMTS13水平與各指標(biāo)相關(guān)性分析COMP水平與透析時間、年齡、iPTH、鈣磷乘積均呈正相關(guān)，與血鈣呈負相關(guān)（P<0.05）；ADAMTS13水平與透析時間、年齡、iPTH、鈣磷乘積均呈負相關(guān)，與血鈣呈正相關(guān)（P<0.05），見表2。

表2 MHD患者血清COMP、血漿ADAMTS13水平與各指標(biāo)相關(guān)性

2.3 COMP、ADAMTS13對MHD發(fā)生血管鈣化的預(yù)測 經(jīng)ROC曲線結(jié)果顯示：COMP曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.792、85.3%、80.6%；ADAMTS13曲線下面積、敏感度、特異度分別為0.810、82.4%、79.2%。且COMP、ADAMTS13曲線下面積、敏感度、特異度均高于iPTH、鈣磷乘積指標(biāo)，見表3。

表3 COMP、ADAMTS13對MHD發(fā)生血管鈣化的預(yù)測

2.4 MHD發(fā)生血管鈣化影響因素多因素Logistic回歸分析 本研究以COMP、ADAMTS13、iPTH、鈣磷乘積為自變量，以有無血管鈣化為因變量（無=0、有=1），經(jīng)Logistic回歸分析得出，COMP、ADAMTS13、iPTH、鈣磷乘積均為影響MHD發(fā)生血管鈣化的相關(guān)因素，見表4。

表4 MHD發(fā)生血管鈣化影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

維持性血液透析（MHD）是治療終末期腎臟病的常用方式，但治療過程中由于容易出現(xiàn)血管鈣化，而血管鈣化能夠引起患者出現(xiàn)心血管事件（心肌缺血、心力衰竭等），嚴(yán)重時導(dǎo)致患者死亡[7-8]。因此，早期診斷并預(yù)防MHD發(fā)生血管鈣化至關(guān)重要[9]。

本研究結(jié)果顯示，血管鈣化組COMP水平高于無血管鈣化組，ADAMTS13水平低于無血管鈣化組（P<0.05），表明COMP、ADAMTS13與血管鈣化的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系。相關(guān)性分析顯示：COMP與iPTH、鈣磷乘積均呈正相關(guān)，與血鈣呈負相關(guān)；ADAMTS13與iPTH、鈣磷乘積均呈負相關(guān)，與血鈣呈正相關(guān)（P<0.05）,提示COMP、ADAMTS13可能是影響MHD患者血鈣、iPTH和鈣磷乘積的重要因素。ROC曲線結(jié)果顯示：COMP、ADAMTS13曲線下面積、敏感度、特異度均高于iPTH、鈣磷乘積指標(biāo)，由此可見COMP、ADAMTS13對預(yù)測MHD發(fā)生血管鈣化具有更高的價值。Logistic回歸分析得出，COMP、ADAMTS13均是影響MHD發(fā)生血管鈣化的相關(guān)因素。上述結(jié)果綜合表明，血清COMP、血漿ADAMTS13二者有望作為臨床預(yù)測、診斷維持性血液透析患者血管鈣化的有效生物標(biāo)志物。

COMP是一種由血小板反應(yīng)家族的軟骨細胞合成分泌的組織特異性基質(zhì)蛋白，能夠被血管平滑肌細胞合成，并且在血管鈣化及脂質(zhì)沉積為斑塊的過程發(fā)揮重要作用[10]。而血管鈣化是由于血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞轉(zhuǎn)化為類成骨/軟骨細胞，進而分泌有機質(zhì)并伴隨鈣磷沉積等因素導(dǎo)致。COMP水平升高時，伴隨平滑肌細胞遷移轉(zhuǎn)化，血管內(nèi)膜發(fā)生增生及中膜鈣化[11]。ADAMTS13是一種含I型血小板結(jié)合蛋白基序的解聚蛋白樣金屬蛋白酶家族第13位成員，主要是由肝星狀細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌與合成，不僅能夠抑制炎癥反應(yīng)，還能通過上調(diào)血管內(nèi)皮細胞表達而誘導(dǎo)血管生成[12-13]。ADAMTS13上調(diào)能夠參與細胞外基質(zhì)蛋白的清除，限制其過渡沉積，防止內(nèi)膜纖維化[14]。ADAMTS13下調(diào)時，能夠促進慢性腎臟病炎癥反應(yīng)與血管內(nèi)皮細胞損傷，抑制細胞外基質(zhì)蛋白清除，促進血管纖維化，導(dǎo)致患者發(fā)生血管鈣化。當(dāng)然，本研究也存在一定局限性，⑴由于條件限制，本研究只有一次“入院后”采集血樣檢測，并沒有做治療前和治療后的比較；⑵不同患者透析時間（年）有長有短，患者相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)在不同時間段有可能不一樣，本研究并未觀察相關(guān)指標(biāo)的變化；上述問題有待下一步細化分析。

綜上所述，MHD血管鈣化患者血清COMP水平升高，血漿ADAMTS13水平降低，二者均是MHD患者發(fā)生血管鈣化的相關(guān)因素，有望用作MHD患者發(fā)生血管鈣化的預(yù)測生物標(biāo)志物。