朱琳玲，李 平

(1.廣西省玉林市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 玉林 537000；2.廣西省玉林市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 玉林 537000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是國內(nèi)外臨床常見的一種呼吸危重癥，其中重癥ARDS患者病死率高達(dá)40%～50%[1]。膿毒癥是ARDS發(fā)病的主要病因之一，此類患者的臨床治療除控制原發(fā)病之外，需有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣支持，但有創(chuàng)通氣資源缺乏可能引起相關(guān)并發(fā)癥，使部分ARDS患者未早期行正壓機(jī)械通氣支持，使得在組織低灌注的同時(shí)持續(xù)低氧，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[2-3]。近年來，有關(guān)無創(chuàng)正壓通氣治療ARDS患者的臨床研究逐漸增多，該種療法在減少患者氣管插管、改善氧合狀況和降低病死率等方面具有一定的療效[4-5]。為此，本文通過回顧性分析影響無創(chuàng)正壓通氣治療膿毒癥致ARDS效果的相關(guān)因素，旨在探討無創(chuàng)正壓通氣支持在此類患者中的應(yīng)用價(jià)值及其療效的影響因素。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 收集2014年6月—2020年3月廣西省玉林市第一人民醫(yī)院180例膿毒癥致ARDS患者的臨床資料。其中，男性111例，女性69例；年齡31～83歲，平均(58.79±14.02)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥[6-7]、ARDS[8]的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③行無創(chuàng)正壓通氣治療；④具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤、精神性疾病、傳染性疾??；②嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；③近期使用激素類藥物或免疫抑制劑藥物；④治療不耐受、中途退出、放棄治療。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2研究方法 采用回顧性研究，收集患者臨床資料，包括基線資料如性別、年齡、血肌酐、腦鈉肽、總膽紅素、血小板計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、氧合指數(shù)(arterial partial pressure of oxygen/arterial partial pressure of carbon dioxide，PaO2/FiO2)及序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分[9]、是否轉(zhuǎn)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣、是否出現(xiàn)氣壓傷等情況。治療有效定義為經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣等綜合治療后，臨床癥狀及體征痊愈或明顯緩解，轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室至少3 d且無病情加重的傾向；治療無效定義為經(jīng)治療后改為氣管插管或入院28 d內(nèi)死亡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)法，采用多因素Logistic回歸分析判斷影響臨床療效的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1無創(chuàng)正壓通氣治療效果 180例患者中，治療有效153例(85.00%)，治療無效27例(15.00%)。

2.2治療有效組與無效組臨床基線資料比較 治療有效組性別、年齡、血肌酐、腦鈉肽、總膽紅素基線值與治療無效組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相比治療無效組，治療有效組入院當(dāng)天血小板計(jì)數(shù)顯著升高，血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及SOFA評分均顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 治療有效組與無效組臨床基線資料的比較Table 1 Comparison of clinical baseline data between effective treatment group and ineffective treatment group

表1 (續(xù))

2.3治療有效組與無效組轉(zhuǎn)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣、PaO2/FiO2、氣壓傷情況的比較 相比治療無效組，治療有效組PaO2/FiO2明顯升高，轉(zhuǎn)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的比例明顯下降(P<0.05)。治療有效組氣壓傷發(fā)生率與治療無效組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療有效組與無效組轉(zhuǎn)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣、PaO2/FiO2、氣壓傷情況的比較Table 2 Comparison of conversion to invasive positive pressure ventilation,PaO2 / FiO2 and barotrauma between effective treatment group and ineffective treatment group

2.4影響無創(chuàng)正壓通氣治療效果的相關(guān)因素分析 將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將治療效果(有效、無效)作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，各變量賦值情況見表3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)<50×109/L、PaO2/FiO2<150、SOFA評分≥10分是患者臨床療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表3 多因素Logistic回歸分析各變量賦值情況Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of each variable assignment

3 討 論

無創(chuàng)正壓通氣無需構(gòu)建人工氣道，可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可在一定程度上增強(qiáng)肺泡內(nèi)正壓水平，使塌陷的肺泡得以開放，從而可用于ARDS患者的臨床應(yīng)用。并且，無創(chuàng)正壓通氣在近年來治療因各種原因引起的Ⅰ型呼吸衰竭的臨床中起到重要作用，而部分Ⅰ型呼吸衰竭的病例屬于ARDS的范圍[10]。研究報(bào)道，應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療可有效減少ARDS患者氣管插管的發(fā)生，亦可減少死亡事件[11]。筆者經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在采取無創(chuàng)正壓通氣處理血流動力學(xué)穩(wěn)定、行姑息性治療膿毒癥伴有ARDS患者中，亦可取得一定效果，有效改善患者臨床結(jié)局，提升預(yù)后效果。為此，本研究以膿毒癥所引起的ARDS患者為研究對象，可最大程度地限定ARDS的異質(zhì)性，更好地探討無創(chuàng)正壓通氣治療此類患者的臨床療效，且在諸多相關(guān)因素中篩選出影響患者治療效果的危險(xiǎn)因素，旨在為無創(chuàng)正壓通氣在ARDS患者中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

Chinh等[12]研究表明，ARDS患者病死率高達(dá)57.1%，且SOFA評分和PaO2/FiO2是影響患者預(yù)后狀況的獨(dú)立預(yù)測因素。陳斯麗等[13]等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在90例重癥肺炎伴有膿毒癥患者中，死亡者血清內(nèi)毒素、血乳酸和降鈣素原水平均明顯升高，三者與患者病情嚴(yán)重程度均密切相關(guān)。呂俊華等[14]研究報(bào)道，302例急診膿毒癥患者中，入院28 d內(nèi)死亡64例(21.19%)，存活238例(78.81%)，入院時(shí)SOFA評分與急診膿毒癥患者預(yù)后狀況密切相關(guān)(OR=1.40，95%CI：1.11～1.59)，且SOFA評分對患者病情和預(yù)后狀況的評估具有重要的預(yù)測價(jià)值。江浩等[15]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，168例創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS患者中，傷后4周內(nèi)死亡65例，病死率為38.69%，死亡患者SOFA評分明顯高于存活者，SOFA評分預(yù)測患者死亡的受試者工作特征曲線下面積為0.78，提示SOFA評分對創(chuàng)傷繼發(fā)ARDS預(yù)后狀況具有一定的預(yù)測價(jià)值。黃莉莉等[16]研究報(bào)道，血清降鈣素原的水平與感染性休克相關(guān)ARDS患者病情程度密切相關(guān)，且與SOFA評分存在正相關(guān)關(guān)系，血清降鈣素原在一定程度上具有評估患者預(yù)后狀況的預(yù)測價(jià)值。查君敬等[17]研究指出，在54例膿毒癥患者中，相比存活者，死亡者血清降鈣素原和SOFA評分均顯著增高，檢測血清降鈣素原和SOFA評分可早期評價(jià)膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后情況，為后期治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

本研究180例患者中，治療有效153例(85.00%)，治療無效27例(15.00%)。采用無創(chuàng)正壓通氣治療模式可保留上氣道的完整性和防御機(jī)制，患者可進(jìn)行飲水、進(jìn)食、語言交流等，可通過提高通氣量以減輕呼吸肌疲勞、減少呼吸肌吸氣負(fù)荷、改善氧合功能、減少呼吸肌氧耗，以免肺泡萎縮使功能殘氣量和氣體交換面積提高，從而可改善ARDS通氣功能，最終可使病情得以穩(wěn)定[18]。同時(shí)，無創(chuàng)正壓通氣治療連接簡單、通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低、撤機(jī)簡單方便且靈活、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，相比治療無效組，治療有效組血小板計(jì)數(shù)顯著升高，血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及SOFA評分均顯著降低；相比治療無效組，治療有效組PaO2/FiO2明顯升高，轉(zhuǎn)有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣的比例明顯下降。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，SOFA評分≥ 10分是影響患者臨床療效的危險(xiǎn)因素；不同的是，除SOFA評分這一影響因素外，本研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L、PaO2/FiO2<150也是患者治療效果的影響因素。結(jié)果表明，SOFA評分、血小板計(jì)數(shù)可分別從全面直接、客觀間接的層面反映ARDS患者機(jī)體臟器衰竭數(shù)量和病情嚴(yán)重程度，因此與患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果密切相關(guān)。

血小板計(jì)數(shù)<50×109/L被視為嚴(yán)重血小板減少癥，而膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)室中血小板減少癥發(fā)生的常見原因之一。重癥ARDS患者機(jī)體內(nèi)血小板的產(chǎn)生、聚集和消耗之間失衡，且血小板可充當(dāng)炎性介質(zhì)參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生過程，因而容易出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少的情況，因此血小板計(jì)數(shù)減少與患者病死率升高密切相關(guān)。PaO2/FiO2雖受機(jī)械通氣的影響，但也可說明ARDS患者機(jī)體代償功能和肺損傷的嚴(yán)重程度，亦可反映治療方案的療效情況。但本研究未發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等反映機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)和感染程度的指標(biāo)是影響ARDS患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果的危險(xiǎn)因素。究其原因，可能在于機(jī)體感染狀態(tài)控制是否減輕與已發(fā)生的ARDS肺內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)是否抑制可能并無直接關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，治療有效組氣壓傷發(fā)生率與治療無效組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明，是否出現(xiàn)氣壓傷與ARDS患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果可能并無關(guān)系，可能并非反映患者臨床療效的預(yù)測指標(biāo)，但本研究入選樣本量較少，因此有關(guān)該方面的研究需今后增加病例數(shù)以進(jìn)一步分析。

綜上所述，血小板計(jì)數(shù)、PaO2/FiO2、SOFA評分均是影響無創(chuàng)正壓通氣治療膿毒癥致ARDS患者臨床效果的相關(guān)因素。但本研究尚存在一定不足，因入選病例數(shù)相對較少，有關(guān)無創(chuàng)正壓通氣治療膿毒癥致ARDS患者療效的相關(guān)影響因素仍需今后擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步研究。