辛葉，韓海心，楊訊，王波

（南陽市中心醫(yī)院輸血科，河南 南陽 473000）

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）是常見急危重癥，處理不當(dāng)可導(dǎo)致失血性周圍循環(huán)衰竭、休克[1-2]。針對(duì)AUGB臨床多采用輸血治療，但輸血方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)血紅蛋白確定輸血量。開放性輸血是常見的輸血方案，但有研究證實(shí)部分出血患者經(jīng)開放性輸血治療后易增加繼續(xù)出血或再出血風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。限制性輸血與傳統(tǒng)的輸血方案不同，在血紅蛋白＜70 g/L開始輸血，補(bǔ)充上限在90 g/L，利于節(jié)約血液資源[5-6]。目前關(guān)于限制性輸血與開放性輸血方案對(duì)AUGB治療效果尚存在爭(zhēng)議，且既往對(duì)這兩種輸血方案對(duì)慢性肝病、門靜脈高壓所致的AUGB患者的療效及安全性（尤其酸中毒）報(bào)道較少，本研究探討了上述問題，以便為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年4月醫(yī)院收治的82例慢性肝病、門靜脈高壓所致的AUGB患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（41例）、研究組（41例）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》[7]中AUGB診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵首次發(fā)病、年齡＞18歲；⑶發(fā)病至入院≤12 h；⑷簽署研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不符合輸血指征、伴有大腸疾病史、血友病；⑵伴有重要臟器功能障礙、凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾?。虎羌韧型饪品至?、斷流手術(shù)或血管介入手術(shù)史；⑷口、鼻、呼吸道出血；⑸處于哺乳期、孕期。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院后均給予禁食、糾正電解質(zhì)紊亂、抑胃酸、藥物止血等治療措施，并開放靜脈通路擴(kuò)容。對(duì)照組給予開放性輸血治療：患者血紅蛋白＜90 g/L則輸入全部失血量的紅細(xì)胞懸液與血漿（紅細(xì)胞懸液與血漿比例為1∶1），輸血后血紅蛋白達(dá)到90～110 g/L，靜脈給予晶體補(bǔ)液。研究組給予限制性輸血治療：患者血紅蛋白＜70 g/L則輸入30%～50%失血量的紅細(xì)胞懸液與血漿，輸血后血紅蛋白達(dá)到70～90 g/L，給予晶體補(bǔ)液。

1.2.2 凝血功能檢測(cè)方法 患者治療前（輸血前）、治療后（輸血72 h后）抽取靜脈血液2.7 ml，枸櫞酸鈉抗凝，離心分離（以3000 r/min速度離心10 min，離心半徑12 cm），收集血漿，采用全自動(dòng)血凝分析儀（美國貝克曼ACL7000型）檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）。

1.2.3 血液流變學(xué)檢測(cè)方法 所有患者治療前、治療后（輸血72 h后）抽取靜脈血液3 ml，肝素抗凝，采用全自動(dòng)血液流變儀（普利生LBY-N7500B型）檢測(cè)全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容。

1.2.4 止血標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下任何1項(xiàng)者即為達(dá)到止血效果：⑴經(jīng)治療休克等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心率、血壓穩(wěn)定，腸鳴音恢復(fù)正常，無反復(fù)嘔血、血便、黑便；⑵胃管引流液變清；⑶胃鏡證實(shí)出血停止。

1.2.5 再出血判斷方法 將患者止血成功后再出現(xiàn)嘔血、血容量不足、新鮮黑便等情況記為再出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以“±s”表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)；以“n/%”表示計(jì)數(shù)資料，并檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)＜5，則校正檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料 兩組臨床資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 臨床資料（±s/例）

表1 臨床資料（±s/例）

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2.2 兩組凝血功能 治療前兩組PT、TT、APTT對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組PT、TT、APTT水平較治療前均降低（P＜0.05），治療后研究組PT、TT、APTT均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能（±s；s）

表2 兩組凝血功能（±s；s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

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2.3 兩組血液流變學(xué)結(jié)果 治療前兩組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容較治療前均提高（P＜0.05），且研究組全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血液流變學(xué)結(jié)果（±s）

表3 兩組血液流變學(xué)結(jié)果（±s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

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2.4 兩組不同時(shí)間止血情況 研究組治療后24 h止血率為31.71（13/41）高于對(duì)照組的12.20%（5/41）（χ2=4.556，P＜0.05）；研究組、對(duì)照組治療后48 h止血 率 分 別 為63.41%（26/41）、53.66%（22/41），72h止血率分別為92.68%（38/41）、85.37%（35/41），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.804，χ2=1.123，P＞0.05）。

2.5 兩組安全性 研究組、對(duì)照組住院期間分別有1例（2.44%）、2例（4.88%）死亡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.002，P＞0.05）。研究組、對(duì)照組住院期間分別有13例（31.71%）、5例（12.20%）發(fā)生再出血，研究組再出血率低于對(duì)照組（χ2=4.556，P＜0.05）。

研究組有1例非溶血性發(fā)熱、0例代謝性酸中毒、1例細(xì)菌感染、1例肺水腫，總不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%；對(duì)照組有3例非溶血性發(fā)熱、5例代謝性酸中毒、2例細(xì)菌感染、1例肺水腫，總不良反應(yīng)發(fā)生率為26.83%；研究組代謝性酸中毒發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組 （χ2=5.325，χ2=4.221，P＜0.05）。

3 討論

AUGB病死率可高達(dá)40%[8-9]，AUGB輸血治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大量輸血易造成擴(kuò)容不足或產(chǎn)生過多不良反應(yīng)，提高各種疾病的傳播風(fēng)險(xiǎn)，輸血量過少難以糾正機(jī)體貧血狀態(tài)、改善凝血功能，達(dá)不到輸血治療效果。既往研究設(shè)涉及的AUGB患者病因復(fù)雜[10-13]，本研究限制研究對(duì)象的納入，選取慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB患者，目前關(guān)于慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB兩種輸血方案療效、安全性較少，仍需進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組PT、TT、APTT均低于對(duì)照組，全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容均高于對(duì)照組，說明與開放性輸血相比，限制性輸血可有效改善AUGB患者凝血功能、血液流變學(xué)情況。AUGB患者出血量大且迅速，人體下消化道冗長，短期快速診斷出血部位較困難，限制性輸血是在血紅蛋白＜70 g/L情況下開始輸血，以較少輸血量、漸進(jìn)輸血措施達(dá)到維持機(jī)體重要臟器灌注，促使血液系統(tǒng)功能恢復(fù)，改善凝血功能。此外限制性輸血可使血液粘度升高，紅細(xì)胞脆性減小，改善血液流變學(xué)情況。

研究組治療后24 h止血率高于對(duì)照組，提示限制性輸血早期止血迅速。研究組再出血率、代謝性酸中毒發(fā)生率、總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示限制性輸血安全性更高。慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB患者開放性輸血造成血流速度加快，稀釋凝血因子，門靜脈壓力升高，繼續(xù)出血、再出血風(fēng)險(xiǎn)高。限制性輸血以較少輸血量維持慢性肝病、門靜脈高壓所致AUGB患者重要臟器灌注，改善循環(huán)功能，促使血管收縮、血液重新分布，避免大量輸血引起的稀釋性凝血功能紊亂、酸堿失衡。限制性輸血避免過多外來血液擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境，降低輸血相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率[14-15]。庫存血中紅細(xì)胞能量來源主要依靠糖酵解途徑，大量的丙酮酸轉(zhuǎn)化成乳酸，開放性輸血易出現(xiàn)稀釋性血小板及消耗性凝血因子減少，血液pH值降低、稀釋性凝血功能障礙，患者不易形成穩(wěn)固血凝塊，血栓脫落可提升出血風(fēng)險(xiǎn)、減小組織供氧，導(dǎo)致代謝紊亂、酸中毒，影響預(yù)后。

綜上，與開放性輸血相比，限制性輸血可有效改善AUGB患者凝血功能及及血液流變學(xué)情況，實(shí)現(xiàn)快速止血，且安全性良好。