姚鑫兒　任凌燕　王霄一　楊勇　施占琴

[摘要] 目的 探討多磺酸粘多糖乳膏和馬鈴薯薄片外敷在治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的療效。 方法 選取2017年1月至2019年6月在我院血液透析患者中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)皮下血腫、瘀斑和局部腫脹的患者55例，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=27）和試驗(yàn)組（n=28），對(duì)照組采用馬鈴薯薄片外敷，試驗(yàn)組采用多磺酸粘多糖乳膏外用，比較兩組患者局部癥狀和內(nèi)瘺功能在4周后能有效恢復(fù)的比例，并比較兩組患者中有效患者達(dá)到有效的最快時(shí)間。 結(jié)果 治療4周后試驗(yàn)組總有效率為92.86%，明顯高于對(duì)照組的74.08%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組有效患者平均緩解時(shí)間為（13.50±3.60）d，對(duì)照組為（16.50±3.50）d，試驗(yàn)組患者達(dá)到有效的時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 多磺酸粘多糖乳膏外用和馬鈴薯薄片外敷在治療自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的療效均確切，多磺酸粘多糖乳膏較馬鈴薯薄片起效更快，應(yīng)用更為方便，更適合臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 多磺酸粘多糖乳膏;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;血液透析;皮下血腫

[中圖分類號(hào)] R732.2 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2021）04-0083-04

Application of Mucopolysaccharide Polysulfonic Acid Cream in patients with subcutaneous hemorrhage of arteriovenous fistula

YAO Xin′er ? REN Lingyan ? WANG Xiaoyi ? YANG Yong ? SHI Zhanqin

Department of Nephrology， Huzhou First People′s Hospital in Zhejiang Province， Huzhou ? 313000， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of Mucopolysaccharide Polysulfonic Acid Cream on the treatment of subcutaneous hematoma of autogenous arteriovenous fistula. Methods A total of 55 patients with subcutaneous hematoma， ecchymosis， and local swelling in autoarteriovenous fistula were selected from our patients on hemodialysis in our hospital from January 2017 to June 2019. They were randomLy divided into a control group（n=27） and an experimental group（n=28）. The control group used potato slices for external application， and the experimental group used Mucopolysaccharide Polysulfonic Acid Cream for external application. The proportion of local symptoms and internal fistula function that can be effectively recovered after 4 weeks between the two groups were compared. And the effective fastest time of the effective patients between the two groups were compared. Results After 4 weeks of treatment， the total effective rate of the experimental group was 92.86%， significantly higher than that of the control group（74.08%）， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. The average remission time of effective patients in the experimental group and the control group was（13.50±3.60） days and （16.50±3.50）days. The time for the patients to reach effectiveness in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.01）. Conclusion The topical application of Mucopolysaccharide Polysulfonic Acid Cream and potato slices in the treatment of subcutaneous hematoma of arteriovenous fistula has accurate effect. Hirudoid cream has a faster onset， more convenient application and more suitable for clinical application than potato slices.

[Key words] Mucopolysaccharide Polysulfonic Acid Cream; Arteriovenous fistula; Hemodialysis; Subcutaneous hematoma

近年來，我國終末期腎病患者的數(shù)量不斷增加，其沒有治愈的方法，如果不進(jìn)行腎移植，患者的存活都必須依賴透析，透析分為血液透析和腹膜透析兩種，血液透析是終末期腎病患者最常選擇的透析方式[1]。血液透析的有效有效實(shí)施需要一條良好的血透通路，目前國內(nèi)外患者使用的長期血透通路主要包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、帶滌綸套的半永久中心靜脈置管和人造材料動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其中最常使用為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[2-3]，很多大型的血透中心中以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血透通路的患者在所有血液透析患者中的比例可達(dá)90%以上。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用時(shí)反復(fù)穿刺，在使用過程中因壓迫方式或力量不當(dāng)、自身血管條件不佳、凝血機(jī)制異常等原因容易出現(xiàn)皮下血腫、局部肢端腫脹及皮下淤斑、狹窄等情況[4]。一旦出現(xiàn)上述情況及時(shí)的處理和護(hù)理非常關(guān)鍵，血腫及淤斑的盡快消除可減少內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄、流量不足等并發(fā)癥的發(fā)生率。除常規(guī)的冷熱濕敷外還可以選用合適的藥物加快局部病灶的吸收。以往使用薄馬鈴薯切片局部貼敷的方法取得了較好的效果，本研究則在常規(guī)護(hù)理的情況下加用多磺酸粘多糖乳膏局部外用，并取得確切的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月在我院以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為通路的血液透析患者中，內(nèi)瘺在使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺皮下血腫、淤斑、局部腫脹者55例，所有患者每周血液透析2～4次，每次3～4 h，血透時(shí)血流量200～300 mL/min。將所有患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組27例，試驗(yàn)組28例。兩組患者年齡、性別、淤斑大小、透析時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的血紅蛋白、清蛋白、尿素氮（血透前）、血肌酐（血透前）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用過程中一旦出現(xiàn)血腫、淤斑或腫脹時(shí)，均馬上按壓穿刺點(diǎn)，冰袋局部冷敷直到局部完全止血。當(dāng)患者透析結(jié)束24 h以后，開始進(jìn)行局部濕熱敷，用熱毛巾（溫度約45～50℃）局部外敷，每次熱敷時(shí)間大約半小時(shí)。熱敷以后，對(duì)照組患者采用切好的新鮮馬鈴薯薄片（厚2～3 mm）貼敷大約半小時(shí)，每天2～3次，療程為每次血透24 h后堅(jiān)持貼敷至完全緩解，或者至出血后4周。試驗(yàn)組采用多磺酸粘多糖乳膏（德國路易坡大藥廠，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20150010，規(guī)格：14 g）外用，均勻涂抹于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下出血處及周圍皮膚組織后，手指指腹輕輕局部按摩約3 min，每日2次，使用療程為至患者局部癥狀完全緩解，或者至出血后4周。

1.3 觀察指標(biāo)

每天觀察患者局部血腫、瘀斑的程度，每次血透時(shí)觀察內(nèi)瘺的使用情況，最長觀察至出血后4周。統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組和對(duì)照組患者在4周后局部癥狀和內(nèi)瘺功能的恢復(fù)情況并進(jìn)行比較。同時(shí)對(duì)有效的患者，統(tǒng)計(jì)達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所需要的時(shí)間，并進(jìn)行比較。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

以4周作為評(píng)價(jià)的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。分為痊愈、顯效、有改善和無效四種結(jié)果。痊愈：血管局部的疼痛完全消失，局部血腫消除，皮膚硬結(jié)完全軟化，內(nèi)瘺搏動(dòng)有力，震顫強(qiáng)，穿刺血管時(shí)彈性恢復(fù)良好，血流量>200 mL/min;顯效：患者感覺局部疼痛明顯緩解，血腫明顯縮小，皮膚硬結(jié)較前軟化，內(nèi)瘺搏動(dòng)尚有力，震顫較強(qiáng)，穿刺時(shí)血管變軟，血流量>200 mL/min;有改善：患者仍有疼痛，部分緩解，內(nèi)瘺搏動(dòng)偏弱，震顫不明顯，血管未見明顯軟化，仍有硬結(jié)、腫脹，血流量<200 mL/min;無效：血管局部疼痛無明顯緩解，皮膚周圍有腫脹，內(nèi)瘺搏動(dòng)無力，血管彈性差，血流量<180 mL/min。有效患者為痊愈和顯效兩者的總數(shù)，總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。對(duì)于有效的患者，將患者達(dá)到顯效時(shí)所需要的時(shí)間定義為緩解時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

對(duì)照組中痊愈10例，顯效10例，總有效率為74.08%;試驗(yàn)組中痊愈15例，顯效11例，總有效率為92.86%，試驗(yàn)組患者總有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組中有效患者的緩解時(shí)間比較

兩組患者有效的患者共有46例，其中對(duì)照組20例，試驗(yàn)組26例。對(duì)照組患者平均緩解時(shí)間為（16.50±3.50）d;試驗(yàn)組患者平均緩解時(shí)間為（13.50±3.60）d。試驗(yàn)組有效患者的緩解時(shí)間顯著短于對(duì)照組（t=3.564，P<0.01）。

3 討論

當(dāng)今社會(huì)終末期腎病患者數(shù)量不斷增加，導(dǎo)致透析人群不斷增加[6-7]。絕大部分地區(qū)的透析患者中以血液透析最多[8]，而血液透析患者的主要通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其是將患者的上肢動(dòng)脈和靜脈通過手術(shù)直接連通，主要存在血流充足、透析充分性好、不易感染等諸多優(yōu)勢(shì)[9-10]，在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于血液透析患者中。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和醫(yī)療保障體系的不斷完善，透析患者的人群構(gòu)成發(fā)生了不斷改變，老年患者、糖尿病患者等不斷增多，合并有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等合并癥的患者更是普遍存在，患者的血管條件普遍不佳[11-12]。所以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用過程中不可能一帆風(fēng)順，特別是新成熟、首次穿刺的內(nèi)瘺，皮下血腫、淤斑等情況并不少見。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液直接由上肢動(dòng)脈供應(yīng)，血管壓力大，一旦出血，會(huì)在局部迅速形成血腫，如果不及時(shí)處理或處理不當(dāng)會(huì)影響內(nèi)瘺功能，甚至導(dǎo)致內(nèi)瘺的閉塞而給患者造成巨大的痛苦[13]。

內(nèi)瘺在使用過程中一旦出現(xiàn)皮下出血，及時(shí)對(duì)穿刺點(diǎn)實(shí)施精準(zhǔn)和適當(dāng)力度的按壓非常關(guān)鍵，同時(shí)進(jìn)行冰敷減輕局部水腫和減少出血，而出血24 h以后的熱敷則可以迅速的改善患者局部瘀血及腫脹情況[14]，除此之外，后續(xù)的藥物應(yīng)用或物理療法也不容忽視，局部活血化瘀類藥物的外用、紅外線燈照射等方法均可以改善局部的血液循環(huán)，從而加速局部血腫的吸收和內(nèi)瘺功能的恢復(fù)[15-17]。多磺酸粘多糖乳膏的有效成分為多磺酸黏多糖，能作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)從而抑制組織蛋白分解酶及透明質(zhì)酸的活性，起到抗血栓的作用。另外，該藥物通過抑制部分參與分解代謝的酶及影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)而起到抗炎作用。通過促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力，從而促進(jìn)結(jié)締組織的再生。外用后可以迅速滲透皮膚直至血管，起到活血化瘀、改善局部血液循環(huán)、抗炎、促進(jìn)血腫和水腫的吸收及促進(jìn)結(jié)締組織再生等功效[17-18]。在中醫(yī)理論中，馬鈴薯味甘，性平，功能主治為：和胃健中、解毒消腫、有消炎解毒等功效[19]。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，馬鈴薯中的生物堿成分茄堿可以降低組織的滲透性，有效抑制透明質(zhì)酸酶活性和抗組胺作用而具有消炎作用，能改善毛細(xì)管的通透性，促進(jìn)水腫吸收[17]，切成薄皮外敷可以促進(jìn)血腫及局部硬塊的吸收[20-21]。

本研究顯示，多磺酸粘多糖乳膏外用和馬鈴薯薄片貼敷均可以使因自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血所導(dǎo)致的局部血腫和淤斑迅速地消散和吸收，使自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能迅速改善，從而最大程度地降低對(duì)患者造成的損害。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，多磺酸粘多糖乳膏外用組的患者起效時(shí)間更快，血腫及淤斑的消散速度更快，更有利于患者局部癥狀和內(nèi)瘺功能的恢復(fù)，應(yīng)用時(shí)更有優(yōu)勢(shì)。多磺酸粘多糖乳膏作為一種外用藥，制作工藝要求高，同時(shí)加入了一些輔助成分可以促進(jìn)多磺酸黏多糖的局部吸收，從而使藥物發(fā)揮更大的作用。

在實(shí)際的應(yīng)用過程中，多磺酸粘多糖乳膏最為方便和安全，患者自己即可完成，無需借助儀器和外人的幫助。筆者對(duì)比其他幾個(gè)常用方法：①紅外線照射也比較方便，但絕大多數(shù)患者家中無設(shè)備，需在醫(yī)院內(nèi)治療，且有引起局部灼傷的風(fēng)險(xiǎn)。②硫酸鎂濕敷比較經(jīng)濟(jì)，但操作不便，尤其在天氣寒冷的時(shí)候難以實(shí)施。③馬鈴薯切片同樣比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患方可自行制備，但貼敷時(shí)局部固定不方便，且使用時(shí)影響患者行動(dòng)。多磺酸粘多糖乳膏不存在以上的這些缺點(diǎn)，且價(jià)格低廉，更容易被患者接受。如有條件也可以采用聯(lián)合方案如多磺酸粘多糖乳膏外用或者馬鈴薯薄片貼敷聯(lián)合紅外線局部照射等，聯(lián)合治療可以相互增強(qiáng)療效，根據(jù)報(bào)道對(duì)于治療的效果相比較單用某個(gè)方案效果往往更優(yōu)[22-23]。

臨床上對(duì)于促進(jìn)血腫吸收的藥物選擇并不是很多，隨著血液透析患者數(shù)量的不斷增長，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用過程中出現(xiàn)皮下出血并發(fā)癥的現(xiàn)象變得越來越常見。而且一旦出血，形成的血腫、淤斑往往較大，局部腫脹較明顯，吸收也較慢。規(guī)范的操作預(yù)防出血發(fā)生乃是上策，但是如果發(fā)生了出血情況，盡早抗炎消腫可以最大限度的減輕出血對(duì)患者所帶來的傷害，降低內(nèi)瘺失功的發(fā)生率。在藥物選擇中，根據(jù)報(bào)道療效確切，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，應(yīng)用方便、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃偉紅.血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式對(duì)患者心功能影響的研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014（5）：832-834.

[2] Misgav M，Lubetszki A，Brutman-Barazani T，et al.The hemostatic efficacy of chitosan-pads in hemodialysis patients with significant bleeding tendency[J]. The Journal of Vascular Access，2017，18（3）：220-224.

[3] 周建芳，葉曉敏，黃春香，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺感染的分析及預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（7）：1659-1662.

[4] 馬新美，王繼軍.54例糖尿病腎病患者內(nèi)瘺建立與使用的體會(huì)[J].中國血液凈化，2004，3（12）：692-692.

[5] 陳燕波，施素華.三黃膏聯(lián)合喜療妥外敷治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮下血腫25例[J].浙江中醫(yī)雜志，2013，48（3）：185-186.

[6] St Peter WL，Guo H，Kabadi S，et al. Prevalence，treatment patterns，and healthcare resource utilization in medicare and commercially insured non-dialysis-dependent chronic kidney disease patients with and without anemia in the United States[J].BMC Nephrol，2018，19（1）：67.

[7] 金海姣，倪兆慧.血液透析血管通路的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].中國血液凈化，2016，15（1）：39-41.

[8] 張麗潔，張愛華，朱寧，等.血液透析患者血紅蛋白變異性和與新發(fā)心腦血管事件及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成有關(guān)[J].中國血液凈化，2015，14（6）：337-341.

[9] Smith GE，Gohil R，Chetter IC.Factors affecting the patency of arteriovenous fistulas for dialysis access[J].J Vasc Surg，2012，55（3）：849-855.

[10] 張麗紅，王玉柱.北美血管通路協(xié)會(huì)血液透析血管通路標(biāo)準(zhǔn)化定義解讀[J].中國血液凈化，2013，12（3）：167-169.

[11] Kopecky C，Ebtehaj S，Genser B，et al. HDL cholesterol efflux does not predict cardiovascular risk in hemodialysis patients[J].Journal of the American Society of Nephrology，2016，28（3）：769-775.

[12] 趙敬娜，李華，蘇香彪，等.血液透析內(nèi)瘺扣眼穿刺技術(shù)臨床應(yīng)用效果觀察[J].中國血液凈化，2017，16（10）：711-714.

[13] 王云燕，黃龍，付麗麗，等.血管超聲維護(hù)性篩查在早期診斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄中的應(yīng)用[J].中國血液凈化，2016，15（12）：697-700.

[14] 魏見娣，吳美英，劉池拽. 尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出血的急診處理和護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016（4）：192-193.

[15] 龐曉宇，麥苗金，謝秀湘，等.紫金錠聯(lián)合喜療妥外敷在血液透析穿刺所致血腫中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（24）：3115-3116.

[16] 劉麗紅，劉玉紅，劉慧軍.如意金黃散外敷與喜療妥治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血腫的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（15）：48-50.

[17] 徐政全，陶建萍，漏建美，等.馬鈴薯聯(lián)合喜遼妥預(yù)防血液透析患者內(nèi)瘺并發(fā)癥效果觀察[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，41（5）：489-490，493.

[18] 細(xì)胞生物學(xué)教研室.細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)[M].上海：上海第二醫(yī)科大學(xué)出版社，2003：24-29.

[19] 李時(shí)珍，呂蘭董.白話全譯本草綱目[M].西安：世界圖書西安公司出版社，1998：2278.

[20] 魏春紅.土豆法外敷快速消腫、散結(jié)266例分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（3）：214-215.

[21] 陳鐵良.馬鈴薯外敷對(duì)小兒接種百白破疫苗不良反應(yīng)的臨床效果[J].中國實(shí)用醫(yī)藥， 2017（8）：186-187.

[22] 馮娟，孫風(fēng).非熱康譜治療儀聯(lián)合多磺酸粘多糖乳膏在維持性血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2019，32（9）：17-18.

[23] 劉園園，葉琨，呂霞，等.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后遠(yuǎn)紅外線聯(lián)合喜遼妥軟膏外用在促進(jìn)內(nèi)瘺成熟及預(yù)防并發(fā)癥中的應(yīng)用效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2019（17）：2157-2160.

（收稿日期：2020-06-12）