鎮(zhèn)榮軍，吳慶學(xué)，顧夢

（咸寧市第一人民醫(yī)院 口腔科，湖北 咸寧 437000）

牙骨質(zhì)撕裂泛指牙根牙本質(zhì)與牙骨質(zhì)之間分離的現(xiàn)象。在美國1999 年牙周病分類研討會中規(guī)定：牙骨質(zhì)撕裂歸于發(fā)育及獲得性異常，它造成牙周組織破壞及促進(jìn)菌斑形成具有重要影響【1】。臨床上牙骨質(zhì)撕裂較為少見，特別對于單個牙牙齦反復(fù)腫痛、瘺管及窄而深牙周袋，牙周探查牙周袋內(nèi)有骨性碎片極易誤診為牙周病變及根尖周病變而將病變牙拔除或行根管治療，而臨床上將未波及牙髓的撕裂牙骨質(zhì)摘除并行根面平整術(shù)取得較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年3 月至2017 年12 月來咸寧市第一人民醫(yī)院就診因單個牙牙齦反復(fù)腫痛、瘺管及窄而深牙周袋并最后確診為牙骨質(zhì)撕裂合并牙周炎的患者9 例。年齡49～66 歲，平均（57.78±6.14）歲。其中男5 顆，女4 顆；中切牙3 顆，側(cè)切牙2 顆，雙尖牙3 顆，磨牙1 顆。牙齒松動度＜Ⅲ度。

1.2 臨床資料

①單個牙牙齦反復(fù)腫痛、瘺管3 個月以上，可伴有窄而深牙周袋或大而深牙周袋，牙髓活力測試正常，常規(guī)牙周治療及抗感染治療無效；②根尖片見根周牙槽骨吸收破壞嚴(yán)重，伴有或不伴有見高密度影游離或半游離于牙周袋內(nèi)；③牙周探查見窄而深牙周袋內(nèi)有骨性碎片；④術(shù)后病理檢查診斷骨性碎片為牙骨質(zhì)撕裂。

1.3 治療方法

1.4 治療療效認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

成功：病變牙自發(fā)性疼痛消失，牙齦紅腫、溢膿及瘺管消失，牙周袋深度及范圍變小，牙齒松動度減小，牙髓活力測試正常。X 線牙片示：病變區(qū)游離或半游離高密度影消失，牙槽骨吸收破壞范圍較之前有所縮小且吸收牙槽骨有所恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：病變牙自發(fā)性疼痛消失，牙齦紅腫、溢膿及瘺管好轉(zhuǎn)，牙周袋范圍及深度無明顯變化，牙齒松動度如前，牙髓活力測試正常。X 線牙片示：病變區(qū)游離或半游離高密影消失，牙槽骨吸收破壞范圍較之前無明顯縮小，吸收牙槽骨未有所恢復(fù)。無效：病變牙牙齦仍有腫痛、溢膿或瘺管，牙周袋范圍及深度無明顯變化或加大，牙齒松動度如前，牙髓活力測試正常。X 線牙片示：病變區(qū)游離或半游離高密度影消失，牙槽骨吸收破壞范圍較無縮小且有所增大。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)過根面平整術(shù)后分別囑咐患者1周、6 個月、1 年復(fù)診。有部分不能按約日期復(fù)診的患者，電話囑托后都能逐漸來院復(fù)診。治療結(jié)果，見表1、表2。

表1 9 例病例總結(jié)

表2 治療療效及結(jié)果（n=9）

部分病例展示：患者周XX，男55 歲，因下頜前牙牙齦反復(fù)紅腫伴牙齒松動不能咬合5 月余；既往曾有叩齒及咬啤酒瓶蓋史。否認(rèn)高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病，無藥物過敏史。自訴曾在藥店購買人工牛黃甲硝唑片及牙周康，服用無效，來咸寧市第一人民醫(yī)院就診。檢查（PE）：見41、31、32 牙齦紅腫伴退縮，擠壓牙周袋內(nèi)有少許膿性分泌物，31 牙周袋6 mm，松動度＜Ⅲ°但＞Ⅱ°，41、32 松動度Ⅱ°，牙周袋分別為5 mm、4 mm。牙髓活力正常，X 線牙片：41、31 牙槽骨水平吸收至根尖。31 近中根中區(qū)見針狀高密度影，32 遠(yuǎn)中及舌側(cè)角形吸收，見圖1。診斷為：①31重度慢性牙周炎伴牙骨質(zhì)撕裂，②41、32 重度慢性牙周炎。告知患者31 牙科試行治療，如治療療效欠佳，必要時后期拔除，建議患者行牙周基礎(chǔ)治療及根面平整術(shù)后GBR 植骨，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕GBR 植骨。取得患者知情同意后常規(guī)行齦上、齦下潔治術(shù)、調(diào)。一周后復(fù)查牙齦紅腫好轉(zhuǎn)，牙周袋內(nèi)擠壓仍有少許膿性分泌物。用3%過氧化氫沖洗牙周袋后術(shù)區(qū)用10%聚維酮碘常規(guī)消毒鋪巾；2%利多卡因局部浸潤麻醉下后用精細(xì)的齦下潔治器，沿41、31、32 根面刮除牙根表面及牙周袋內(nèi)骨性碎片及炎性肉芽組織、散在的牙石菌斑術(shù)后病變牙松動加重，行43～33 纖維帶+復(fù)合樹脂固定（建議患者GBR 患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕）。常規(guī)上派力奧、牙周塞治?？诜股? d、洗必泰含漱一周并囑其保持口腔衛(wèi)生定期復(fù)查。術(shù)后病理檢查示：牙骨質(zhì)及肉芽組織。術(shù)后一周復(fù)診牙齦紅腫及溢膿好轉(zhuǎn)，牙周袋如前無明顯變化。3個月后復(fù)查牙齦無紅腫，牙周袋如前無明顯變化，牙髓活力正常。6 個月復(fù)診訴牙齦無明顯紅腫，31牙周袋5 mm，41、32 牙周袋分別為4 mm、4 mm。牙髓活力正常，牙周纖維帶復(fù)合樹脂固定良好，仍不敢用前牙咬合。X 線見：31、41、32 破壞牙槽骨區(qū)骨密度影有所增高，見圖2。術(shù)后1 年復(fù)查，牙齦無紅腫，31、41、32 牙周袋分別恢復(fù)至4 mm、3 mm、3 mm。X 線見：31、41、32 吸收牙槽骨已恢復(fù)至根中1/2，骨密度影進(jìn)一步增高，見圖3。拆除牙周纖維帶復(fù)合樹脂固定裝置后31 牙松動度恢復(fù)至＜Ⅱ°但＞Ⅰ°；41、32 牙松動度恢復(fù)至＜Ⅰ°?；颊咦允瞿苡们把酪юz頭等食物，但咬硬物時仍感前牙乏力。

圖1 術(shù)前X 射線

圖2 6 個月X 射線

圖3 1 年X 射線

3 討論

牙骨質(zhì)是環(huán)繞在牙齒根部表面的一薄層骨樣組織。較薄，顏色偏黃，無機(jī)物占約45%～50%的類似于骨樣組織，有不斷增殖的特性。其營養(yǎng)主要來源于牙周膜血液供應(yīng)并依靠牙周膜纖維將牙齒固定于牙槽骨中。牙骨質(zhì)是牙周組織結(jié)構(gòu)的重要組成部分，在牙周組織再生中起重要作用［2］。而伴隨著年齡的增加，其牙骨質(zhì)厚度也在逐漸增厚并形成牙骨質(zhì)環(huán)［3］。隨著纖維束的減少及牙骨質(zhì)脆性的增加，老年患者更易發(fā)生牙骨質(zhì)撕裂［4］。牙骨質(zhì)片自根面撕裂，是一類罕見形式的根折［5］，可導(dǎo)致牙周附著迅速喪失。創(chuàng)傷、牙骨質(zhì)過厚、年齡、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的發(fā)育缺陷等因素，考慮與牙骨質(zhì)撕裂發(fā)生有關(guān)［6-7］。當(dāng)發(fā)現(xiàn)不明原因的單個牙迅速附著喪失；有孤立而深的牙周袋；合并瘺管，基本排除了牙根縱裂等病變：根管治療失?。惶皆\可能會探及根面不光滑或有骨性碎片感，但明顯不是牙石的，理應(yīng)高度考慮牙骨質(zhì)撕裂可能。牙骨質(zhì)相關(guān)病變曾考慮是牙周病變始動因素之一［8］。然而，仍有一些病例報道牙周破壞與牙骨質(zhì)脫落相關(guān)聯(lián)［9］。有研究［10］表明內(nèi)毒素可直接作用于牙周組織，引起牙周病變并促進(jìn)牙病變的發(fā)展及骨破壞。本組研究病例基本牙髓未波及，故采用根面平整術(shù)治療牙骨質(zhì)撕裂，其預(yù)后還是比較理想的。治療的關(guān)鍵就在于徹底刮除游離于牙周袋內(nèi)牙骨質(zhì)碎片及附著于上面的纖維組織、感染菌斑及炎性肉芽，并有利于其牙周組織的感染控制及促進(jìn)牙周上皮組織的重新附著。

臨床上牙骨質(zhì)撕裂的報道很少，特別是在國內(nèi)更少，但并不一定代表其發(fā)病率極少，臨床上極易將其誤診為牙周炎及牙髓牙周聯(lián)合病變甚至拔除。不同國家的牙骨質(zhì)撕裂病例發(fā)生率沒有統(tǒng)計，單純根據(jù)文獻(xiàn)報道的病例表明，牙骨質(zhì)撕裂的發(fā)生率遠(yuǎn)高于臨床資料。雖然本組病例對于牙骨質(zhì)撕裂的認(rèn)識取得了一些成效，但仍有待于廣大學(xué)者進(jìn)一步深入研究。