余靈安　韓穎敏　吳鑫洪　鄭壽浩　王黌

[摘要] 目的 探討床旁超聲可視化教學(xué)在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。 方法 以24名規(guī)培醫(yī)師為研究對象，分為可視組和對照組，每組各12人。以股靜脈穿刺為教學(xué)內(nèi)容，可視組采用床旁超聲定位可視化股靜脈穿刺術(shù)教學(xué)，對照組采用解剖定位盲探股靜脈穿刺術(shù)教學(xué)，教學(xué)結(jié)束后，對兩組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行每人5例操作考核，分別記錄兩組股靜脈穿刺總成功率、一次穿刺成功率和誤傷動脈率。并對每位規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行主觀問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括解剖知識掌握、操作自信心和教學(xué)滿意度評價。 結(jié)果 可視組總成功率為93.33%，高于對照組的56.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;可視組一次穿刺成功率為71.67%，高于對照組的35.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;可視組誤傷動脈率為3.33%，低于對照組的21.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，與對照組相比，可視組規(guī)培醫(yī)師對解剖知識掌握更好、操作自信心更強、教學(xué)滿意度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。 結(jié)論 床旁超聲可視化教學(xué)為內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了安全有效的教學(xué)手段和方法，具有良好的教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞] 超聲;可視化;教學(xué);規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號] R319 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0150-04

Application of bedside ultrasound visualization teaching in the standardized training of resident physicians in internal medicine

YU Ling′an ? HAN Yingmin ? WU Xinhong ? ZHENG Shouhao ? WANG Hong

Department of Nephrology， Taizhou First People′s Hospital in Zhejiang Province， Taizhou ? 318020， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of bedside ultrasound visualization teaching in standardized training of residents in internal medicine. Methods A total of 24 physicians of standardized training were selected as the study subjects and divided into the visual group and the control group， with 12 subjects in each group. The femoral vein puncture was taken as the teaching contents， the visual group was given bedside ultrasound positioning to visualize the teaching of femoral vein puncture. The control group was given the teaching of anatomical positioning to blindly probe the femoral vein puncture. After teaching， 5 sets of operation assessments for each physician in the two groups were conducted. The total success rate of femoral vein puncture， the success rate of one-time puncture and the rate of accidentally injured arteries were recorded in both groups respectively， and subjective questionnaire survey was given to each physician. The content of the questionnaire included： the degree of knowledge of anatomy， the degree of confidence in operation and the evaluation of teaching satisfaction. Results The total success rate in the visual group was 93.33%， the control group was 56.67%. The total success rate in the visual group was significantly higher than that in the control group（P<0.001）; the success rate of one-time puncture in the visual group was 71.67%， and the control group was 35.00%. The success rate of one-time puncture in the visual group was significantly higher than that in the control group（P<0.001）; the rate of accidentally injured arteries in the visual group was 3.33%， and the control group was 21.67%. The rate of accidentally injured arteries in the visual group was significantly lower than that in the control group（P<0.01）. The results of questionnaire survey showed that compared with the control group， the physicians in the visual group had a better grasp of anatomy knowledge， stronger self-confidence in operation， and higher satisfaction with teaching（P<0.001）. Conclusion The bedside ultrasound visualization teaching provided safe and effective teaching approaches and methods for the standardized training of internal medicine residents， and had good teaching effects.

[Key words] Ultrasound; Visualization; Teaching; Standardized training

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分[1]，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，參考美國等國家的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，我國從2014年起全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[2]。股靜脈穿刺是內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師需要掌握的臨床技能，傳統(tǒng)股靜脈穿刺采用解剖盲探技術(shù)，穿刺者常利用股動脈搏動旁股靜脈穿刺，主要依靠穿刺者的經(jīng)驗性手感，穿刺準(zhǔn)確性差、成功率低、術(shù)后并發(fā)癥多[3]，其在臨床教學(xué)上有著很大的障礙。隨著床旁超聲可視化技術(shù)應(yīng)用于臨床工作中，為臨床操作提供了新型工具與方法，在帶教老師指導(dǎo)下，規(guī)培醫(yī)師能在可視條件下對患者進(jìn)行安全有效的操作[4]。本研究將床旁超聲可視化技術(shù)引入股靜脈穿刺的臨床教學(xué)，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供新的教學(xué)手段和方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

選擇2017年8月至2019年10月在臺州市第一人民醫(yī)院接受內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培醫(yī)師24名為研究對象，將其隨機分為可視組和對照組，每組各12名，每人5例患者，共120例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①重癥急性腎功能衰竭需要血液透析者;②慢性腎功能衰竭患者，在長期血液透析通路未建立時，由于急性左心衰竭、肺水腫、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒等，需要急診血液透析者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①不能配合醫(yī)師行股靜脈穿刺者;②既往有精神障礙或心理疾病者;③合并嚴(yán)重凝血功能異常者。所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者及其家屬在納入研究前均被告知操作的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

可視組采用床旁超聲定位可視化股靜脈穿刺術(shù)教學(xué)，對照組采用解剖定位盲探股靜脈穿刺術(shù)教學(xué)，培訓(xùn)時間均為2個學(xué)時。2個學(xué)時的規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)結(jié)束后，各組規(guī)培醫(yī)師對患者進(jìn)行股靜脈穿刺操作。兩組規(guī)培醫(yī)師一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

可視組教學(xué)方法：患者均取平臥或伴臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。帶教老師將床旁超聲探頭置于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線下方2～3 cm處進(jìn)行探查，觀察股動脈與股靜脈的解剖位置關(guān)系，并將股靜脈置于超聲圖像中央，然后使用皮膚標(biāo)記筆標(biāo)記股靜脈走行方向及穿刺點，穿刺針與皮膚呈45°進(jìn)針，針尖沿體表股靜脈走行方向，注射器保持負(fù)壓進(jìn)針，進(jìn)針深度2～5 cm，見暗紅色血液時停止進(jìn)針，放入引導(dǎo)鋼絲后置入透析導(dǎo)管。

對照組教學(xué)方法：患者采取相同體位，帶教老師講解股三角解剖結(jié)構(gòu)，股三角底邊為腹股溝韌帶，外側(cè)為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)為長收肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)容物自外向內(nèi)為股神經(jīng)、股動脈、股靜脈。穿刺點位于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線下方2～3 cm處，股動脈搏動處內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm。觸摸股動脈搏動，確定股動脈走行。左手食、中、無名指并攏，置于股動脈上方。右手持穿刺針與皮膚呈45°進(jìn)針，針尖沿股動脈走行方向，注射器保持負(fù)壓進(jìn)針，見暗紅色血液時停止進(jìn)針，穿刺成功后置入引導(dǎo)鋼絲及透析導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

穿刺針于同一個穿刺點一進(jìn)一退為一次穿刺，為保護(hù)患者及規(guī)培醫(yī)師，3次穿刺未成功者或損傷股動脈者，予以終止操作，宣告股靜脈穿刺失敗，后續(xù)均由規(guī)培帶教老師進(jìn)行操作[7]。分別記錄兩組規(guī)培醫(yī)師的股靜脈穿刺總成功率、一次穿刺成功率和誤傷動脈率。操作考核結(jié)束后，對兩組規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行主觀問卷調(diào)查并評分（評分分值0～10分），包括：①解剖知識掌握（差評為0分，優(yōu)評為10分）;②操作自信心（弱評為0分，強評為10分）;③教學(xué)滿意度（不滿意為0分，滿意為10分）[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組股靜脈穿刺術(shù)教學(xué)效果比較

可視組60例患者中，有56例成功，總成功率為93.33%;對照組60例患者中，有34例成功，總成功率為56.67%，可視組總成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）?？梢暯M一次穿刺成功率為71.67%，對照組為35.00%，可視組一次穿刺成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）?？梢暯M誤傷動脈率為3.33%，對照組為21.67%，可視組誤傷動脈率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.2兩組規(guī)培醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果比較

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，與對照組相比，可視組規(guī)培醫(yī)師對解剖知識掌握更好、操作自信心更強、教學(xué)滿意度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。見表3。

3 討論

3.1床旁超聲可視化教學(xué)能夠更好地保護(hù)患者安全

深靜脈穿刺術(shù)作為有創(chuàng)操作，操作本身的并發(fā)癥、操作時間過長及操作失敗均對患者有一定損害，甚至造成嚴(yán)重后果。股靜脈穿刺是深靜脈穿刺中相對簡單、安全的操作，尤其適用于初學(xué)者[9]，常用于危重患者搶救或急診血液透析，是內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師需要掌握的基本技術(shù)之一。既往傳統(tǒng)的股靜脈穿刺教學(xué)依靠解剖標(biāo)志定位，由帶教老師傳授其操作經(jīng)驗，對于臨床經(jīng)驗不足的規(guī)培醫(yī)師很難掌握，易出現(xiàn)誤入動脈、局部血腫等并發(fā)癥。中國血液透析用血管通路專家共識建議深靜脈穿刺采用可視化超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺[10]。有研究報道，深靜脈置管的成功率為85%～99%，并發(fā)癥為10%～20%[11]，可視化超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺能顯著減少靜脈穿刺次數(shù)，具有更高的首次靜脈穿刺成功率、更短的操作時間和更少的并發(fā)癥，可以更好地保護(hù)患者的安全[12]。本研究采用床旁超聲定位可視化股靜脈穿刺術(shù)教學(xué)，而沒有運用超聲引導(dǎo)下可視化股靜脈穿刺術(shù)教學(xué)，原因是股靜脈深度較深（>1 cm），進(jìn)針角度比較陡峭，無法令探頭與針身垂直。在強回聲組織包圍下，穿刺針后方反射的聲影較明顯，只能識別進(jìn)針軌跡，無法顯示穿刺針針尖。移動探頭后聲影消失的位置即為針尖位置，要保持聲影始終指向靜脈中心，從而確保針尖刺中靜脈[13]。故超聲引導(dǎo)下短軸平面股靜脈穿刺，其超聲圖像識別比較困難，不利于內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師掌握[14]。

3.2床旁超聲可視化教學(xué)可以提高股靜脈穿刺成功率

在解剖定位盲探股靜脈穿刺術(shù)教學(xué)中，帶教老師講解股三角解剖結(jié)構(gòu)，只能依靠解剖圖譜示意股神經(jīng)、股動脈與股靜脈的位置關(guān)系，無法呈現(xiàn)立體解剖層次結(jié)構(gòu)。超聲定位可視化股靜脈穿刺術(shù)可有效識別靜脈和動脈、定位股靜脈、并清晰顯示股靜脈走行[15]。影響股靜脈穿刺成功的因素有很多，主要原因為血管解剖變異。陸利沖等[16]的報道顯示，275例超聲下股靜脈與股動脈解剖位置中，雙側(cè)股靜脈均主要位于股動脈的內(nèi)下方（左57.45%，右66.18%），其次位于內(nèi)側(cè)（左37.09%，右28.00%），少數(shù)位于外下方（左4.36%，右4.36%），極少數(shù)位于外側(cè)及內(nèi)上方。傳統(tǒng)解剖定位股靜脈穿刺常采用股動脈內(nèi)側(cè)穿刺，對于股靜脈位于內(nèi)下方、外下方和內(nèi)上方者，傳統(tǒng)解剖定位穿刺易誤傷股動脈，甚至難以穿刺成功。為避免誤傷股動脈，提高股靜脈穿刺的成功率，操作前進(jìn)行床旁超聲可視化定位可以明確股靜脈與股動脈的解剖位置關(guān)系。對于不同的動靜脈解剖位置關(guān)系，采用不同的最佳進(jìn)針角度。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)解剖定位股靜脈穿刺術(shù)教學(xué)比較，超聲定位可視化股靜脈穿刺教學(xué)提高了規(guī)培醫(yī)師股靜脈穿刺總成功率及一次穿刺成功率，減少了誤傷動脈率。傳統(tǒng)解剖定位股靜脈穿刺應(yīng)用于肥胖者或血容量不足者，常由于股動脈搏動弱、觸摸時解剖定位不明、初學(xué)者經(jīng)驗不足，引起靜脈穿刺失敗。但在床旁超聲可視化定位中，可清楚地看到股靜脈走行，也能定位血管，從而提高穿刺成功率，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率[17]。

3.3床旁超聲可視化教學(xué)有利于提高規(guī)培醫(yī)師自信心

在進(jìn)行股靜脈穿刺時，擁有自信心是穿刺成功的重要保證。在解剖定位盲探股靜脈穿刺中，因為規(guī)培醫(yī)師對股三角解剖知識掌握不夠扎實、缺少自信心、顧慮穿刺到動脈及腹腔，穿刺點位置往往選擇髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線下方大于3 cm處，此處股動脈與股靜脈解剖位置呈上下關(guān)系，很難穿刺到血管，即使穿刺到血管，也是較小的血管，擴管及置管都很困難[18]。據(jù)報道，解剖定位股靜脈穿刺成功率波動較大（60%～95%），年輕無經(jīng)驗醫(yī)師成功率較低[19]。超聲定位可視化股靜脈穿刺可以提高經(jīng)驗不足的住院醫(yī)師的穿刺成功率，降低試穿次數(shù)及操作用時[20]。本研究問卷調(diào)查結(jié)果顯示，采用超聲定位可視化股靜脈穿刺術(shù)教學(xué)，規(guī)培醫(yī)師對解剖知識掌握較好，穿刺成功率高、并發(fā)癥少，能夠增強其操作自信心，使規(guī)培醫(yī)師在操作時更沉著、冷靜，操作成功率越高，因此對教學(xué)普遍滿意。

綜上所述，床旁超聲可視化技術(shù)與臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合，降低了醫(yī)學(xué)教學(xué)有創(chuàng)操作的風(fēng)險，更好地保護(hù)患者安全，為內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供有效的教學(xué)手段，具有良好的教學(xué)效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Monach PA.Assessing performance of internal medicine residents[J].JAMA，2017，317（12）：1276-1277.

[2] 曾慶奇，劉婧，高杰，等.某住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地不同類型規(guī)范化培訓(xùn)人員能力評估情況的比較與分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2019，39（6）：461-465.

[3] 劉志東，付智俊，陳萍.彩超引導(dǎo)股靜脈穿刺在急診開顱患者中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)藥實踐，2017，26（11）：809-811.

[4] 周榮勝，王強，薛小紅，等.可視化技術(shù)在非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，2017，25（2）：297-301.

[5] 孫俊蓮.間歇性血液透析治療重癥急性腎衰的臨床護(hù)理研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（3）：152-154.

[6] 曹慧敏，趙冰峰，楊赟赟，等.超聲引導(dǎo)中心靜脈留置導(dǎo)管在血透患者中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2019， 21（12）：82-85.

[7] 殷利軍，葉松，吳云，等.超聲預(yù)定位四點法用于出血高危產(chǎn)婦右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2019，39（4）：443-446.

[8] 何祥虎，唐雋姣，張宗澤.可視化超聲技術(shù)提高動脈穿刺置管教學(xué)質(zhì)量的探索[J].中國現(xiàn)代教育裝備，2016（17）：46-47.

[9] 程冕，王寧燕，陸籠輝.盲法與超聲引導(dǎo)股靜脈置管行血液透析學(xué)習(xí)曲線的比較[J].東南國防醫(yī)藥，2018，20（4）：409-411.

[10] 中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心分會血管通路工作組.中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）[J].中國血液凈化，2019，18（6）：365-381.

[11] Lorchirachoonkul T，Ti LK，Manohara S，et al.Anatomical variations of the internal jugular vein：Implications for successful cannulation and risk of carotid artery puncture[J].Singapore Med J，2012，53（5）：325-328.

[12] Kunhahamed MO，Abraham SV，Palatty BU，et al.A comparison of internal jugular vein cannulation by ultrasound-guided and anatomical landmark technique in resource-limited emergency department setting[J].J Med Ultrasound，2019，27（4）：187-191.

[13] Tadashi K，Mayumi T，Noriyuki I.Ultrasound-guided cannulation of hemodialysis access[J].Renal Replacement Therapy，2016（2）：7.

[14] 陳燊.超聲定位和超聲引導(dǎo)血液透析在中心靜脈置管中的比較[J].臨床醫(yī)學(xué)，2016，36（5）：7-8.

[15] 嚴(yán)佳，王欣倍，胡蓉，等.可視化技術(shù)在麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2018， 17（8）：839-843.

[16] 陸利沖，汪小海，李浩，等.超聲下股靜脈與股動脈間解剖關(guān)系及其影響因素的研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011， 27（9）：851-853.

[17] 李紹華，卓燕，袁茜，等.超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺置管術(shù)建立血管通路在血液透析中的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2016，38（19）：2178-2181.

[18] 張海玲，鄭二來，葉茂盛，等.股動脈穿刺與股靜脈穿刺解剖學(xué)基礎(chǔ)和護(hù)理應(yīng)用[J].解剖學(xué)研究，2019（4）：365-367.

[19] Airapetian N，Maizel J，Langelle F，et al.Ultrasound-guided central venous cannulation is superior to quick-look ultrasound and landmark methods among inexperienced operators：A prospective randomized study[J].Intensive Care Med，2013，39（11）：1938-1944.

[20] 王宇飛，王沛，梁獻(xiàn)慧，等.術(shù)前彩色超聲定位在血液透析患者中心靜脈置管的應(yīng)用研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015（22）：4250-4253.

（收稿日期：2020-03-18）