李峰，陳向娜，路超

（1.濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 安陽(yáng) 455000；2.安陽(yáng)市中醫(yī)院心病一科，河南 安陽(yáng) 455000）

腸道是體內(nèi)微生物聚集的部位，復(fù)雜多樣的腸道菌群在正常狀態(tài)下可以激活機(jī)體免疫系統(tǒng)、抵御病原體侵襲、促進(jìn)維生素合成，對(duì)腸道屏障功能的維護(hù)有重要作用[1-2]。老年人群腸道菌群結(jié)構(gòu)隨著機(jī)體衰老而發(fā)生變化，菌群多樣性明顯降低，更易導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生[3]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，腸道菌群結(jié)構(gòu)改變?cè)谥匕Y急性胰腺炎（SAP）的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，腸源性細(xì)菌易位及腸道菌群失調(diào)是引起胰周積液感染和胰腺組織壞死的重要因素[4-5]。老年SAP患者通常存在免疫功能損傷、炎性因子表達(dá)異常及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)降低等現(xiàn)象，但具體作用機(jī)制仍在研究中，有研究認(rèn)為，腸道菌群變化可能引起體免疫炎癥營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變[6-7]?；诖?，本研究對(duì)老年SAP患者腸道菌群變化與機(jī)體免疫炎癥營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)性進(jìn)行分析，為老年SAP防治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月至2020年2月86例老年SAP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[8]中關(guān)于AP的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查確診者；⑵首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間不超過(guò)24h者；⑶年齡≥60歲者；⑷急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分≥8分者；⑸近期未使用益生菌、益生元等微生態(tài)制劑進(jìn)行治療者；⑹知情并簽署同意書(shū)者；⑺臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并自身免疫性疾病、感染性疾病及惡性腫瘤者；⑵存在腹部手術(shù)史者；⑶凝血、精神及認(rèn)知功能障礙者；⑷腎、肺及心等重要臟器嚴(yán)重障礙者；⑸消化道出血及潰瘍等其他消化系統(tǒng)疾病者；⑹妊娠或哺乳期婦女；⑺急慢性腹瀉及慢性便秘者；⑻救治無(wú)效死亡者。依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中病情嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，將86例患者劃分為重癥組（n=34）和非重癥組（n=52），重癥組：女性13例，男性21例；年齡60～82歲，平均（72.38±4.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均（22.37±1.21）kg/m2。非重癥組：女性19例，男性33例；年齡60～80歲，平均（71.87±4.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（22.68±1.07）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 腸道菌群檢測(cè) 收集兩組新鮮糞便樣品，并將中段內(nèi)部糞便樣品置于無(wú)菌EP管，每管糞便量2 g，將糞便樣本和PBS緩沖液混合均勻，以15000 r/min的離心速度，離心10 min，取上清液待測(cè)，采用DNA提取試劑盒（德國(guó)Qiagen公司）提取DNA，設(shè)計(jì)腸球菌、葡萄球菌、腸桿菌、乳酸桿菌及雙歧桿菌的特異性引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增，擴(kuò)增體系：DNA模板2.5μl，上下游引物1μl，Real Master Mix 10μl；反應(yīng)條件：預(yù)變性溫度為95℃，持續(xù)120s，變性溫度為95℃，持續(xù)25s，在72℃下退火延伸30s，循環(huán)45次。通過(guò)擴(kuò)增曲線計(jì)算細(xì)菌數(shù)量，并以lg copies/g表示。

1.2.2 免疫功能、炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等指標(biāo)檢測(cè)在入院當(dāng)天采集空腹靜脈血約5 ml，室溫下靜置1 h，以3000 r/min速度離心10 min，取上清液待測(cè)。使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+；使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-1（IL-1）；使用散射比濁法檢測(cè)兩組前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組腸道菌群變化；⑵比較兩組免疫功能，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+；⑶比較兩組炎癥反應(yīng)，包括IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1；⑷比較兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Pearson系數(shù)分析老年SAP患者腸道菌群變化與機(jī)體免疫功能、炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道菌群變化比較 重癥組腸球菌、葡萄球菌、腸桿菌數(shù)量高于非重癥組，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量低于非重癥組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腸道菌群變化比較（±s，lg copies/g）

表1 兩組腸道菌群變化比較（±s，lg copies/g）

?

2.2 兩組免疫功能比較 重癥組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于非重癥組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能比較（±s）

表2 兩組免疫功能比較（±s）

?

2.3 兩組炎癥反應(yīng)比較 重癥組血清IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1水平均高于非重癥組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（±s）

表3 兩組炎癥反應(yīng)比較（±s）

?

2.4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 重癥組前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白均低于非重癥組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.5 老年SAP患者腸道菌群變化與機(jī)體免疫功能、炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年SAP患者腸道菌群中腸球菌、葡萄球菌及腸桿菌數(shù)量與CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，與IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1等炎癥反應(yīng)指標(biāo)呈正相關(guān)，與前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量與CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標(biāo)呈正相關(guān)，與IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1等炎癥反應(yīng)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，與前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 老年SAP患者腸道菌群變化與機(jī)體免疫功能、炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性分析

3 討論

SAP具有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，極易引起消化道出血、低血壓、多系統(tǒng)器官功能衰竭及休克等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生命安全[9]。腸道菌群及腸道屏障功能在SAP發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，腸道屏障、免疫功能及腸道菌群的相互作用抑制了致病性菌群的增殖，當(dāng)體內(nèi)平衡被破壞時(shí)會(huì)引起腸道微生態(tài)異常，加重患者病情[10]。

本研究結(jié)果顯示，重癥組腸球菌、葡萄球菌、腸桿菌數(shù)量高于非重癥組，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量低于非重癥組，表明老年SAP患者腸道中條件性致病菌數(shù)量增加，生理性優(yōu)勢(shì)菌減少，與既往研究結(jié)果相符[11]，提示老年SAP患者存在明顯的腸道菌群紊亂。腸道菌群在正常生理狀態(tài)下相互制約，確保腸內(nèi)微生態(tài)處于平衡狀態(tài)，有利于腸道黏膜發(fā)揮屏障功能，阻止病原菌和有害物經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入機(jī)體其他重要臟器。但SAP患者在免疫功能損、炎癥反應(yīng)等因素作用下會(huì)引起腸道黏膜功能損傷，造成屏障功能障礙，最終導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[12]。腸內(nèi)微生態(tài)平衡被打破后會(huì)出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，引起生理性優(yōu)勢(shì)菌數(shù)量減少，條件性致病菌大量增殖，進(jìn)而加重腸道屏障功能受損程度，增加腸道黏膜通透性，造成腸道菌群移位和腸源性感染，最終影響患者病情進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均低于非重癥組，與國(guó)外研究相符[13]，提示老年SAP患者的免疫功能明顯降低。進(jìn)一步的Spearman相關(guān)性分析也證實(shí)腸道菌群紊亂是造成老年SAP患者免疫功能損傷的重要因素。在正常生理狀態(tài)下，腸道微生態(tài)平衡可以發(fā)揮免疫保護(hù)作用，乳酸桿菌、雙歧桿菌等優(yōu)勢(shì)菌群是部分免疫細(xì)胞的刺激劑，能夠活化免疫細(xì)胞，同時(shí)促進(jìn)抗體分泌，進(jìn)而改善機(jī)體免疫功能，抵抗病原菌侵襲。

病原菌感染后會(huì)釋放促炎介質(zhì)，激活中性粒細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞，繼而持續(xù)分泌炎癥因子，形成瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重SAP患者組織損傷程度[14]。本研究中重癥組血清IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1水平均高于非重癥組，表明老年SAP患者體內(nèi)存在明顯的炎癥反應(yīng)。機(jī)體內(nèi)典型促炎因子在病原菌侵襲后會(huì)釋放進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)機(jī)體臟器直接造成損傷，最終引發(fā)多器官功能障礙綜合征。本研究還發(fā)現(xiàn)，腸球菌、葡萄球菌及腸桿菌數(shù)量與炎癥反應(yīng)指標(biāo)呈正相關(guān)，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量與炎癥反應(yīng)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明條件致病菌數(shù)量增加可能加重SAP患者炎癥反應(yīng)，不利于病情控制。SAP患者通常存在機(jī)體代謝異常，臨床以營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備快速消耗、低蛋白血癥等為主要表現(xiàn)，加之胃腸減壓及長(zhǎng)時(shí)間禁食等綜合治療，SAP患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[15]。本研究結(jié)果顯示，重癥組前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總蛋白均低于非重癥組，說(shuō)明老年SAP患者存在營(yíng)養(yǎng)情況不佳。機(jī)體外源性及內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成及代謝均與腸道菌群有關(guān)，腸道菌群紊亂會(huì)影響機(jī)體對(duì)維生素、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)及碳水化合物的吸收，導(dǎo)致腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收比例改變，進(jìn)而引起營(yíng)養(yǎng)不良[16]。本研究結(jié)果顯示，腸球菌、葡萄球菌及腸桿菌數(shù)量與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)呈正相關(guān)，表明老年SAP患者營(yíng)養(yǎng)不良可能與腸道菌群紊亂有關(guān)。

綜上所述，老年SAP患者存在明顯的腸道菌群紊亂，腸道菌群變化與機(jī)體免疫功能、炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)均具有一定的相關(guān)性，可為防治SAP提供參考。