蔡華麗 鐘潔愉

北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科 (廣東 深圳 518000)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺是治療各種原因所致的上尿路梗阻的快速有效的治療方法，具有定位準(zhǔn)確、操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中應(yīng)用廣泛[1]。當(dāng)患者因晚期腫瘤侵犯、結(jié)石、結(jié)核等病因所致上尿路梗阻，無法行輸尿管逆行插管或插管失敗時，可能需要長期留置腎造瘺管以緩解梗阻，改善腎功能。而對長期留置腎造瘺管的患者，定期更換腎造瘺管，確保造瘺管通暢，可減少因引流管堵塞、引流管脫落等引起的泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

通?；颊咴诟鼡Q腎造瘺管時，會拔除原腎造瘺管后重新?lián)顸c(diǎn)穿刺置管，手術(shù)時間較長、患者術(shù)后疼痛明顯且并發(fā)癥較多。本文將通過分析造瘺管重置組與導(dǎo)絲法換管組患者的臨床資料及術(shù)后并發(fā)癥的情況，探討同軸導(dǎo)絲法更換腎造瘺管在長期需要留置腎造瘺管患者的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入北京大學(xué)深圳醫(yī)院2016年3月23日至2020年12月18日需長期留置腎造瘺管患者46例，共進(jìn)行腎造瘺管更換196人次。造瘺管重置組：2016年3月至2018年11月在我院介入超聲科采用重置法行造瘺管更換的患者104人次。同軸導(dǎo)絲法組：2018年12月至2020年12月在我院介入超聲科采用同軸導(dǎo)絲法更換腎造瘺管患者92人次。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院超聲引導(dǎo)下連續(xù)更換腎造瘺管2次及以上的患者，換管前患側(cè)腎造瘺管引流順暢，臨床資料(病歷書寫、護(hù)理記錄)完整、有完整手術(shù)操作視頻、手術(shù)時長記錄。

1.2 方法術(shù)前患者檢查血常規(guī)和凝血功能，凝血酶原比率≥50%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≤1.6，血小板計數(shù)≥60×109個/L，若血小板及凝血功能低于標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行臨床治療糾正后再行手術(shù)?；颊咝g(shù)前2h夾閉原腎造瘺管。

同軸導(dǎo)絲法更換腎造瘺管：(1)患者側(cè)臥于治療床，根據(jù)患者造瘺管位置選擇體位，左側(cè)臥位/右側(cè)臥位，超聲常規(guī)掃查腎臟，觀察腎臟積水情況及引流管走行和位置；(2)常規(guī)消毒鋪巾，并消毒造瘺管外露部分，將造瘺管外固定于皮膚的固定線剪斷；(3)于原造瘺管外露部分約10cm處剪斷原造瘺管；(4)超聲引導(dǎo)下將0.035英寸的導(dǎo)絲沿原腎造瘺管斷端緩慢置入至腎盂內(nèi)盤曲；(5)固定導(dǎo)絲，緩慢撤出原腎造瘺管；(6)在超聲引導(dǎo)下，沿導(dǎo)絲置入新的腎造瘺管至腎盂內(nèi)，緩慢撤出金屬支撐管及導(dǎo)絲，拉緊造瘺管尾端的固定線并鎖定，使造瘺管頭端呈豬尾巴狀；(7)確定造瘺管位置滿意且通暢后體外縫合固定，造瘺管尾部接引流袋。如圖1～圖3。

圖1 患者，女，61歲，宮頸癌術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管下段狹窄并左腎積水,左側(cè)輸尿管J管無法順利到達(dá)腎臟，后行左側(cè)腎臟超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后長期留置腎造瘺管，定期返院更換腎造瘺管。腎造瘺管更換術(shù)前2h夾閉造瘺管，超聲掃查顯示左腎造瘺管位置正常，顯示清楚。圖2超聲引導(dǎo)下將0.035英寸的導(dǎo)絲沿原腎造瘺管斷端緩慢置入至腎盂內(nèi)盤曲，固定導(dǎo)絲，緩慢撤出原腎造瘺管。圖3 在超聲引導(dǎo)下，沿導(dǎo)絲置入新的腎造瘺管至腎盂內(nèi)，緩慢撤出金屬支撐管及導(dǎo)絲，拉緊造瘺管尾端的固定線并鎖定，使造瘺管頭端呈豬尾巴狀。

腎造瘺管二步法重置：(1)患者側(cè)臥于治療床，根據(jù)患者造瘺管位置選擇體位，左側(cè)臥位/右側(cè)臥位，超聲常規(guī)掃查腎臟，觀察腎臟積水情況及引流管走行和位置；(2)常規(guī)消毒鋪巾，并消毒造瘺管外露部分，將造瘺管外固定于皮膚的固定線剪斷；(3)拔除原腎造瘺管；(4)2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行局部浸潤麻醉，尖刀片切開皮膚2～3mm；(5)在超聲引導(dǎo)下，將18G PTC穿刺針經(jīng)皮刺入擴(kuò)張的腎臟中下盞，拔出針芯，見尿液流出后沿針鞘置入導(dǎo)絲，然后拔出針鞘，用擴(kuò)張器擴(kuò)張針道，沿導(dǎo)絲插入引流管后拔出導(dǎo)絲；(6)確定造瘺管位置滿意且通暢后縫合固定造瘺管，接引流袋。

腎造瘺管均采用ARGON MEDICAL DEVICES INC 8F引流導(dǎo)管(二步法)。換管手術(shù)過程中，記錄患腎腎盂積水寬度、手術(shù)所用時間(從超聲機(jī)器上的手術(shù)圖像中獲取，采集第一張腎積水圖像開始算時間，結(jié)束時間定為造瘺管放置于腎盂內(nèi))；護(hù)理記錄查看術(shù)后患者引流液的顏色及液體量、傷口敷料情況、造瘺口皮膚的情況、傷口疼痛程度(術(shù)后患者回到病房后即時評估)、引流管位置等情況。

傷口疼痛行數(shù)字分級法(NRS)評分，用0～10分代表不同程度的疼痛，0為無痛，10分為劇痛。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件處理本研究所得數(shù)據(jù)。計量單位資料采用秩和檢驗(yàn)，計數(shù)單位資料采用檢驗(yàn)，分析造瘺管重置組與同軸導(dǎo)絲法換管組相關(guān)臨床因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共收集需長期留置腎造瘺管患者46例，其中14例患者雙腎均留置造瘺管，32例患者單側(cè)腎臟留置造瘺管；兩組患者共進(jìn)行腎造瘺管更換196人次，其中造瘺管重置組患者換管104人次，同軸導(dǎo)絲法換管組患者換管92人次；造瘺管重置組男49人次，女55人次；同軸導(dǎo)絲法換管組男55人次，女37人次，P=0.086，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者年齡27～89歲，中位年齡64歲，P=0.273，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。造瘺管重置組腎造瘺管放置位置：左腎53人次，右腎51人次；同軸導(dǎo)絲法換管組腎造瘺管放置位置：左腎52人次，右腎40人次，P=0.475，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組患者腎造瘺管更換前腎盂積水寬度6～75mm，中位腎盂積水寬度20mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。腎造瘺管更換手術(shù)所用時長8～38min，中位手術(shù)時長15min，同軸導(dǎo)絲法換管組手術(shù)時長平均為(14.95±5.256)min，造瘺管置管組手術(shù)時長平均為(18.25±6.537)min，導(dǎo)絲法換管組手術(shù)時長較造瘺管重置組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

本研究納入患者均需長期留置腎造瘺管，造瘺管重置組患者因晚期腫瘤浸潤致上尿路梗阻62人次，因腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石梗阻致腎積水40人次，因腎結(jié)核或先天性輸尿管狹窄致腎積水2人次，導(dǎo)絲法換管組患者因腫瘤浸潤致上尿路梗阻58人次，因腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石梗阻致腎積水25人次，因腎結(jié)核或先天性輸尿管狹窄致腎積水9人次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025)，見表1。

表1 長期留置腎造瘺管患者病因分析[n(%)]

腎造瘺管更換術(shù)后5d內(nèi)記錄引流液的顏色，造瘺管重置組引流出淡黃色液體23人次，淡紅色液體65人次，暗紅色液體8人次，膿液8人次；同軸導(dǎo)絲法換管組引流出淡黃色液體52人次，淡紅色液體34人次，暗紅色液體0人次，膿液6人次。觀察同軸導(dǎo)絲法更換造瘺管術(shù)后引流液的顏色較造瘺管重置組出血的情況較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。腎造瘺管更換術(shù)后觀察造瘺口皮膚的情況，同軸導(dǎo)絲法換管組患者傷口均干燥、清潔，無明顯滲液，無明顯紅腫流膿。造瘺管重置組其中1例患者術(shù)后當(dāng)天穿刺處敷料出現(xiàn)明顯滲血情況，見表2。

表2 腎造瘺管換管術(shù)后引流液顏色比較[n(%)]

腎造瘺管更換術(shù)后當(dāng)天對患者傷口疼痛行數(shù)字分級法(NRS)評分。造瘺管重置組患者傷口無明顯疼痛6人次，輕度疼痛95人次，中度疼痛3人次，重度疼痛0分次；導(dǎo)絲法換管組患者傷口無明顯疼痛18人次，輕度疼痛72人次，中度疼痛2人次，重度疼痛0人次。兩組患者術(shù)后傷口疼痛情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。見表3。

表3 腎造瘺管更換術(shù)后患者疼痛評分[n(%)]

3 討 論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺是臨床解決上尿路梗阻的簡單有效的治療方法，尤其是在無法行輸尿管逆行插管或逆行插管失敗時，可快速緩解上尿路的梗阻，挽救腎功能，緩解疼痛、分流尿液及有效控制感染。

本研究納入的患者均需長期留置腎造瘺管，中位年齡64歲，普遍年齡較高，基礎(chǔ)疾病較多，應(yīng)用操作更簡便、創(chuàng)傷更小的同軸導(dǎo)絲法更換腎造瘺管，可減少患者的疼痛，提高換管手術(shù)的成功率。

63%(58/92)同軸導(dǎo)絲法換管組和60%(62/104)造瘺管重置組的患者為晚期惡性腫瘤患者，可因原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移灶、腹膜后淋巴結(jié)腫大或腫瘤播散造成的外部壓迫導(dǎo)致上尿路梗阻[2]，患者一般情況較差，外科手術(shù)解除梗阻機(jī)會小，留置腎造瘺管可有效解除梗阻，改善腎功能。38%(40/104)造瘺管重置組和27%(25/92)同軸導(dǎo)絲法換管組患者因腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致腎積水，腎造瘺是快速解決梗阻簡單有效的治療方法，尤其在因梗阻造成腎功能受損時應(yīng)作為首選的治療方法[3]，既能挽救腎功能、爭取手術(shù)治療的機(jī)會[4]，也可為后續(xù)的經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)建立通道。

同軸導(dǎo)絲法換管手術(shù)操作更簡單快捷，手術(shù)所用時間較造瘺管重置組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。但造瘺管重置組其中3例患者因同軸導(dǎo)絲法反復(fù)嘗試，導(dǎo)絲無法順利通過原腎造瘺管，而從原腎造瘺管側(cè)孔穿出，致使導(dǎo)絲法換管失敗，必須拔除原引流管后重新穿刺置管，手術(shù)時間亦明顯增加，與蔣利強(qiáng)等[1]的報道一致。

同軸導(dǎo)絲法換管組患者換管前腎積水較引流管重置組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。8%(7/92)導(dǎo)絲法換管組患者在腎盂積水寬度＜10mm時，仍可順利完成腎造瘺管的更換，手術(shù)成功率高。Kumar等[5]的研究表明，在患腎腎盂積水＞1cm時，腎造瘺置管成功率達(dá)97.7%，在患腎腎盂無明顯積水情況下，腎造瘺置管成功率可達(dá)到67%，與本研究的結(jié)果保持一致。在腎造瘺管更換手術(shù)過程中，若腎盂積水量較少時，可經(jīng)原腎造瘺管注入10mL生理鹽水[6]或術(shù)前1～2h囑患者夾閉引流管，使腎盂積水量增加，能更清晰顯示造瘺管的位置。

兩組患者在腎造瘺管更換過程中并發(fā)癥較少，均未出現(xiàn)腎周血腫、尿液外滲、腎盂穿孔、動靜脈瘺、假性動脈瘤、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，與周鋒盛等[7]、Ashish等[8]的報道一致。換管術(shù)后患者可有少-中量出血，同軸導(dǎo)絲法換管組患者出血的情況明顯較造瘺管重置組少，造瘺管重置組換管術(shù)后62人次引流液呈淡紅色，導(dǎo)絲法換管組34人次引流液呈淡紅色，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。患者換管術(shù)后觀察引流液的顏色，淡紅色引流液大部分在1～3d內(nèi)消失，其中造瘺管置管組2例患者術(shù)后5d引流液才轉(zhuǎn)至清亮淡黃色，均未行特殊處理，自行停止[9]。8%(8/104)造瘺管重置組患者換管術(shù)后出現(xiàn)中量出血，引流液呈暗紅色，夾閉引流管30～60min后，出血量逐漸減少。造瘺管重置組其中1例患者換管術(shù)后，引流出粘稠的膿液，導(dǎo)致新更換的造瘺管不完全堵塞、腰痛明顯，用注射器抽吸，生理鹽水低壓沖洗后，引流管恢復(fù)通暢。造瘺管重置組中1例患者換管術(shù)后當(dāng)天傷口出現(xiàn)明顯滲血，可能是穿刺過程中損傷皮下軟組織中的小血管所致，立即給予血凝酶1單位靜脈注射，傷口局部壓迫止血之后，滲血逐漸減少。

同軸導(dǎo)絲法腎造瘺管更換過程無須局部麻醉，患者術(shù)后傷口疼痛輕微，20%(18/92)患者術(shù)后無明顯疼痛，78%(72/92)患者術(shù)后傷口出現(xiàn)輕微疼痛，而造瘺管重置組6%(6/104)患者術(shù)后無明顯疼痛，91%(95/104)患者出現(xiàn)輕度疼痛，3%(3/104)患者術(shù)后出現(xiàn)中度疼痛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同軸導(dǎo)絲法更換腎造瘺管沿原竇道進(jìn)行，出血少，創(chuàng)傷小，患者痛苦少。但當(dāng)原竇道走形較迂曲、患者手術(shù)過程中呼吸動度較大時，導(dǎo)絲置入過程可能出現(xiàn)彎曲，導(dǎo)絲法換管可能會失敗。

腎造瘺管一般可保留3～4個月[6]，定期更換腎造瘺管保持引流通暢可減少并發(fā)癥發(fā)生。對于長期留置腎造瘺管的患者，指導(dǎo)患者及家屬正確地護(hù)理腎造瘺管，可減少換管的頻率。長期留置腎造瘺管的患者，尿沉渣、尿結(jié)晶、凝血塊等均可能導(dǎo)致造瘺管內(nèi)結(jié)殼或結(jié)石形成[10]，致使引流管堵塞，引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。換管術(shù)后囑患者多飲水，定期用無菌生理鹽水沖洗造瘺管，保持引流通暢，可減少造瘺管堵塞、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。

本研究患者大部分需要帶管出院，換管過程中恰當(dāng)?shù)脑殳浌芡夤潭罢_指導(dǎo)患者和家屬定期觀察造瘺管外露部分的長度，避免牽拉造瘺管，可減少造瘺管脫落的發(fā)生。若造瘺管部分脫出時，可試行同軸導(dǎo)絲法換管，若引流管完全脫出于患腎至皮下軟組織時，則必須拔除原造瘺管重新置管。對于帶管出院的患者，造瘺口皮膚定期消毒換藥，可減少傷口感染的發(fā)生。若患者的造瘺口皮膚出現(xiàn)明顯紅腫流膿，不宜再行同軸導(dǎo)絲法換管，必須拔除原腎造瘺管后重新?lián)顸c(diǎn)穿刺置管。

以上所有腎造瘺管更換手術(shù)均由我院5年以上超聲介入工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，手術(shù)結(jié)果亦與手術(shù)醫(yī)生的操作熟練程度的相關(guān)。而本研究為單中心研究，樣本量較少，仍需增大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對于長期需留置腎造瘺管的患者，同軸導(dǎo)絲法更換腎造瘺管操作簡便快捷、創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少、無輻射、可重復(fù)操作，臨床應(yīng)用過程中獲得滿意效果。