齊雅麗，梁向陽(yáng)，李淑娟，李 雅，劉 冰，楊冬茹

(河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周一科，河北 石家莊 050017)

牙周內(nèi)窺鏡由冷光源鏡頭、纖維導(dǎo)線、圖像傳輸系統(tǒng)、圖像顯示系統(tǒng)等組成，圖像最大可以放大48倍，有利于清除齦下牙石，減少軟組織損失，有利于傷口愈合[1]。使用牙周內(nèi)窺鏡可以進(jìn)一步優(yōu)化刮治技術(shù),使醫(yī)生在直視下觀察到根分叉區(qū)等不易清創(chuàng)部位的牙石,這與翻瓣術(shù)相比損傷更小，患者痛苦減少，借助牙周內(nèi)窺鏡清除齦下牙石具有不可替代的優(yōu)勢(shì)[2]。雖然治療優(yōu)勢(shì)明顯，但有一定的適用范圍，牙周炎嚴(yán)重程度會(huì)影響牙周內(nèi)窺鏡治療效果[3]，本研究利用內(nèi)窺鏡清除基礎(chǔ)治療后殘留牙周袋內(nèi)的齦下牙石，探討牙周內(nèi)窺鏡對(duì)不同情況牙周袋的治療效果。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2018年4月—2019年12月在河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周一科就診進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療及牙周內(nèi)窺鏡輔助治療的患者進(jìn)行篩選，共12例患者納入研究，平均年齡(43.8±4.5)歲，均為重度牙周炎患者。 納入標(biāo)準(zhǔn): 無(wú)系統(tǒng)性疾病史；治療前3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)抗生素、非甾體抗炎藥、免疫調(diào)節(jié)劑等，無(wú)明顯錯(cuò)畸形，女性無(wú)妊娠及哺乳，無(wú)吸煙史。

1.2方法 將12例患者病歷資料進(jìn)行總結(jié)分析，以牙周基礎(chǔ)治療后3個(gè)月(內(nèi)窺鏡輔助治療前)為基線，比較基線時(shí)與牙周內(nèi)窺鏡輔助治療后3個(gè)月的變化，以此探討牙周內(nèi)窺鏡非手術(shù)治療的適用范圍。

1.3治療流程 ①患者分次進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，包括齦上潔治，齦下刮治及根面平整等，同時(shí)給予患者口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。②基礎(chǔ)治療3個(gè)月后復(fù)診，檢查患者牙周情況，包括：探診深度、探診出血，松動(dòng)度等，并對(duì)殘留的≥4 mm位點(diǎn)在牙周內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行齦下刮治，去除牙周袋內(nèi)根面殘存的牙石，治療有順序進(jìn)行避免遺漏牙石。③牙周內(nèi)窺鏡輔助治療后3個(gè)月復(fù)診，檢查患者牙周情況，包括：探診深度、探診出血，松動(dòng)度等，治療均由同一名醫(yī)生進(jìn)行。

1.4分組 本研究共有12例慢性牙周炎患者，將基線時(shí)仍有≥4 mm牙周袋的135顆患牙，627個(gè)位點(diǎn)納入分析。①按照牙根形態(tài)分為單根牙、多根牙，其中單根牙56顆，多根牙79顆。②按照牙周袋探診深度分為中度牙周袋(4 mm≤PD<6 mm)、重度牙周袋(6 mm≤PD<8 mm，PD≥8 mm)3組，其中單根牙4 mm≤PD<6 mm、6 mm≤PD<8 mm、PD≥8 mm位點(diǎn)數(shù)分別為97、103、58，多根牙的位點(diǎn)數(shù)分別為135、142、92。③本組病例松動(dòng)牙數(shù)85顆，按照松動(dòng)度分為Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°，其中Ⅰ°35顆，Ⅱ°32顆，Ⅲ°18顆。

1.5檢查指標(biāo) 探診深度(probing depth，PD):檢查患牙近中頰側(cè)、正中頰側(cè)、遠(yuǎn)中頰側(cè)、遠(yuǎn)中舌側(cè)、正中舌側(cè)及近中舌側(cè)6個(gè)位點(diǎn),并分別記錄從齦緣至牙周袋底實(shí)際深度。探診出血(bleeding on probing,BOP):應(yīng)用Florida電子壓力敏感牙周探針系統(tǒng)檢查患牙近中頰側(cè)、正中頰側(cè)、遠(yuǎn)中頰側(cè)、遠(yuǎn)中舌側(cè)、正中舌側(cè)和近中舌側(cè)6個(gè)位點(diǎn),探診10 s后出血為BOP陽(yáng)性(+),若探診10 s后未出血為BOP陰性(-)。牙齒松動(dòng)度：Ⅰ°松動(dòng)僅唇(頰) 舌方向松動(dòng)； Ⅱ°松動(dòng)指唇(頰) 舌及近遠(yuǎn)中方向均松動(dòng)； Ⅲ°松動(dòng)指唇(頰) 舌、近遠(yuǎn)中及垂直方向均松動(dòng)牙松動(dòng)度改善情況，松動(dòng)度降低即為改善,改善率=(松動(dòng)度改善牙數(shù)/總牙數(shù))×100%。

1.6主要儀器 Florida電子壓力敏感牙周探針系統(tǒng),探針尖端直徑0.4 mm,探診壓力設(shè)定為20 g Perioscopy牙周內(nèi)窺鏡,視野寬度≤3 mm,聚焦范圍為2～6 mm，放大15～48倍。光學(xué)纖維長(zhǎng)度1 m,直徑1 mm,LED光源,一次性光纖套管,4只探針手柄,顯示器分辨率為800×600像素。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1單根牙、多根牙牙周內(nèi)窺鏡輔助治療前后探診深度及探診出血變化 經(jīng)內(nèi)窺鏡治療后3個(gè)月，殘留中度牙周袋(4 mm≤PD<6 mm)的單根牙和多根牙PD值及BOP位點(diǎn)百分比與基線時(shí)相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但對(duì)于重度牙周袋，6 mm≤PD<8 mm時(shí)，單根牙及多根牙PD值及BOP位點(diǎn)百分比較基線時(shí)降低，單根牙PD值及BOP位點(diǎn)比多根牙降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PD≥8mm時(shí)，單根牙及多根牙PD值及BOP位點(diǎn)百分比均改善不明顯，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1，2。

2.2松動(dòng)牙牙周內(nèi)窺鏡治療前后松動(dòng)度變化 本組病例松動(dòng)牙數(shù)85顆，內(nèi)窺鏡治療后47顆松動(dòng)度較基線時(shí)改善，松動(dòng)度總改善率為55.29%(47/85),隨松動(dòng)度加重改善率下降。Ⅰ°松動(dòng)組23顆改善，松動(dòng)度改善率為65.71%(23/35)，Ⅱ°松動(dòng)組19顆改善，松動(dòng)度改善率為59.37%(19/32)，Ⅲ°松動(dòng)組5顆改善，松動(dòng)度改善率為27.78%(5/18)。

表1 單根牙、多根牙牙周內(nèi)窺鏡輔助治療前后PD值比較Table 1 PD of single root and multiple root teeth before and after endoscopic treatment

表2 單根牙、多根牙牙周內(nèi)窺鏡輔助治療前后BOP位點(diǎn)百分比比較Table 2 Percentage of BOP of single root and multiple root teeth before and after endoscopic treatment

3 討 論

去除菌斑生物膜、毒素及牙結(jié)石對(duì)阻止牙周炎進(jìn)展具有重要意義[4]，可以通過(guò)非手術(shù)治療和手術(shù)治療來(lái)實(shí)現(xiàn)。各種治療方法的有效性均需要臨床研究來(lái)評(píng)估，牙周基礎(chǔ)治療是牙周治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但其依賴醫(yī)生的手感，缺乏敏感性，而牙周袋內(nèi)清創(chuàng)不徹底會(huì)影響牙周組織的愈合，基礎(chǔ)治療后仍會(huì)殘留牙石、肉芽組織等刺激物，故需要輔助翻瓣術(shù)等手術(shù)。微創(chuàng)是近年來(lái)牙周治療的發(fā)展趨勢(shì)[5]，手術(shù)治療可能會(huì)導(dǎo)致更多的附著喪失[6]，延長(zhǎng)患者愈合時(shí)間，增加患者痛苦，因此牙周內(nèi)窺鏡、激光、光動(dòng)力、齦下噴砂等非手術(shù)治療手段不斷發(fā)展，使牙周治療方案迎來(lái)多元化[7]。

牙周內(nèi)窺鏡是由冷光源鏡頭、纖維光導(dǎo)線、圖像傳輸系統(tǒng)、屏幕顯示系統(tǒng)等多個(gè)部分組成的光學(xué)儀器，醫(yī)生通過(guò)圖像傳輸系統(tǒng)可以看到齦下環(huán)境。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)殘留中度牙周袋時(shí)，單根牙和多根牙經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助治療后PD值和BOP位點(diǎn)百分比明顯降低，這是由于醫(yī)生借助內(nèi)窺鏡直視下觀察到齦下牙石的位置，使刮治器械位于最佳位置，有效清除根分叉、釉牙骨質(zhì)界、根面凹陷等處殘留牙石。有研究稱牙石是牙周炎的次要原因[8]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示:應(yīng)用內(nèi)窺鏡后,牙石清除率明顯提高。另外齦下刮治和根面平整的目的是去除齦下牙石、菌斑及病變的牙骨質(zhì)，但反復(fù)的刮治會(huì)導(dǎo)致過(guò)度去除牙骨質(zhì)，而細(xì)胞毒素附著在根面上[9]，因此沒(méi)有必要過(guò)多去除牙骨質(zhì)，內(nèi)窺鏡治療能保留更多健康牙骨質(zhì)，使治療后根面與健康根面更相似,這有利于牙周膜再附著,為牙周組織再生提供條件[10]。同時(shí)有許多臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了牙周內(nèi)窺鏡的治療效果。例如盧靜一等[11]發(fā)現(xiàn)在內(nèi)窺鏡輔助治療后與治療前比較,中重度多根牙患牙PD值和BOP陽(yáng)性位點(diǎn)百分比明顯降低,其中近遠(yuǎn)中位點(diǎn)下降更為明顯，牙石陽(yáng)性率也明顯降低。Zhang等[12]也發(fā)現(xiàn)內(nèi)窺鏡治療后BOP位點(diǎn)及PD值顯著下降。本實(shí)驗(yàn)中表明經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助牙周基礎(chǔ)治療后，牙齒松動(dòng)度有明顯改善。綜上，牙周內(nèi)窺鏡輔助治療SRP在治療效果上會(huì)優(yōu)于單純根面平整。在一些病例中,使用牙周內(nèi)窺鏡技術(shù)避免了牙周手術(shù),使牙周治療變得舒適和有效,避免手術(shù)帶來(lái)的不適和并發(fā)癥，而且在使用牙周內(nèi)窺鏡實(shí)現(xiàn)齦下的可視化檢查時(shí)并不引起顯著的疼痛和焦慮,可在非局部麻醉下進(jìn)行[13]。此外研究認(rèn)為只要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，牙周醫(yī)生使用牙周內(nèi)窺鏡需要的平均治療時(shí)間與傳統(tǒng)根面平整所需的持續(xù)時(shí)間接近，因此時(shí)間的消耗不能成為牙周內(nèi)窺鏡應(yīng)用和普及的障礙[14]。

但牙周內(nèi)窺鏡并不能完全代替牙周手術(shù)。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助治療重度牙周袋后發(fā)現(xiàn)，<8 mm時(shí)，單根牙及多根牙PD值及BOP位點(diǎn)百分比降低，≥8 mm時(shí)，單根牙及多根牙PD值及BOP位點(diǎn)百分比均改善不明顯。單根牙效果優(yōu)于多根牙，究其原因可能與根分叉等根部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。研究表明內(nèi)窺鏡對(duì)Ⅱ度及以上根分叉病變臨床治療效果不明顯，即使內(nèi)窺鏡能觀察到牙石，但由于根部解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及內(nèi)窺鏡探頭大小的限制，某些細(xì)窄的根分叉區(qū)仍然難以進(jìn)入[15]，此時(shí)并不能保證能完全清除齦下牙石，而且Ⅱ度及以上的根分叉病變區(qū)牙槽骨存在不可逆吸收,單純的刮治效果不佳,無(wú)法替代骨組織再生治療[11]。

綜上所述，牙周內(nèi)窺鏡輔助基礎(chǔ)治療效果明顯，尤其是對(duì)于殘留中度牙周袋，在一定程度上可避免牙周手術(shù)，減輕患者疼痛及焦慮，值得臨床上推廣使用。同時(shí)因牙周組織的恢復(fù)是長(zhǎng)期的過(guò)程，本實(shí)驗(yàn)觀察期較短，尚需更長(zhǎng)時(shí)間的觀測(cè)評(píng)估，為進(jìn)一步了解內(nèi)窺鏡療效穩(wěn)定性，后期病例中會(huì)延長(zhǎng)觀察時(shí)間。