曾振華　唐建生　王棟洋　鄭宏　彭林艷　王建　陳泮　游鵬

[摘要] 目的 探討陰囊鏡手術(shù)治療附睪腫塊的臨床效果。 方法 選取2016年1月至2018年6月期間在湘南學(xué)院附屬醫(yī)院住院的附睪腫塊患者60例，根據(jù)不同手術(shù)方式分為兩組，微創(chuàng)組（陰囊鏡）30例（實(shí)際29例，1例因腫塊粘連重改開放手術(shù)），使用陰囊鏡下等離子電切術(shù)治療。開放組30例，使用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療。比較分析兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、切口感染、陰囊水腫、術(shù)前術(shù)后陰囊疼痛評(píng)分指標(biāo)。 結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)。微創(chuàng)組1例因腫塊粘連改開放手術(shù)。兩組均未發(fā)生睪丸輸精管損傷、陰囊血腫。微創(chuàng)組無(wú)切口感染，開放發(fā)生組2例發(fā)生切口感染（6.67%），經(jīng)換藥、更換抗生素后治愈出院，術(shù)后隨訪均未見腫塊復(fù)發(fā)兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;微創(chuàng)組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;微創(chuàng)組陰囊水腫發(fā)生率高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩頭陰囊疼痛評(píng)分術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3個(gè)月微創(chuàng)組低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 開放手術(shù)和陰囊鏡下微創(chuàng)手術(shù)都能夠治療附睪腫塊，但陰囊鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院和手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后陰囊疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 陰囊鏡;開放手術(shù);附睪腫塊;療效評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R698.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2021）04-0050-04

Therapeutic efficacy of scrotal endoscopic surgery on epididymal mass

ZENG Zhenhua1 ? TANG Jiansheng1 ? WANG Dongyang1 ? ZHENG Hong1 ? PENG Linyan1 ? WANG Jian1 ? CHEN Pan1 ? YOU Peng2

1.Department of Urology Surgery， Affiliated Hospital of Xiangnan University， Chenzhou ? 423000， China; 2.Department of Dermatology and STD， the Maternal and Child Health Care Hospital of Xiangtan City in Hunan Province， Xiangtan 411100， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of scrotal endoscopic surgery on epididymal mass. Methods A total of 60 patients with epididymal mass admitted to Affiliated Hospital of Xiangnan University from January 2016 to June 2018 were selected and divided into two groups according to different surgical methods. 30 patients（actual n=29， 1 patient was changed to open surgery due to adhesion of mass） were included in the minimally invasive group（scrotal endoscopy）， which was treated with plasma electro-resection under scrotal endoscopy. Others included in the open group（n=30） were treated with conventional open surgery. The incision length，operation time，intraoperative hemorrhage， postoperative hospitalization time， incision infection，scrotal edema and preoperative and postoperative scrotal pain score were compared and analyzed between the two groups. Results The operations were successfully completed in both groups. In the minimally invasive group，1 case was changed to open surgery due to adhesion of mass. No testicular or vas deferens injury and scrotal hematoma occurred in the two groups. There was no wound infection in the minimally invasive group， and 2 cases in the open group（6.67%）， which were cured and discharged after changing the dressing and antibiotics. There was no relapse of mass in the follow-up after operation. The data comparison between the two groups showed that there was no significant difference in intraoperative hemorrhage（P>0.05）. The incision length， operation time and postoperative hospitalization time in the minimally invasive group were lower than those in the open group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of scrotal edema in the minimally invasive group was higher than that in the open group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Scrotal pain score of before operation and after 1rd month， the difference was not statictically significant（P>0.05）， and it was lower in the minimally invasive group than in the open group at 3rd month after operation， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Both the open surgery and minimally invasive surgery under scrotal endoscopy can treat epididymal mass， but scrotum surgery has the advantages of less trauma， rapid recovery， short hospitalization and operation time， and less postoperative scrotal pain， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Scrotal endoscopy; Open surgery; Epididymal mass; Efficacy evaluation

附睪腫塊是一類臨床上不太引起重視的生殖系統(tǒng)疾病，好發(fā)于青壯年，臨床上無(wú)特異性癥狀[1]。這類疾病如不積極治療，不僅會(huì)給患者的生活帶來痛苦，還可能影響患者的生育能力和性生活[2]。目前治療附睪腫塊的主要方法，如腫塊小，跟蹤觀察不做處理，如腫塊大則手術(shù)切除。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是切開陰囊將腫塊完整切除。近年來隨著腔鏡外科的發(fā)展，產(chǎn)生一種微創(chuàng)手術(shù)方式——陰囊鏡下附睪腫塊電切除術(shù)。為探討兩種辦法治療附睪腫塊的臨床效果，本研究選取在本院住院的附睪腫塊60例病患作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年1月至2018年6月在湘南學(xué)院附屬醫(yī)院住院的附睪腫塊患者60例，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)不同手術(shù)方式分為微創(chuàng)組和開放組兩組。微創(chuàng)組（陰囊鏡）30例（實(shí)際29例，1例因腫塊粘連重改開放手術(shù)），年齡19～83歲，中位年齡為55（36，71）歲;病程6個(gè)月至40年，中位病程為5（2，17）年;附睪囊腫17例，實(shí)性腫塊12例;左側(cè)11例，右側(cè)13例，雙側(cè)5例;合并糖尿病性腎病2例。開放組30例，年齡20～67歲，中位年齡為47（36，68）歲;病程為6個(gè)月至38年，中位病程為5.5（3，17）年;附睪囊腫17例，實(shí)性腫塊13例;左側(cè)11例，右側(cè)15例，雙側(cè)4例;合并糖尿病性勃起功能障礙2例。所有的患者均行血尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、結(jié)核抗體、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、泌尿生殖系B超、胸片等檢查，必要時(shí)行陰囊CT或MRI檢查，懷疑附睪結(jié)核者，需行PPD試驗(yàn)、尿查抗酸桿菌、IVP或腎和胸部CT等檢查，必要時(shí)術(shù)前抗結(jié)核治療2～4周。未生育者行精液化驗(yàn)，陰囊急性感染需術(shù)前抗感染1～2周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體格檢查、B超或CT確診為附睪腫塊。囊腫>2 cm×2 cm，實(shí)性腫塊>2.0 cm×1.5 cm;②無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病灶（肺、泌尿系、生殖系）;③凝血功能正常，心肺腦功能可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)精癥，睪丸惡性腫瘤者。兩組患者年齡、病程、腫塊性質(zhì)、腫塊位置等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

微創(chuàng)組采用陰囊鏡下附睪腫塊等離子電切除術(shù)。陰囊鏡：英國(guó)佳樂公司等離子前列腺電切鏡，設(shè)定電切功率160 W，電凝功率80 W。硬膜外或腰麻下，首先在陰囊壁上做一0.8～1.1 cm長(zhǎng)的皮膚切口，血管鉗提起陰囊肉膜，分離到睪丸鞘膜并切開，見有液體溢出后，用兩把組織鉗夾住陰囊壁全層組織[3]，置入陰囊鏡，先行陰囊鏡檢，觀察睪丸鞘膜內(nèi)容物，了解腫塊大小、形狀、來源、睪丸附睪附件有無(wú)扭轉(zhuǎn)、腫塊周邊組織有無(wú)粘連、睪丸邊界是否完整、鞘狀突是否閉合等[4]，然后根據(jù)腫塊囊實(shí)性決定手術(shù)方式，如為囊腫，行囊腫電切除去頂術(shù)[5]，術(shù)中盡可能切除囊腫壁大部分組織，創(chuàng)面電凝止血;如為實(shí)性腫塊，行等離子電切除術(shù)，從腫塊頂部開始直至基地部，如腫塊與附睪粘連緊密，可將部分或全部附睪一并切除，沖吸出標(biāo)本送病理檢查。有睪丸鞘膜積液者，將鞘膜拖出切口外電刀切除[6]。最后排空鞘膜腔內(nèi)液體，放置引流膜，切口不縫合或僅縫合1針即可。

開放組：于陰囊前壁做一7～12 cm的縱行或橫行切口，依次切開皮膚、陰囊肉膜，切開睪丸鞘膜，找到附睪腫塊，檢查其與睪丸的關(guān)系，切除附睪腫塊，如腫塊與附睪粘連較緊，可切除部分或全部附睪，送病理檢查。將睪丸鞘膜切除或翻轉(zhuǎn)縫合，充分止血后，放置引流膜，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、切口感染、陰囊水腫等指標(biāo)。采取視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS，0～10分，分值越高，疼痛越厲害）評(píng)估術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月陰囊疼痛情況[6]。術(shù)后6、12、18、24個(gè)月各隨訪一次，采用體格檢查和B超檢查或CT評(píng)估是否有腫塊復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Wilcoxon rank sum test，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組都均順利完成手術(shù)。微創(chuàng)組1例因附睪實(shí)性腫塊與睪丸及其鞘膜粘連較緊，改為開放完成手術(shù)。兩組均無(wú)睪丸輸精管損傷、陰囊血腫。微創(chuàng)組無(wú)切口感染，開放組2例發(fā)生切口感染（6.67%），經(jīng)加強(qiáng)換藥、及時(shí)更換抗生素后治愈出院。術(shù)后病理報(bào)告：微創(chuàng)組 精液囊腫11例，單純囊腫6例，非特異性炎癥6例，精子肉芽腫5例，結(jié)核1例，開放組精液囊腫9例，單純囊腫8例，非特異性炎癥5例，精子肉芽腫5例，結(jié)核2例，腺樣瘤1例。結(jié)核者術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核2～4周。術(shù)后隨訪：微創(chuàng)組6、12、18、24個(gè)月各隨訪22、15、16、12例，微創(chuàng)組6、12、18、24個(gè)月各隨訪20、16、15、15例，兩組均未見腫塊復(fù)發(fā)。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與開放組相比，微創(chuàng)組切口長(zhǎng)度更小、術(shù)中出血量更少、手術(shù)和住院時(shí)間更短。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組無(wú)切口感染，開放組發(fā)生2例發(fā)生切口感染（6.67%）。微創(chuàng)組發(fā)生陰囊水腫10例，輕度7例，中度2例，重度1例，經(jīng)利尿、延長(zhǎng)引流膜時(shí)間等治療，7例術(shù)后24 h消退，2例術(shù)后48 h消退，1例術(shù)后72 h消退。開放組陰囊水腫2例（輕度），術(shù)后24 h消退，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組陰囊疼痛評(píng)分比較

兩組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月比較，陰囊疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分微創(chuàng)組為1（0，1）分，開放組為1（1，3）分，微創(chuàng)組術(shù)后3個(gè)月陰囊疼痛優(yōu)于開放組（P<0.05）。見表3。

3 討論

附睪腫塊在臨床上常見，好發(fā)于青壯年，臨床上主要分兩大類：囊性腫塊和實(shí)性腫塊。囊性腫塊指附睪囊腫，分精液囊腫和單純性囊腫[7]，前者與精子的輸送通道堵塞有關(guān)，后者與附睪淋巴管擴(kuò)張有關(guān)[8]。實(shí)性腫塊有以下幾種：①附睪結(jié)節(jié)，臨床常見，一般由慢性附睪炎反復(fù)發(fā)作所致，好發(fā)于附睪尾部。②附睪精子肉芽腫，可能與長(zhǎng)期抑制排精有關(guān)。③附睪結(jié)核，常由肺結(jié)核或泌尿系結(jié)核血行播散而來，術(shù)前術(shù)后需抗結(jié)核治療2～4周。④附睪腫瘤，臨床少見，常見腺樣瘤、間皮瘤、囊腺瘤三種類型[9]，多數(shù)良性（占85.00%），約占男性生殖器腫瘤的2.50%，腫塊性質(zhì)確定可行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)[10]。

附睪腫塊治療主要是手術(shù)，手術(shù)方式有兩種：一種是開放手術(shù)，需切開睪丸精索鞘膜，切除腫塊后將鞘膜翻轉(zhuǎn)縫合或切除，最后縫合皮膚。另一種是最近發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)—陰囊鏡下附睪腫塊電切除術(shù)，其是指陰囊壁做一小切口，置入陰囊鏡（前列腺電切鏡或小兒膀胱鏡[11]或可視腎鏡[12]），然后將腫塊電切除。陰囊鏡技術(shù)最早由Shafik[13]報(bào)道用于檢查陰囊內(nèi)疾病。我國(guó)最早是孫光報(bào)道用自制陰囊鏡行睪丸附睪活檢和輸精管造影。1996年Yang等[14]報(bào)道陰囊鏡診斷陰囊內(nèi)疾病的準(zhǔn)確率優(yōu)于B超。2004年王偉等[15]報(bào)道應(yīng)用自制陰囊鏡診治陰囊疾病。此后很少見有關(guān)陰囊鏡應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。近年來隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和陰囊鏡相關(guān)書籍的出現(xiàn)，陰囊鏡技術(shù)又開始得到人們的重視，廣泛應(yīng)用于小兒陰囊急診[11]、成人睪丸破裂[16]等各類陰囊疾病診斷與治療中。我院從2016年1月開始使用陰囊鏡治療各類陰囊疾病，取得良好效果。

陰囊鏡手術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，只要有電切鏡操作技術(shù)就易于掌握。陰囊鏡下附睪腫塊電切術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小，切口只有鏡體直徑大小，一般0.8～1.0 cm，有報(bào)道用小兒電切鏡或膀胱鏡，切口更小。②手術(shù)時(shí)間短。主要原因是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，減少了開放手術(shù)鞘膜翻轉(zhuǎn)、睪丸固定和皮膚切開縫合時(shí)間，平均手術(shù)時(shí)間微創(chuàng)組為20（10，25）min，開放組為45（35，70）min，前者明顯少于后者。③可以邊診斷邊治療，避免一些不必要的開放手術(shù)[17];④住院時(shí)間短、費(fèi)用低、恢復(fù)快。開放組術(shù)后住院5～9 d，微創(chuàng)組術(shù)后住院1～3 d，最短2例患者住院2 d即出院，減輕了患者住院費(fèi)用，適宜開展日間手術(shù)。⑤并發(fā)癥少。陰囊手術(shù)常見并發(fā)癥是陰囊血腫、切口感染等。傳統(tǒng)手術(shù)方法往往因止血不徹底、陰囊毛囊多易生長(zhǎng)細(xì)菌而出現(xiàn)陰囊血腫、切口感染。蔣小強(qiáng)等[18]報(bào)道陰囊鏡手術(shù)出現(xiàn)鞘膜積液、精索靜脈曲張、腫塊復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的概率少于開放手術(shù)。微創(chuàng)組因?yàn)橹币曄码娔寡寡獜氐祝?0例患者無(wú)一例發(fā)生陰囊血腫，又因?yàn)榍锌谛。瑒?chuàng)傷小，無(wú)切口感染發(fā)生。開放組1例因術(shù)后陰囊血腫導(dǎo)致陰囊感染，1例因傷口未及時(shí)換藥導(dǎo)致切口感染，通過加強(qiáng)換藥、及時(shí)更換抗生素等治療均治愈出院。⑥術(shù)后陰囊疼痛輕。開放手術(shù)往往因手術(shù)瘢痕而導(dǎo)致睪丸慢性疼痛[19]，或長(zhǎng)期陰囊疼痛不適，而微創(chuàng)手術(shù)不需擠出睪丸和翻轉(zhuǎn)鞘膜，保留了睪丸鞘膜的完整性，術(shù)后陰囊疼痛明顯減輕。兩組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月陰囊疼痛視覺模擬評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但微創(chuàng)組術(shù)后3個(gè)月疼痛評(píng)分均少于開放組，微創(chuàng)組陰囊疼痛不適癥狀改善優(yōu)于開放組。

陰囊鏡也有不足之處：陰囊水腫發(fā)生比例高，一般輕度多，中重度少。水腫原因主要跟陰囊鏡誤入肉膜層、灌注壓力和速度、手術(shù)時(shí)間等有關(guān)[20]。處理經(jīng)驗(yàn)：①直視下置入陰囊鏡到鞘膜腔，兩把組織鉗牢固夾住陰囊壁或兩邊鞘膜各縫合一針牽引[6]，以防止鞘膜回縮。②開始灌水速度要慢，流量要低，確認(rèn)到鞘膜腔再加大流量和流速。③盡量縮短手術(shù)時(shí)間，將鞘膜腔內(nèi)操作時(shí)間控制在30～40 min。④術(shù)畢，盡量擠壓陰囊排空灌洗液，常規(guī)放置引流膜1 d，對(duì)中重度水腫者，延長(zhǎng)放置1～2 d，必要時(shí)自制陰囊拖加壓固定。經(jīng)上述治療所有水腫都在術(shù)后3 d內(nèi)消退。

陰囊鏡下附睪腫塊電切術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、住院時(shí)間、術(shù)后陰囊不適等方面顯示其優(yōu)越性，但必須掌握其適應(yīng)證：①腫塊不宜過大，一般直徑3 cm以下;②良性腫塊如慢性炎癥結(jié)節(jié)或附睪結(jié)核。禁忌證：①未控制的陰囊急性感染;②全身或局部有活動(dòng)性結(jié)核病灶;③睪丸或附睪惡性腫瘤;④有生育要求的無(wú)精癥。

綜上所述，陰囊鏡下等離子電切除術(shù)和開放手術(shù)都能夠治療附睪腫塊，但是陰囊鏡下等離子電切除術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)和住院時(shí)間短，術(shù)后切口感染少、陰囊疼痛輕，可以有效減輕患者的痛苦和費(fèi)用，是治療附睪腫塊的一種微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣，但需選擇合適的病例，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

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（收稿日期：2020-09-05）