易利軍

[摘要] 目的 探討后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果分析。 方法 將2010年3月～2016年3月在我院外科治療的60例腎盂輸尿管連接部梗阻患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用開放性離斷式腎盂成形術(shù)，觀察組采用后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)，比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪癥狀改善情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛藥物使用量、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后尿漏、切口感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后腎積水改善率明顯高于對(duì)照組，腎積水復(fù)發(fā)率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果顯著，對(duì)患者的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 腎盂輸尿管連接部梗阻；后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)；開放性離斷式腎盂成形術(shù)

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）24-0061-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction obstruction. Methods 60 patients with ureteropelvic junction obstruction who were treated in the surgery department in our hospital from March 2010 to March 2016 were randomly divided into two groups. The control group was given open dismembered pyeloplasty， and the observation group was given retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty. The surgical indicators， postoperative complications， improvement of follow-up symptoms were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， recovery time of gastrointestinal function， time of off-bed activity， postoperative analgesic drug use and length of stay in the observation group were significantly less than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the incidence rates of complications such as urinary leakage， incision infection and anastomotic stenosis in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the differences between groups were statistically significant（P<0.05）. The rate of improvement of hydronephrosis in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the recurrence rate of hydronephrosis was significantly lower. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion The clinical effect of retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction obstruction is significant. The trauma on the patients is less， the postoperative recovery is faster， the complications are fewer， and the postoperative recurrence rate is lower， which has a positive clinical significance.

[Key words] Ureteropelvic junction obstruction； Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty； Open dismembered pyeloplasty

腎盂輸尿管連接部梗阻（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是泌尿系統(tǒng)常見疾病，是造成腎積水的常見病因之一。本病早期無明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)展會(huì)表現(xiàn)出高血壓、血尿、尿路感染、腹部腫塊等癥狀，若未得到及時(shí)有效的治療，腎功能可發(fā)生進(jìn)行性損害，甚至發(fā)生腎衰竭[1]。UPJO病變可能是機(jī)械性梗阻，也可能是動(dòng)力性梗阻，目前臨床認(rèn)為開放性離斷式腎盂成形術(shù)是治療本病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其主要針對(duì)腎外型UPJO，而對(duì)于腎內(nèi)型、狹窄段較深者該術(shù)式則較難達(dá)到，大大增加了手術(shù)難度，且有造成大出血的危險(xiǎn)。隨著臨床腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其操作技術(shù)日趨成熟，對(duì)患者的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，已成為近年來臨床治療UPJO的主流術(shù)式[2]。本研究進(jìn)一步分析后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療UPJO的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年3月～2016年3月在我院外科治療的60例UPJO患者隨機(jī)分為兩組。觀察組30例，男13例，女17例，年齡19～48歲，平均（34.7±8.5）歲，病程3～12個(gè)月；對(duì)照組30例，男14例，女16例，年齡21～53歲，平均（36.1±8.9）歲，病程3～15個(gè)月；所有患者均符合UPJO診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超、CT及靜脈尿路造影（IVU）檢查確診，表現(xiàn)為不同程度的腰部脹痛；其中，左側(cè)梗阻31例、右側(cè)梗阻29例；中度腎積水14例、重度腎積水26例；按梗阻原因分類，UPJO管腔內(nèi)狹窄47例，管腔內(nèi)狹窄合并外在壓迫2例，外在壓迫11例，輕度腎積水7例，中度腎積水28例，重度腎積水25例；兩組患者的年齡、性別、梗阻部位、梗阻原因等比較無明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù) 于第12肋緣下2 cm與骶棘肌外側(cè)緣1 cm處行一長約2 cm的縱行切口，進(jìn)入后腹腔通過氣囊法建立后腹腔間隙，于腋中線髂棘上2 cm及第 12 肋緣下2 cm與腋前線交點(diǎn)處做第2、3個(gè)穿刺點(diǎn)，置入套管針；先去除后腹腔的腹膜外脂肪，打開腎周筋膜暴露腎下極，尋找輸尿管，沿輸尿管游離至輸尿管腎盂連接部，分離粘連組織，顯露狹窄部位，明確狹窄原因；如為異位動(dòng)脈壓迫，可臨床阻斷動(dòng)脈觀察對(duì)腎臟缺血的影響，若血供影響較小可直接結(jié)扎，若影響較大則需保留；如為異位靜脈壓迫，判斷其是否來自腎靜脈主干，若不是則可結(jié)扎切斷；充分松解腎盂輸尿管交界處及腎盂，剪開并擴(kuò)張腎盂，吸凈尿液，保持腎盂內(nèi)側(cè)部分仍與輸尿管相連，縱行劈開輸尿管，用4-0可吸收線最低位縫合腎盂瓣下角與輸尿管劈開處，在狹窄段遠(yuǎn)端約1 cm處離斷輸尿管，切除腎盂輸尿管狹窄段。對(duì)于異位血管壓迫者，將輸尿管置于血管背側(cè)，行成形術(shù)，連續(xù)縫合吻合口后壁，順行置入雙J管，再連續(xù)縫合前壁。若無輸尿管、滲漏及活動(dòng)性出血，則留置引流管后縫合切口[3，4]。

1.2.2 開放性離斷式腎盂成形術(shù) 充分暴露腎盂、輸尿管上段，顯露腎盂輸尿管連接部，在距離腎門外2～3 cm處環(huán)形切斷腎盂，將狹窄部位腎盂輸尿管連接部完全切除，斜行切斷輸尿管與狹窄遠(yuǎn)端0.5 cm處，Y形切開輸尿管斷端，用4-0可吸收線縫合腎盂瓣，與輸尿管近端做吻合口，置入6F雙J管，再吻合輸尿管和腎盂前壁，留置引流管，關(guān)閉切口[5]。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛藥物使用量、住院時(shí)間；觀察術(shù)后有無尿漏、切口感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后復(fù)查B超，記錄腎積水改善情況，并隨訪1年，記錄腎積水復(fù)發(fā)率，超聲圖像無變化為無積水，腎竇內(nèi)有帶狀卵圓形或菱形回聲區(qū)，實(shí)質(zhì)變化不明顯為輕度積水，腎竇呈典型的手套狀煙斗狀或車輪狀無回聲區(qū)，實(shí)質(zhì)變薄，但大于正常厚度的1/2為中度積水，腎竇內(nèi)有較大多房囊狀無回聲區(qū)，實(shí)質(zhì)明顯變薄，但大于正常的1/4為重度積水，腎竇內(nèi)無回聲區(qū)，呈巨大囊腫形或有不完全分隔，實(shí)質(zhì)菲薄不易分辨為極重度積水。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件版進(jìn)行組間數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

見表1。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛藥物使用量、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

見表2。觀察組術(shù)后尿漏、切口感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后腎積水改善率及復(fù)發(fā)率比較

見表3。觀察組治療后腎積水改善率明顯高于對(duì)照組，腎積水復(fù)發(fā)率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

UPJO引發(fā)的病因較多，造成腎盂排出尿液發(fā)生障礙，尿液潴留在腎盂中，使腎內(nèi)壓逐漸升高[6]。常見的發(fā)病原因有腎盂輸尿管管腔狹窄以及管腔外壓迫，使得管腔解剖形態(tài)改變，出現(xiàn)伸長或扭曲，造成蠕動(dòng)波無法通過[7]。臨床研究顯示，無論是機(jī)械梗阻還是動(dòng)力性梗阻均會(huì)影響平滑肌細(xì)胞間的信息傳遞，造成輸尿管蠕動(dòng)障礙[8]。手術(shù)的目的在于解除導(dǎo)致梗阻的因素，恢復(fù)正常排尿[9]。

傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)患者損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較多，且容易復(fù)發(fā)，臨床療效有限[10]。后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)經(jīng)腹腔內(nèi)操作入路更為直接，可獲得良好的視野和清晰度，迅速達(dá)到狹窄部位，容易對(duì)腎盂輸尿管連接部進(jìn)行處理，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間[11]；同時(shí)，其在傳統(tǒng)后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改善，將腎盂弧形裁剪，可使腎盂輸尿管不完全離斷，剪開輸尿管，充分游離手術(shù)吻合兩端，減少吻合口張力，將腎盂下角與輸尿管剪開處縫合固定，再對(duì)腎盂及輸尿管進(jìn)行裁剪，可有效避免輸尿管扭曲[12]，同時(shí)手術(shù)中盡量避免過度鉗夾吻合口部位組織，保護(hù)組織健康，促進(jìn)組織愈合，減少瘢痕形成，減少術(shù)后再狹窄發(fā)生率[13]。再者，其操作采用超聲刀，不經(jīng)腹腔入路，對(duì)腹腔臟器影響小，分離組織出血少，術(shù)后疼痛輕，各項(xiàng)生理功能恢復(fù)快，促進(jìn)患者的早期下床活動(dòng)，提高恢復(fù)效果[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛藥物使用量、住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后尿漏、切口感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后腎積水改善率明顯高于對(duì)照組，腎積水復(fù)發(fā)率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。充分證明后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療UPJO效果確切，其療效甚至優(yōu)于開放性手術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，腎積水復(fù)發(fā)率也大大降低，說明本術(shù)式的遠(yuǎn)期療效也有保障，有望全面代替開放術(shù)式，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳日敢，賴國修，李騰榮. 開放手術(shù)與后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果比較[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（11）：7-8.

[2] 邢增術(shù)，肖亞軍，楊軍，等. 開放手術(shù)與后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果比較[J]. 臨床泌尿外科雜志，2010，25（7）：503-506.

[3] 王東，劉競，邱明星. 后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)在腎盂輸尿管連接部梗阻治療中的應(yīng)用[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（5）：362-365.

[4] 賴晨，劉衛(wèi)東，陳湘，等. 單孔后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（附15例報(bào)告）[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（9）：957-960.

[5] 陳志，陳湘，齊琳，等. 后腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻85例報(bào)告[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，36（5）：430-434.

[6] 吳紅章，邱敏，盧劍，等. 后腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的經(jīng)驗(yàn)及中期隨訪報(bào)告[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（3）：228-230.

[7] 孟慶軍，李戰(zhàn)賓，高瞻，等. 腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻42例報(bào)告[J]. 臨床泌尿外科雜志，2013，28（3）：209-211.

[8] 喻華. 后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（9）：2100-2101.

[9] 石奇剛，孫永恒，任艷勝. 后腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻對(duì)比研究[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（5）：780-781.

[10] 蘇清華，林浩群，劉建，等. 后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎內(nèi)型腎盂輸尿管連接部梗阻的探討[J].腹腔鏡外科雜志，2015，20（11）：821-823.

[11] 張澤鍵，王細(xì)生，謝克基等.后腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術(shù)治療腎孟輸尿管連接部梗阻療效比較[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54（13）：64-66.

[12] 黃才勝. 后腹腔鏡與開放性離斷式腎盂成形術(shù)治療腎孟輸尿管連接部梗阻的效果比較研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（17）：4047-4048.

[13] 談宜傲，周林玉，謝金波，等. 后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻（附16例報(bào)告）[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（3）：310-312.

[14] 曲發(fā)軍，葉劍青，崔心剛，等. 經(jīng)腹膜外（后腹腔）途徑腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效分析（附37例報(bào)告）[J]. 腹腔鏡外科雜志，2015，20（11）：818-820.

[15] 秦鋼，鄧若平，陳林川，等. 開放手術(shù)與后腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床效果比較[J]. 世界臨床醫(yī)學(xué)，2017，11（8）：62-63.

（收稿日期：2017-06-12）endprint