牛 潔，吳 娟，李貴俊

（西寧市第一人民醫(yī)院，西寧 810000）

飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（FSLASIK）和小切口飛秒激光基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）是目前廣泛使用的角膜屈光手術(shù)方式［1］。FS-LASIK由飛秒激光制作的角膜瓣相對(duì)于機(jī)械刀制備的角膜瓣而言，其角膜瓣更加精準(zhǔn)和均勻，具有良好的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性［2］。SMILE則真正做到了微創(chuàng)無瓣和高安全性［3］。目前高海拔地區(qū)由于地理位置和環(huán)境的特殊性，對(duì)于兩種手術(shù)方式術(shù)后患者干眼癥的對(duì)比仍然空白?；诖耍覀兓仡櫺苑治鯯MILE和FS-LASIK兩種手術(shù)方式術(shù)前、術(shù)后干眼癥的特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析青海省西寧市第一人民醫(yī)院2018年10月～2020年10月接受手術(shù)的1790例患者的臨床資料，其中包括2.0mm SMILE術(shù)組（886例）和FSLASIK術(shù)組（904例）。2.0mm SMILE術(shù)組和FS-LASIK術(shù)組患者年齡分別為28.13±4.29、25.21±4.18歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前球鏡度數(shù)-1.00至-10.00D，柱鏡≤－2.50D；屈光度數(shù)穩(wěn)定2y以上；停止戴軟性角膜接觸鏡至少1wk，停止戴硬性角膜接觸鏡至少3wk。排除標(biāo)準(zhǔn)：屈光度數(shù)不穩(wěn)定、重度弱視；角膜過薄，中央角膜厚度＜380μm；存在活動(dòng)性眼部病變或感染。

1.2 方法SMILE手術(shù)由visumax飛秒激光完成，F(xiàn)SLASIK由visumax飛秒激光制作角膜瓣。患者仰臥，消毒和角膜表面麻醉后進(jìn)行開瞼。SMILE手術(shù)用飛秒激光雙層掃描切割制備角膜基質(zhì)透鏡和帽邊微切口，帽的厚度為120μm，帽的直徑比透鏡直徑大1.0mm，微切口長(zhǎng)度為2mm，通過微切口分離基質(zhì)透鏡上下層后從微切口將基質(zhì)透鏡取出。FS-LASIK手術(shù)首先使用飛秒激光制瓣，角膜瓣厚度為110μm，直徑為7.9mm，由德國(guó)SCHWIND公司阿瑪仕1050RS準(zhǔn)分子激光儀進(jìn)行激光切削。

1.3 觀察指標(biāo)分別對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6月的干眼癥發(fā)生率、主觀癥狀評(píng)分、角膜染色程度、淚液分泌量及淚膜破裂時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（1）干眼癥發(fā)生率：通過對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查從而統(tǒng)計(jì)兩組患者干眼癥的發(fā)生情況。（2）主觀癥狀評(píng)分：根據(jù)患者有無眼部干澀感、異物感、視力波動(dòng)等干眼癥狀進(jìn)行評(píng)分，按程度評(píng)為0～2分。無癥狀為0分，一種癥狀為1分，兩種及以上癥狀為2分［4］。（3）角膜染色程度：將角膜分為4個(gè)象限，按照每個(gè)角膜的著色程度將每一象限計(jì)為0～3分。其中0分為無染色，1分為角膜中有1～30個(gè)著染點(diǎn)，2分為角膜中有超過30個(gè)著染點(diǎn)，3分為角膜出現(xiàn)塊狀物或潰瘍等。（4）淚液分泌量：將5mm×35mm的濾紙條用于測(cè)量無表面麻醉狀態(tài)下5min的濕長(zhǎng)。（5）淚膜破裂時(shí)間：患者眨眼3次后計(jì)算其第一個(gè)角膜黑斑出現(xiàn)的時(shí)間，并重復(fù)測(cè)量三次，計(jì)算平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用mean±SD進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05代表差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間干眼癥發(fā)生情況比較如表1和表2所示，結(jié)果表明2.0mm SMILE術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月，其干眼癥發(fā)生率分別為10.4%、36.4%、9.8%、5.1%；FS-LASIK術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月，其干眼癥發(fā)生率分別為9.3%、41.1%、16.9%、8.9%。因此2.0mm SMILE術(shù)組在術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月的干眼癥發(fā)生率均顯著低于FS-LASIK術(shù)組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者不同時(shí)間干眼癥患者的主觀癥狀評(píng)分進(jìn)一步對(duì)兩組患者不同時(shí)間干眼癥患者的癥狀評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如表3所示，結(jié)果表明2.0mm SMILE術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月，其干眼癥癥狀評(píng)分分別為0.05±0.19、0.41±0.47、0.19±0.11、0.04±0.14；FS-LASIK術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月，其干眼癥癥狀評(píng)分分別為0.06±0.21、1.05±0.53、0.21±0.18、0.09±0.27。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)后1月2.0mm SMILE術(shù)組患者干眼癥的主觀癥狀評(píng)分顯著低于FS-LASIK術(shù)組（P＜0.05）。

表1 2.0mm SMILE術(shù)組和FS-LASIK術(shù)組不同時(shí)間干眼癥發(fā)生情況比較

表2 2.0mm SMILE術(shù)組和FS-LASIK術(shù)組不同時(shí)間干眼癥發(fā)生率比較

表3 2.0mm SMILE術(shù)組和FS-LASIK術(shù)組不同時(shí)間干眼癥癥狀評(píng)分

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)角膜染色程度比較如表4所示，結(jié)果表明2.0mm SMILE術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月，其角膜染色程度分別為0.41±0.09、1.41±0.17、0.49±0.19、0.40±0.31；FS-LASIK術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月，其角膜染色程度分別為0.40±0.11、1.45±0.13、0.60±0.21、0.45±0.27；因此2.0mm SMILE術(shù)組在術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月的角膜染色程度均顯著低于FS-LASIK術(shù)組（P＜0.05）。

表4 2.0mm SMILE術(shù)組和FS-LASIK術(shù)組不同時(shí)間角膜染色程度比較

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)淚液分泌量比較如表5所示，結(jié)果表明2.0mm SMILE術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月，其淚液分泌量分別為17.4±3.1、14.5±1.9、15.4±2.7、15.9±3.2；FS-LASIK術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月，其淚液分泌量分別為17.6±5.9、11.8±2.8、14.0±6.1、15.6±5.2；因此2.0mm SMILE術(shù)組在術(shù)后1月和術(shù)后3月的淚液分泌量均顯著低于FS-LASIK術(shù)組（P＜0.05）。

表5 2.0mm SMILE術(shù)組和FS-LASIK術(shù)組不同時(shí)間淚液分泌量比較

2.5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)淚膜破裂時(shí)間比較如表6所示，結(jié)果表明2.0mm SMILE術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月，其淚膜破裂時(shí)間分別為16.6±4.1、11.5±3.9、15.5±4.1、16.5±4.2；FS-LASIK術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月，其淚膜破裂時(shí)間分別為16.1±3.8、8.8±4.8、13.8±4.2、15.8±5.2；因此2.0mm SMILE術(shù)組在術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月的淚膜破裂時(shí)間均顯著高于FS-LASIK術(shù)組（P＜0.05）。

表6 2.0mm SMILE術(shù)組和FS-LASIK術(shù)組不同時(shí)間淚膜破裂時(shí)間比較

3 討論

角膜屈光術(shù)需要精確的角膜矯正，以達(dá)到理想的視覺質(zhì)量。FS-LASIK術(shù)中利用超快脈沖來產(chǎn)生精確的眼組織消融，在飛秒激光輔助的原位角膜磨鑲術(shù)中形成角膜瓣［5-7］，其用于在具有抬起角膜瓣的飛秒微透鏡摘除術(shù)及在沒有抬起皮瓣的小切口微透鏡摘除術(shù)［8］。SMILE被認(rèn)為是傳統(tǒng)激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）的替代手術(shù)，因?yàn)樗哂袦p少神經(jīng)支配，更快地解決術(shù)后干眼癥，改善生物力學(xué)以及無皮瓣相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的潛在優(yōu)勢(shì)。前期已有研究表明SMILE術(shù)較FS-LASIK術(shù)其術(shù)后產(chǎn)生的干眼癥較輕，然而兩種術(shù)式在高海拔地區(qū)患者中的研究卻處于空白。

有報(bào)道表明，F(xiàn)S-LASIK術(shù)及SMILE術(shù)術(shù)后均會(huì)引起干眼癥，并且兩種手術(shù)引起的干眼癥存在一定差異［9］。本研究發(fā)現(xiàn)2.0mm SMILE術(shù)組和FS-LASIK術(shù)組術(shù)后均會(huì)引起干眼癥，這與前期研究結(jié)果相同，2.0mm SMILE術(shù)組在術(shù)后1月、術(shù)后3月和術(shù)后6月的干眼癥發(fā)生率均顯著低于FS-LASIK術(shù)組。此外研究還發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)不僅干眼癥的發(fā)生率存在差異，其干眼癥的嚴(yán)重程度也有差異。在術(shù)后1月，2.0mm SMILE術(shù)的干眼癥程度顯著輕于FS-LASIK術(shù)。這與FS-LASIK 角膜蒂的神經(jīng)得以保留、同時(shí)板層間切斷的神經(jīng)斷端再生發(fā)出分支參與神經(jīng)修復(fù)有關(guān)［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1月、3月和6月兩組比較，患者角膜染色檢查評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2.0mm SMILE組角膜點(diǎn)染程度明顯輕于FS-LASIK組。此外兩組淚液分泌量和淚膜破裂時(shí)間在術(shù)后1、3月的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明FS-LASIK術(shù)組患者術(shù)后恢復(fù)需要較多時(shí)間，這可能與2.0mm SMILE術(shù)的切口較小，對(duì)患者角膜神經(jīng)的損傷都較少，從而有利于患者的恢復(fù)［11-12］。因此，2.0mm SMILE損傷小且恢復(fù)快，更適用于高海拔地區(qū)患者。

本研究表明，在高海拔地區(qū)，SMILE手術(shù)與FSLASIK相比，對(duì)角膜的損傷更輕，微創(chuàng)的手術(shù)切口較好地保證了角膜神經(jīng)纖維的完整，術(shù)后淚膜穩(wěn)定性好，干眼的程度更輕且癥狀減輕更加迅速，患者舒適度高。